Ohlédnutí za africkou misí

Sierra Leone je malý stát na západě rovníkové Afriky. V historii se proslavil kvetoucím obchodem s černošskými otroky, ale také největším bojem proti otrokářství. Hlavní město Freetown dostalo své jméno právě na počest konce této neblahé éry. V novodobých dějinách se tento stát do povědomí lidí dostal kvůli občanské válce, která trvala 12 let a byla velice krutá. Na počátku určitě byly ideály jako svoboda, rovnost, spravedlnost, demokracie, brzy však nikdo přesně nevěděl, kdo proti komu bojuje a proč.

Na konci války to při všeobecném zbídačení bylo hlavně kvůli jídlu. Na jedné straně bojovali rebelové, proti nimž stály vládní jednotky. Nebylo však výjimkou, že vládní vojáci bojovali v noci na straně rebelů. Charakteristickým rysem bylo vytváření atmosféry strachu. Skupiny ozbrojenců vtrhly do vesnice a kromě klasického drancování, znásilňování a zabíjení se zaměřovaly na mrzačení lidí. Rebelové usekávali ruce na různé úrovni, pokud ale měli tupé mačety, končetinu neusekli, jenom proťali měkké tkáně a zlomili kosti. Argument, že tímto způsobem vyřazují potenciální bojeschopné nepřátele, lze těžko akceptovat, protože mrzačili i malé děti.

ROZHOVOR SE ŠIMONEM PÁNKEM: O práci lékařů v rozvojových zemích přinese Medical Tribune další informace. Těšit se můžete na rozhovor s Šimonem Pánkem, ředitelem humanitární organizace Člověk v tísni.

V současnosti je Sierra Leone prezidentskou republikou s mírovou politikou a klidným životem. Předchozí zaostalost, udržovaná dlouhou devastační válkou, má za následek, že se země řadí mezi nejchudší na světě. Díky politice současné vlády se však situace rychle upravuje, buduje se infrastruktura, je patrná výrazná snaha o podporu vzdělání.

Úroveň organizace zdravotnictví a dostupnost lékařské péče je stále poměrně špatná. Jsou zde pouze Emergency Units a jenom ve větších městech jsou nemocnice poskytující základní péči, již hradí pacient. Specializovaná péče není dostupná vůbec. Nicméně i zde je vidět velké úsilí o zlepšení, organizují se kampaně prevence AIDS nebo bezplatné očkování proti některým nemocem.

Nemocnice v evropském stylu s africkými modifikacemi

Po válce zůstalo v zemi mnoho tisíc zmrzačených, zejména mladých lidí. Jenom amputací horní končetiny je registrováno kolem pěti tisíc. Pro tyto postižené neexistuje v zemi žádná pomoc. A právě pro ně byl ve spolupráci vlád Sierry Leone a I tálie zorganizován projekt, jejž finančně zajišťuje italská nadace Fondazione Don Carlo Gnocchi. Odborným garantem je profesor Marco Lanzetta z Itálie, který je prezidentem Italské společnosti chirurgie ruky. Třebaže byl projekt původně zaměřen na pomoc lidem postiženým válkou, brzy se spektrum pacientů rozrostlo i na lidi s jinými úrazy a jejich následky, vrozenými vadami, deformacemi po nemocech apod.

Našemu dlouholetému přátelství s profesorem Lanzettou vděčíme za to, že jsme byli vyzváni k účasti na této akci. Mise je koncipována turnusovým způsobem. Ve tříměsíčních intervalech vyjíždějí na dva až čtyři týdny týmy ve složení chirurg specialista na chirurgii ruky, instrumentářka a anesteziolog, kteří odoperují vybrané pacienty. Pak následuje dvouměsíční etapa rehabilitace. Mise byla organizována na rok a půl a skončila letos v srpnu. Do projektu se začlenily týmy lékařů a sester z Itálie, Polska a České republiky.

Působili jsme v Makeni, což je zhruba stotisícové město ve vnitrozemí asi 150 kilometrů od Freetownu. Pro projekt byla vybrána nemocnice vybudovaná katolickou misií. Nemocnice je postavena v evropském stylu, ale s africkou modifikací. Stojí na prašné louce, v jejím okolí se pasou kozy, běhají psi, hned vedle nemocnice je fotbalové hřiště s udusanou hlínou. Pacienti se chodí ve volném čase dívat na fotbal a bouřlivě fandí. V celé nemocnici jsou jenom dva lékaři – něco jako praktický lékař pro děti a dospělé a chirurg, který zde provádí základní spektrum akutních operací a ošetření úrazů.

