Paliativní péče musí reagovat i na měnící se koncept pečování

Letošní 15. celostátní konference paliativní medicíny se konala 4. a 5. října v Olomouci. Na to, co nového přinesla do dynamicky se rozvíjející paliativní péče, jsme se zeptali jednoho z průkopníků tohoto oboru a místopředsedy České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP (ČSPM) MUDr. Ondřeje Slámy, Ph.D., z MOÚ Brno.

• V čem byla letošní konference jiná než předchozí ročníky?

Letošní konference paliativní medicíny pro mne byla jakýmsi shrnutím a skoro veletrhem toho, co všechno se na paliativní scéně v ČR děje. Zaujalo mne, jak hodně moc se toho děje, například jaké vznikají svébytné profesní skupiny jiných než lékařských profesionálů – své bloky měli psychologové, sociální pracovníci, poradci pro pozůstalé nebo pediatři, respektive neonatologové, kteří pracují s tématem paliativní péče v neonatologickém prostředí. Je tedy zřejmé, že paliativa už zdaleka není jen paliativní péče v onkologii a problematika hospicové péče, jako tomu bylo před lety.

• Co konkrétně vás zaujalo?

Zajímavá byla úvodní přednáška, kde byla online distančně připojena profesorka z Harvardovy univerzity Nneka Ufere s přednáškou o paliativní péči u pacientů s pokročilou cirhózou. Hovořila o tom, jaké principy a modely organizace péče pro tyto pacienty v USA rozvíjejí. To bylo velmi inspirativní, protože v Česku se paliativě u této skupiny zatím nikdo systematicky nevěnuje. Je to tedy inspirace, abychom při plánování paliativních služeb mysleli i na jaterní selhání a na specifické výzvy, které to s sebou nese, jako je často nízká compliance pacientů, alkoholiků, kteří mají pokročilou cirhózu a zároveň jsou v závěru života.

Zaujala mě dále sdělení o intervenčních invazivních metodách léčby bolesti.  Radiochirurgickými nebo intervenčními algeziologickými výkony lze efektivně tlumit opravdu složité bolestivé stavy. Mám radost, že tyto metody jsou v Česku již dostupné. Faktem ale je, že zatím kvůli poměrně malé spolupráci paliativních pracovišť se specializovanými centry, která tyto výkony provádějí, to pro řadu pacientů reálně dostupné není. Je proto třeba, abychom na tyto možnosti více mysleli a pacienty do příslušných center odesílali.

• Zřetelný je posun i v nemocniční paliativní péči…

Ano, v programu byl samostatný blok o pokrocích v nemocniční paliativní péči, konkrétně o tzv. konziliárních týmech paliativní péče, nové formě nemocniční paliativní péče, která se už několik let úspěšně implementuje do českých nemocnic. Zajímavá data v této souvislosti prezentoval prof. Dušek z ÚZIS. Na datech z Národního zdravotního informačního systému přesvědčivě ukázal, že pokud u hospitalizovaného závažně nemocného pacienta intervenuje konziliární tým paliativní péče, významně narůstá pravděpodobnost, že tento pacient prožije závěr svého života doma, v péči lůžkového nebo mobilního hospice nebo domácí péče, a naopak významně klesá pravděpodobnost, že bude v posledních měsících, týdnech a dnech opakovaně převážen záchrannou službou na urgentní příjem, opakovaně hospitalizován a že zemře v nemocnici na lůžku akutní, nebo dokonce intenzivní péče. Potvrzuje se, že model konziliární služby v nemocnici významně ovlivňuje péči o pacienty nejen během hospitalizace, ale tím, že se další péče dobře vykomunikuje, naplánuje a zorganizuje, i mimo nemocnici. Potěšilo mě, že pro systémový přínos těchto týmů již existuje tak robustní datová evidence. Důležité je to samozřejmě i pro vyjednávání se zdravotní pojišťovnou o úhradě, protože se potvrzuje, že je to něco, co může opravdu šetřit náklady tím, že pacienti nevyužívají některé pro ně už nepřínosné a zatěžující a zároveň nákladné diagnostické a léčebné postupy.

