Pacient se nesmí bát bojovat za svá práva
Členové Sdružení pacientů s plicní hypertenzí a hotel Jezerka v Ústupkách na Chrudimsku už tak trochu patří k sobě. Blahodárné prostředí zeleně a Sečské přehrady si pro společná setkání vybírají každoročně. A každoročně za pomoci pozvaných odborníků řešívají problémy, které se jich dotýkají, a snaží se nalézt východiska. Letos 16. až 17. června nabízeli užitečné rady PhDr. Pavla Nôtová, Ph.D., a JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.
„Plicní hypertenze si jako závažné onemocnění žádá mnohé změny v pacientově okolí,“ připomněla PhDr. Pavla Nôtová, klinická psycholožka působící v bratislavské soukromé nemocnici Medissimo. Při jejím vystoupení ovšem bylo zjevné, že posluchačů v sále mělo být mnohem více – kromě pacientů neměli chybět ani jejich blízcí. „Je dobře známo, že s těžkou nemocí se člověk vyrovnává podle mnoha faktorů – svých osobnostních rysů, výchovy, momentální životní situace, zkušeností. A rovněž je známo, že nemoc prověří vztahy. Je nezbytné, aby si pacientovo okolí všechny tyto skutečnosti uvědomovalo a aby se naučilo s pacientem v těchto pro všechny strany nelehkých chvílích zacházet,“ apelovala v průběhu celé přednášky.
PhDr. Nôtová stručně charakterizovala známá stadia vyrovnávání se s diagnózou závažného onemocnění a přidala i svou taktickou radu „jak na ně“. Upozornila na důležitost citlivého dávkování informací pacientovi ze strany okolí, nutnost trpělivosti i strategii v okamžiku, kdy je pacient ve fázi hledání východiska. „Pacient se může upínat i k nezvyklým, netradičním způsobům řešení. Důležité je jeho rozhodnutí nekritizovat a volbu způsobu boje prostě respektovat, byť je to leckdy pro jeho okolí i zdravotníky velmi těžké,“ zdůraznila. Nejdéle se z pochopitelných důvodů zdržela u tematiky těžkých forem deprese a stresu, jejichž prožitek bývá pro pacienta s jakýmkoli závažným onemocněním typický. „Je naprostým nesmyslem snažit se člověka v těžké depresi jakýmkoli způsobem k čemukoli burcovat,“ připomněla. „Věty jako ‚Vzchop se!‘ nebo ‚Bojuj!‘ jsou při těžké depresi zcela kontraproduktivní.“
Pacient doplácí na přenos povinností a rizik
Jak by měl přístup k péči fungovat podle práva, kde je třeba hledat zdroj problémů, jaké jsou jejich konkrétní dopady a jak vzniklou situaci řešit, na tyto i další otázky se snažil odpovědět JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., právník Platformy zdravotních pojištěnců (PZP). „Je třeba ujasnit si svá práva pacienta a práva pojištěnce, neboť nejsou zcela jedním a tím samým,“ upozornil úvodem. „Pokud má pojištěnec za to, že mu hrazené služby nejsou poskytovány tak, jak na ně má ze zákona nárok, může podle zákona o zdravotních službách podat stížnost. Zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s § 46 odst. 1 tohoto zákona, může ministerstvo zdravotnictví uložit pokutu až do výše 10 milionů korun. Tato pokuta je příjmem státního rozpočtu a pojišťovna je povinna uhradit ji ze svého provozního fondu.“