Pro náš projekt bylo zbudováno nové křídlo nemocnice. Je zde operační sál, pokoje pro pacienty, pokoje pro personál, sklady, rehabilitační místnost a další nezbytné zázemí. Operační sál je velice dobře vybaven. Jsou zde dva anesteziologické přístroje, kompletní instrumentárium pro chirurgii ruky včetně vrtaček a operačního mikroskopu, osteosyntetický a převazový materiál. Pro sterilizaci je k dispozici kvalitní autokláv.

Africká modifikace nemocnice se však přesto projevuje. Prvním nedostatkem je, že Sierra Leone není elektrifikována. Přestože byla letos v dubnu otevřena první elektrárna (vybudování trvalo třicet let), její provoz je pouze zkušební a již nyní je jasné, že pokryje stěží spotřebu hlavního města.

Elektřina se proto vyrábí dieselovými agregáty, což platilo i pro naši nemocnici. Jelikož je nafta velice drahá, elektřina se vyráběla pouze v době operace, pak se zařízení vypínalo. V noci se na pokojích pacientů svítilo petrolejovou lampou. Dalším problémem byla naprostá nedostupnost stlačeného kyslíku, bez nějž je anesteziologický přístroj nefunkční. Měli jsme k dispozici jenom koncentrátor kyslíku, což významně omezovalo možnost peroperační anestezie. Nedostatek a poměrně špatná dostupnost antibiotik i analgetik spolu s nedostatkem kvalitní vody nám pak připadaly jako okrajový problém. Špatné hygienické zázemí je v této zemi spíše samozřejmostí než problémem.

Rovněž vztah domácího personálu k práci je jiný. Nelze jim vytýkat nechuť, nebo dokonce sabotování, jejich pohled je ale jiný. Sestra referovala, že pacienti jsou v pořádku a přitom měli silné bolesti a prokrvácené obvazy. Často se stávalo, že jsme večer sestru na oddělení prostě nenašli a nenašli jsme ani některé pacienty. Časem jsme nabyli dojmu, že pokud pacient žije, vše je v pořádku.

Každý dělal všechno

Jídlo se připravovalo podomácku a rozdělovalo do misek postavených na zemi. Pacienti jej rovněž konzumovali většinou vsedě na podlaze. Byť jsme měli svého uklízeče, který se hodně snažil, přesto jsme si po něm ještě jednou vše uklízeli a čistili sami. Chyběly mu základní návyky a byl schopen jedním klůckem setřít nejdříve podlahu a plynule přes operační stůl přejít na instrumentační stolek.

Organizace práce byla rovněž jiná, než jsme zvyklí u nás. Veškerá perioperační péče o pacienta byla na nás. V praxi to znamenalo, že jsme ráno před operací uklidili a dezinfikovali operační sál, nachystali nástroje a přístroje, nachystali pacienta, převezli ho na sál, pak anesteziolog aplikoval regionální anestezii. V téže době chirurg prováděl ranní vizitu a převazy. Následovala operace, která průměrně trvala kolem čtyř hodin. Posléze jsme pacienta převezli na oddělení, umyli a dezinfikovali sál, vyčistili a sterilizovali nástroje, nachystali vše na další den. Přitom jsme si vyzkoušeli všechny profese účastnící se péče o nemocné na operačním sále. Naše sestra plynule přecházela z role uklízečky do úlohy anesteziologické sestry, pak vklouzla do sterilního pláště, aby byla instrumentářkou, a nakonec se proměnila opět v uklízečku, sestru sterilizace a ambulantní sestru při převazech. Za těchto podmínek bylo možno provést jednu operaci denně.

Uvedené podmínky nás přinutily k výkonům přímočarým, jež nevyžadují složitější pooperační sledování a monitorování a které skýtají co nejmenší možnost pooperačních komplikací. Z anesteziologických technik jsme vybrali axilární blokádu. K pokračující blokádě jsme se neodhodlali, přestože jsme měli k dispozici veškeré vybavení.