Poprvé jsme na této konferenci zařadili také filosofické, respektive antropologické okénko, které se setkalo s obrovským zájmem přítomných. Pozvaní filosofové a sociologové přemýšleli, jak se obecně proměňuje koncept pečování a co vůbec znamená o někoho pečovat, jak to nyní funguje ve společnosti, jak se proměňuje „závazek“ např. dospělých dětí postarat se o své rodiče. I na to totiž paliativní péče musí nějak reagovat. Řada paliativních principů je založena na poměrně tradičních představách vzájemné solidarity, závazku, že děti pečují o své rodiče a rodiče pečují o své děti, ale ono to někdy tak nemusí být.

• V posledních letech zaznamenala významný pokrok dětská paliativní péče…

Dětská paliativa měla na konferenci hned několik bloků. Výrazným stimulem pro její posun kupředu je podpora Nadace rodiny Vlčkových, která významně a dalekosáhle financuje aktivity spojené s dětskou paliativní péčí – od toho, že jsou paliativní témata zařazována do výuky na vysokých školách a v oborech nejen zdravotnických, ale i v sociální práci, až po budování konkrétních služeb. Obrovskou podporu ale soustředí na edukaci. Je pak milé vidět, kolik lékařů, sester, sociálních pracovníků z toho dětského paliativního „světa“ bylo na stážích na úplně předních top pracovištích v USA, Anglii, Nizozemsku a jinde a jaké odtud přivážejí inspirace, např. pokud jde o organizaci neonatologické paliativní péče nebo o to, jak propojovat domácí hospicovou péči. Zde se ukazuje, že z řady důvodů asi v Česku nepůjdeme cestou, že by existovaly samostatné dětské mobilní hospice, ale že péči o dětské pacienty budou zajišťovat mobilní hospice existující primárně pro dospělé pacienty. To vše byla témata, která byla přednášena nejen jako něco, o čem se uvažuje do budoucna, ale jako něco, co se již nyní reálně děje. Některé mobilní týmy již absolvovaly potřebnou edukaci a trénink a o dětské pacienty začínají pečovat.

• Významným mezníkem v dětské paliativní péči bylo i otevření prvního dětského kamenného hospice Dům pro Julii v Brně v loňském roce…

I to bylo na kongresu reflektováno. Je třeba říci, že v kontextu péče o nemocné děti znamená hospic něco trochu jiného než hospic pro dospělé. Velký díl služby dětského hospicu totiž zaujímá respitní péče, kdy zařízení poskytne rodičům možnost vydechnout a péči na nějakou dobu za ně převezme. Brněnský hospic je koncipován především  pro poskytování respitní péče. Mají však kapacitu i pro péči o umírající dítě a jeho rodinu. Mimochodem, brněnský hospic je architektonicky skvostná stavba, která nyní aspiruje na stavbu roku, a moc bych jim to přál.

• Problémem je ale asi úhrada respitní péče?

To je jeden z velkých otazníků, které se nad dětským hospicem v Česku vznášejí. Přestože brněnský hospic je již otevřen, stále není nastaveno a vyjednáno, jak bude zdravotní část respitní péče hrazena. Takže v tuto chvíli je práce lékařů a sester z velké části hrazena z darů, a nikoli z veřejného zdravotního pojištění. Vázne to hlavně na tom, že respitní péče je obecně v Česku považována za sociální typ služby.

• Takže problém spolupráce zdravotní a sociální sféry?

Ano. Přestože již existují detailní, paragrafové návrhy, jak by sociálně-zdravotní lůžko mělo vypadat, jak by mělo být dvouzdrojově financováno, zůstává stále jen u návrhu. Takže pokud hospic řekne, že pacient je přijímán z indikace respitní, pojišťovna ustoupí stranou. Je to smutné, ale realita je taková, že v roce 2024 úhrada stále vyjednána není. Jednání se sice snažíme vést, ale vnímáme, že to pro zdravotní pojišťovny není prioritní téma, takže pokroky jsou velmi pomalé.