Jak praví jedno z nejzažitějších klišé, o peníze jde vždy až v první řadě. Právem byly skloňovány i tentokrát. JUDr. Dostál shrnul hlavní zásady systému úhrad zdravotní péče mezi zdravotnickým zařízením a zdravotními pojišťovnami a zastavil se u tzv. implicitního rationingu, aby upozornil na nedostatky v úhradové vyhlášce, konkrétně v ustanovení o objemových limitacích. „Postačí jeden příklad – výpočet úhrady akutní lůžkové péče,“ okomentoval tzv. případový paušál. „Individuálně sjednaná složka úhrady pro letošní rok činí maximálně 98 % úhrady na unikáta pro rok 2010. Celková úhrada přitom smí dosáhnout maximálně 110 % unikátů oproti roku 2010. To nutně vyvolává otázky: co počít v případě vyššího počtu pacientů či větší produkce? Je pak péče poskytována na úkor zdravotnického zařízení, tedy z jeho prostředků? Zcela jasně zde dochází k přenosu rizik z pojišťovny na poskytovatele. K čemu potom ale pojišťovna je, když ‚pojistné riziko‘ nese poskytovatel?“ kladl si JUDr. Dostál jednu řečnickou otázku za druhou. „Kromě toho tu vzniká jednoznačný rozpor s individuální povahou práv pacienta, a to jak z hlediska dostupnosti indikované hrazené péče, tak i možnosti volby smluvního poskytovatele. A to už je v rozporu s ústavním právem, konkrétně s čl. 31 Listiny základních práv a svobod.“
Jako další bod nastínil aktuální situaci v centrech specializované péče, která rozhodně není růžová. „Již nyní jsou limity přečerpány o cca 20 % a jednání s pojišťovnami nikam nevedou, neboť ty odmítají poskytnout dodatečné prostředky. Opět je třeba ptát se: musíme se obávat řešení na úkor pojištěnce? A jakého? Nebude diagnostikován? Nebude schválen k úhradě?“ tázal se znovu JUDr. Dostál a jako vzorový postup uvedl fungující proces v jedné z největších fakultních nemocnic. „Do této fakultní nemocnice přichází doporučení z terénu. Následuje diagnostika, ‚indikační seminář‘, autorizace OZP nemocnice a evidence nákladných pojištěnců. Celé to ústí v autorizaci na té které pojišťovně.“ Další kameny úrazu podle něj představují slabá informovanost pacienta, ale i obtížný přezkum a soustavné prodlevy. „Tento ‚nesystém‘ může teoreticky všem vyhovovat – kromě pacienta,“ konstatoval JUDr. Dostál.
Zásadní je nebát se bojovat
Případy, kdy dochází ke zbytečným průtahům a oddalování nasazení léčby kvůli nedohodě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotními pojišťovnami, lze přitom podle JUDr. Dostála řešit vlastně docela jednoduše. „Stačí zajímat se o svá práva pacienta a pojištěnce, alespoň zhruba je znát a používat právo,“ vrací se ke svým slovům z úvodu. A v souhrnu konkretizuje: „Dle zákona č. 372/2011 Sb. požadujme poučení a informace o zdravotním stavu, indikacích a jejich změnách, naléhavosti léčby, rizicích a čekacích dobách, trvejme na průběžném sdělování informací, optimálně elektronicky, a požadujme medicínsky nejvýhodnější alternativu a informace o ceně a úhradě. Ze zákona 48/1997 Sb. máme právo na volbu zdravotnického zařízení, právo být přijat a léčen a právo na úhradu buď ze zákona, nebo z rozhodnutí SÚKL, a dále dle § 16 tohoto zákona též v případě péče, kterou pojišťovna běžně nehradí, ale pro nás je jediná možná. V naléhavých situacích netolerujme prodlevy. A limity úhrady mezi pojišťovnou a nemocnicí nejsou náš problém.“
Je‑li třeba, pacient by se neměl obávat vyhledat pomoc. Dle občanského zákoníku může za pacienta jednat jako zmocněnec nejen právník, ale i rodina či pacientské sdružení nebo PZP. „V případě problémů je nutné vést jednání pouze s vedením zdravotnického zařízení a pojišťovny, totéž platí v případě podání stížnosti. Dalším krokem je žaloba na plnění. Mimo to přicházejí jako možné kroky v úvahu žaloba na ochranu osobnosti, k níž stačí reálné ohrožení, a především medializace, jíž by se pacient v žádném případě neměl bát, neboť upozorňovat na nešvary ve veřejné správě je právem i povinností občana,“ zdůraznil JUDr. Dostál.
