Nové výkony pro psychiatrické sestry

V roce 2009 pracovala psychiatrická sekce ČAS spolu s ostatními odbornými sekcemi ČAS na prosazení nových výkonů do Seznamu zdravotních výkonů pro rok 2010.

Psychiatrická sekce navrhla 3 nové výkony pro odbornost 914 – psychiatrická sestra. Jednalo se o následující výkony:

Skupinová relaxace

Edukace psychiatrickou sestrou

Reedukace psychiatrickou sestrou

Všechny tyto výkony byly podpořeny a doporučeny ke schválení též Psychiatrickou společností ČSL JEP. Po složitých jednáních v pracovní skupině na MZČR se nakonec podařilo do sazebníku výkonů pro rok 2010 prosadit 2 nové výkony pro psychiatrické sestry:

35823 – Edukace psychiatrickou sestrou

35825 – Reedukace psychiatrickou sestrou

Bohužel došlo bez vědomí předkladatele k úpravě navrhovaných výkonů a to tak, že mohou být vykazovány pouze v ambulantní péči a denních stacionářích, nikoliv v lůžkových zdravotnických zařízeních. Oba nové výkony mohou vykazovat psychiatrické sestry, které mají specializaci v ošetřovatelské péči o duševní zdraví (tzn. PSS – péče o duševní zdraví nebo VZŠ – obor psychiatrická sestra). V následujícím textu je stručně popsán obsah a smysl těchto nových výkonů.

Jaký má edukace duševně nemocných význam?

V psychiatrii má spolupráce pacienta při užívání předepsaných psychofarmak zásadní dopad na úspěšnost léčby, ale též na náklady vynaložené na zdravotní péči. Je prokázáno, že neplánované vysazení léků pacienty vede ke zhoršení jejich zdravotního stavu a výrazně zvyšuje celkové náklady na zdravotní péči. Velká studie (Valenstein et al., 2002) prokázala, že pacienti, kteří spolupracovali při užívání léků na méně než 80%, měli 2,4 krát vyšší pravděpodobnost hospitalizace, než lépe spolupracující pacienti.

Psychiatrické hospitalizace v ČR jsou spojeny s nejvyššími náklady na jeden hospitalizační případ ze všech oborů medicíny. Náklady spojené s psychiatrickými hospitalizacemi představují v ČR zdaleka největší část celkových nákladů vynaložených na psychiatrickou zdravotní péči. V průběhu jednoho roku vysadí předepsaná psychofarmaka asi tři čtvrtiny pacientů, často z vlastního rozhodnutí a bez toho, aby informovali lékaře.

Ve studii CATIE vysadilo předčasně medikaci 74 % pacientů (1061 z 1432 účastníků, kteří užili alespoň jednu dávku) léčených pro schizofrenii. Ve studii Bultmana a Svarstada (2000) 82 % z pacientů, kterým byla předepsána antidepresiva, informovalo, že vynechávali dávky, nebo léky vysadili předčasně. Částečná non-adherence je častější, než úplná a je také velmi riziková.

Intervence, zaměřené na zlepšení spolupráce pacientů při užívání předepsaných léků, mohou vést ke zvýšení úspěšnosti léčby a snížení nákladů na zdravotní péči. Mezi významné intervence ovlivňující spolupráci při užívání léků patří edukace, která má prokázanou účinnost při zlepšování lékové adherence, když je prováděna systematicky v rámci komplexní podpůrné péče společně s dalšími intervencemi jako behaviorální modifikace.

Zařazení pravidelné edukace zaměřené na zlepšení lékové adherence do rámce komplexní psychiatrické péče má zdravotní i ekonomické opodstatnění. Z toho důvodu psychiatrická sekce ČAS iniciovala prosazení edukačních výkonů do systému veřejného zdravotního pojištění.

Role psychiatrické sestry v edukaci pacienta

Schválené edukační výkony (Edukace psychiatrickou sestrou a Reedukace psychiatrickou sestrou) se od sebe liší frekvencí vykazování a dobou trvání výkonu. Úvodní edukace se u pacienta provádí 1 x ročně v délce trvání 75 minut. Měla by být zaměřena na pacienta ve stabilizovaném stavu a samozřejmě uzpůsobena jeho schopnostem, úrovni vzdělání, mentálnímu omezení, ochotě přijímat informace, kulturním odlišnostem. Reedukace psychiatrickou sestrou pak trvá 45 min. a může být provedena 4 x ročně. Jde o jakési zopakování hlavních kritických bodů popř. o hledání zdrojů nespolupráce pacienta.

Výše uvedené výkony mohou být prováděny pouze na základě indikace lékaře. Vlastní edukace by měla zahrnovat podání informací o předepsaných lécích, způsobu užívání léků, možných nežádoucích účincích, vysvětlení postupů zmírňujících případné nežádoucí účinky, vysvětlení důležitosti užívání léků a důsledků jejich vysazení. Hlavní cíle edukace jsou následující:

- podat informace o předepsaných lécích, způsobu užívání léků, možných nežádoucích účincích

vysvětlit postupy zmírňující případné nežádoucí účinky, vysvětlit důležitost užívání léků a důsledky jejich vysazení

- změnit nerealistická očekávání pacienta vůči léčbě, zmírnit ambivalenci, udržet a zvýšit pacientovu účast na léčbě

Edukace by měla být vedena interaktivně za využívání následujících technik – používání otevřených otázek, poskytování empatického zhodnocení, zjišťování pacientových představ a přesvědčení a reflektujícího naslouchání. Důležité je zahrnutí strategií zaměřených na motivaci pacientů ke změně jejich maladaptivních zvyků v užívání léků např. normalizaci pacientových nejistot, podporování soběstačnosti, přehled předchozích zkušeností s léčbou, poskytování relevantní zpětné vazby, shrnutí a přehled potenciálních zdrojů nespolupráce.

Edukace může být zaměřena též na rodinné příslušníky, kteří se starají o duševně nemocného člena rodiny, a u kterých je potřeba edukace indikována lékařem. Sestra při edukaci využívá didaktické pomůcky, na kterých demonstruje důležitost užívání léků, popř. poskytne srozumitelné písemné materiály. Edukace má dle expertů největší význam u pacientů z diagnostického spektra F 20 -29 (schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy), F30-39 (poruchy nálady), F40-49 (neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy). Hlavní cílovou skupinou jsou pacienti se schizofrenií a to hned z několika důvodů:

- jde o nejčastější dg. skupinu, pro kterou jsou pacienti hospitalizováni na psychiatrii

- jde o pacienty, jejichž průměrná doba hospitalizace je nejdelší (průměr – 112 dní ve srovnání s průměrnou dobou hospitalizace 65 dní u jiných skupin diagnóz)

- jde o nejčastější skupinu diagnóz pro kterou jsou přiznávány plné invalidní důchody

Z těchto, i jiných důvodů se schizofrenie považuje za nejnákladnější duševní onemocnění. I proto by měla být věnována větší pozornost získání pacienta ke spolupráci při dlouhodobějším užívání psychofarmak. Efektivně vedená edukace je jedním z nástrojů, jak této spolupráce dosáhnout a role psychiatrických sester je v tomto směru nenahraditelná.

Psychiatrická sekce ČAS v roce 2010 připravuje metodický návod k edukačním výkonům a odborné doporučení, jak by měla edukace psychiatrickou sestrou vypadat. Výsledkem bude vydání materiálů, které by sestry mohly v průběhu edukace využívat.

Obsah výkonů je podrobně popsán v registračních listech, která vám můžeme na požádání poskytnout.

Mgr. Tomáš Petr

Předseda psychiatrické sekce ČAS