• Kde kromě toho vidíte další největší výzvy paliativy pro nejbližší budoucnost?

Výbor České společnosti paliativní medicíny nyní spolupracuje s Ministerstvem zdravotnictví na strategickém dokumentu, pravděpodobně Národním plánu rozvoje paliativní péče. Jde o projekt financovaný z evropských peněz, který začal v loňském roce a ještě tři roky bude pokračovat. Dokument by měl formulovat strategii rozvoje, ale ne ve smyslu pouhé deklarace, ale v podobě velmi konkrétních bodů, např. pojmenování standardů pro jednotlivé formy paliativní péče, a také definici sítě poskytovatelů – kolik jakých typů hospiců, jakých typů ambulancí a týmů je v Česku potřeba, abychom mohli říci, že tato péče je obecně dostupná. Zdá se, že na straně ministerstva je dobrá vůle v tom, aby to nebyl jen obecný dokument, ale aby byl velmi konkrétní – až do úrovně akčního plánu. To dává naději, že i některé „nevychytané“ oblasti, jako je potkávání zdravotního a sociálního, by mohly být pojmenovány a snad pro paliativní oblast nějak vyřešeny.

• Jaká je aktuální situace, pokud jde o vzdělávání v paliativní medicíně?

Vzdělávání vnímáme jako zásadní téma. Na konferenci se mu věnovalo několik bloků. Velkou radost mi nyní dělá dvouletý projekt na podporu implementace paliativní péče do pregraduální výuky na lékařských fakultách čili jak více zakomponovat paliativní péči do přípravy budoucích lékařů. Projet zafinancovala nadace Kladné nuly.  Zúčastnilo se ho sedm z osmi lékařských fakult v ČR. Jeho výstupem byla i analýza, co se dnes na LF učí, co má medik šanci se během studia na LF dozvědět o paliativní péči. Ukázalo se, že mezi jednotlivými LF jsou obrovské rozdíly. Za důležité považuji, že jsme dosáhli shody a na některých školách je již vedením fakulty přijat tzv. kompetenční profil absolventa, jinými slovy co by měl medik v 6. ročníku, když opouští LF, vědět o paliativní péči, tedy jaký balíček znalostí a dovedností z tohoto oboru musí během studia získat. Je to jakýsi výchozí bod k tomu, aby se výuka trochu přeorganizovala, protože bude potřeba, aby se konkrétní témata ve výuce reálně vyskytovala. To nutně neznamená, že by musel být zaveden povinný předmět paliativní medicína, i když i to může být užitečné. Určitě bude spíše snaha, aby byla „paliativní témata“ vyučována např. v etice, psychologii, v interně, onkologii, tedy že tato témata budou začleněna do výuky formou seminářů nebo lekcí navíc, aby se na konci studia dala předpokládat jejich znalost.

• Existuje časový horizont, kdy by s tím jednotlivé LF měly začít? Jaká je situace na brněnské fakultě, kde vyučujete?

Na některých fakultách se odehrály poměrně velké změny již během projektu. To se týká i brněnské fakulty, kde se nová tříhodinová lekce paliativní péče dostala do interní propedeutiky. V Brně je nyní také vedena vážná debata a myslím si, že již od příštího roku se původně volitelný předmět paliativní medicíny stane předmětem povinným. To se na několika fakultách podařilo již během projektu. Samozřejmě to klade obrovské nároky na kapacity vyučujících. Jiné je vyučovat volitelný předmět, kde se schází hlouček nadšenců, kterým se může věnovat jeden lektor. Je-li předmět povinný, najednou několik set mediků musí projít nějakým systémem vzdělávání, v němž je dost jak lektorů, tak i míst, kde se bude stážovat. Pro většinu paliativních lektorských týmů to je velká výzva.