Jak se lékař vyhne právnímu postihu
Lékař se dnes potýká s velkým tlakem – musí nejen správně léčit a dovedně se pohybovat v mantinelech vymezených etikou a právem, také se po něm požaduje, aby vnímal limity ekonomické. A je‑li daný lékař zaměstnancem zdravotnického zařízení, jde podle JUDr. Dostála o zátěž naprosto neoprávněnou. „Alokace zdrojů nemá v popisu práce lékaře‑zaměstnance co dělat. Opět jde o přenos podnikatelského rizika, tentokrát na lékaře, což nesmí být tolerováno. Lékař‑zaměstnanec má právo přenechat ekonomická rozhodnutí kompetentním a musí být v tomto ohledu chráněn ČLK, členstvím v odborech,“ zdůraznil JUDr. Dostál. „Lékař‑zaměstnanec je v právním vztahu pouze s pacientem a se svým nadřízeným, od nějž je oprávněn očekávat a přijímat pokyny, zda je péče pacientovi hrazena. Pacient by si měl uvědomovat, že to on, nikoli jeho lékař zaměstnaný v nemocnici je v právním vztahu se zdravotní pojišťovnou, že pojišťovna je povinna především zajistit mu dostupnost zdravotní péče a že případná jednání při problému s úhradou péče musí vést s jejím vedením a vedením nemocnice, nikoli s lékařem.“ Připojil souhrn povinností, jež lékaři plynou z nového zákona platného od 1. dubna, a právo pacienta nahlížet do své zdravotnické dokumentace a pořídit si její kopie.
Stejně tak podle JUDr. Dostála nelze tolerovat přenos rizik ani v dalších částech systému. „Poskytovateli nepřísluší vnucená odpovědnost za přidělování péče ani nesmí ovlivňovat zaměstnance směrem k protiprávnímu jednání. Zdravotním pojišťovnám nepřísluší rozhodovat o rozsahu nároku, ať přímo či nepřímo. Ministerstvu zdravotnictví nepřísluší rozhodovat o rozsahu nároku cestou vyhlášek, sazebníku či exekutivních opatření,“ upřesnil. „Naopak je třeba, aby poskytovatel přijal odpovědnost za řízení ve smyslu práva, dovedl efektivně vyjednávat se zdravotními pojišťovnami, u veřejnoprávních s jejich zřizovatelem, případně plnil svěřenou roli informovat veřejnost a zdržel se jednání v rozporu s pracovním právem, listinnými nároky a akreditačními předpisy.“ V případě zdravotních pojišťoven se pozapomíná na jejich stěžejní úlohu. „Mají naplňovat nárok individuálního klienta na dostupnost péče, tj. zajistit řádně nasmlouvanou síť, provádět důslednou kontrolu, tj. cílenou revizi péče nadbytečné i nedostatečné, zejména nepatřičných motivací vyplývajících z úhradového mechanismu, ale i zastupovat zájmy klienta po stránce ekonomické, neboť mezi pojišťovnou a pojištěncem existuje právní vztah, byť ne ze smlouvy, ale ze zákona.“ Ministerstvo zdravotnictví pak má pouze kontrolovat zákonem vymezené nároky pacientů i zaměstnanců v přímo řízených organizacích. „Za naplňování jejich práv nese odpovědnost právě ministerstvo, musí proto dohlížet na zdravotní pojišťovny a vydávat rozumnou formulaci úhradové vyhlášky – například v již zmíněných centrech by měla mít formu upravenou ‚na případ‘, nikoli objemové limitace. Tím vzniká řetězec přenášení odpovědnosti – z ministerstva na pojišťovny a z nich na poskytovatele.“
Nakonec JUDr. Dostál uvedl jako příklad rozhodnutí Ústavního soudu ze 13. září 2011. „Ústavní soud v něm spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů. Dále Ústavní soud poukazuje na závěr, podle něhož, pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Je však třeba doplnit, že tento závěr sám o sobě nepokrývá zdaleka všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit – např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků a podobně,“ uzavřel JUDr. Dostál.
Zdroj: Medical Tribune