Během našich dvou misí jsme provedli jednadvacet operací, z toho devět u dětských pacientů, nejmenší byla sedmiletá holčička. U čtyř pacientů jsme provedli uvolnění těžkých jizevnatých kontraktur s rekonstrukcí kožního krytu po popálenině. Zajímavou zkušeností bylo pro nás řešení následků po kousnutí hadem. Jed v kombinaci se zánětem způsobuje těžkou devastaci tkání. Takové případy jsme měli tři. U tří pacientů jsme řešili vrozenou spastickou ruku, u dvou Volkmannovu kontrakturu. U jedné pacientky jsme operovali následky po zlomenině distálního předloktí. Dalším třem pacientům jsme odstraňovali osteosyntetický materiál po operaci předchozího týmu s další malou korekcí.

Pouze tři naši pacienti měli válečné poranění. První z nich měl amputovanou část palce a ukazováku na pravé ruce, u něj jsme provedli prodloužení palce pomocí kostního štěpu z pahýlu ukazováku a místního laloku z palce. Další pacient byl po devastačním střelném poranění.

V podstatě mu chyběly všechny extenzorové šlachy a kvalitní kožní kryt na dorzální straně levého předloktí. Zápěstí a prsty byly v těžké flekční kontraktuře bez možnosti extenze. U něj jsme provedli karpektomii s artrodézou zápěstí a transpozici části flexorových šlach na místo extenzorů. Asi nejtypičtějším poraněným byl 25letý pacient, který měl levou ruku amputovanou v zápěstí, na pravé měl přerušené všechny šlachy, cévy a nervy ve dlani. Poranění mu způsobili rebelové, když mu bylo patnáct let. U něj jsme provedli uvolnění kontrahující jizvy a rekonstrukci šlach a nervů ruky.

Dávali jsme i dostávali

Je přirozené, že takový projekt nezůstal bez povšimnutí okolí. Postupně docházeli i pacienti s jinými problémy. Konzultovali jsme akutní zlomeninu bérce, vrozenou luxaci kyčle, následky luxace ramene, a dokonce pacientku s rozsáhlým tumorem v oblasti hlavy a krku. Bohužel zaměření projektu, ale ani zázemí pracoviště nám neumožňovaly pomoci všem. Nicméně operovali jsme i dva pacienty mimo projekt. U jednoho dítěte jsme řešili velikou keloidní jizvu horního rtu a jednou jsme provedli transplantaci kůže na bércový vřed.

Při odjezdu do Afriky jsme si mysleli, že jsme to my, kdo jde léčit a pomáhat. Během našich misí jsme si však stále více uvědomovali, že obohacování je oboustranné; nebyli jsme to jen my, kdo dával, zároveň jsme se stávali bohatší. Asi prvním šokem pro nás bylo poznání, že v této zemi jsme my byli ti „jiní“. Lidé se za námi ohlíželi, děti pokřikovaly a v zástupech se nás chodily dotýkat.

Později jsme pochopili i jiný vztah lidí k sobě a okolí. Lidé zde ctí rodinné tradice a soužití, žijí více v kontaktu s přírodou. Nevytěsňuje se osobní odpovědnost za vlastní stav. Pokud si někdo způsobí úraz, není vinen výrobce motocyklu nebo nekvalitní silnice, ale sám postižený. Nemoc chápou jako součást života, což samozřejmě ovlivňuje i vztah mezi pacientem a lékařem, který je podstatně čistší. Pacient přichází, aby mu bylo pomoženo a lékař se snaží pomoci.

Tak to všichni chápou a funguje to. Když u nás někomu schází bohatství, zdraví nebo úspěch – to vše je zcela nepochopitelně považováno za normu – hledá se viník, prostě někdo, kdo za to může. Medicína se kriminalizuje a vztah pacient–lékař se deformuje. Účast na projektu nás naučila, že medicína není na všech místech zeměkoule stejná.

Nemyslíme tím jenom odbornou úroveň poskytované péče, ale také vztah lidí k nemoci, ke smrti a také k lékařům. V zemích, kde je jakákoli lékařská péče vzácná, ji takto pacienti i chápou. Lékař, který chce pomoci nuzným lidem, na vlastní kůži zažít spontánní radost a úctu pacientů, jenž chce vnímat přirozený vztah lidí k nemoci, by měl vyjet léčit do Afriky. Nesmírně si ceníme zkušeností, jichž se nám dostalo. Projekt skončil, nyní se hodnotí výsledky. Pokud bude pokračovat a budeme znova vyzváni k účasti, rádi se do Sierry Leone vrátíme.

MUDr. Martin Molitor, Ph.D.,MUDr. Hynek Fiala, Leona Zittová, Marta Vychodilová, www.tribune.cz

Zdroj: Medical Tribune