Nová vyhláška vytáhne lékařům peníze z kapes

Před časem Česká lékařská komora (ČLK) upozornila na skutečnost, že ministryně Jurásková koncem června podepsala vyhlášku číslo 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení, která nabývá účinnosti prvního září. Vyhláška má však nedostatky. Pokud se lékaři mnoha odborných ambulancí začnou řídit požadavky
vyhlášky na přístrojové vybavení, mohou se dostat do vážných ekonomických problémů v souvislosti s nutností pořizovat drahé přístroje, které ke své práci ani nepoužívají, a patřičné výkony nemají nesmlouvány se zdravotní pojišťovnou. Již při přípravě vyhlášky však ČLK zástupce ministerstva upozornila, že tento požadavek neodpovídá praxi, kdy se i ambulance stejné odbornosti liší svým zaměření a specializací, a proto provádějí různé spektrum výkonů. Její návrh, aby vyhláška stanovila pouze obecné technicko- hygienické podmínky pro všechna zdravotnická zařízení s tím, že vybavení ambulancí by mělo odpovídat spektru poskytované zdravotní péče v daném zdravotnickém zařízení,  však ministerstvo neakceptovalo.

„Ministerstvo nereagovalo na naše připomínky a místo toho jednalo se zástupci některých odborných společností. Ti ovšem neměli jednotné  zadání a tudíž jejich doporučení jsou navzájem nekonzistentní,“ říká MUDr. Milan Kubek,  prezident ČLK. Výsledkem je, že u některých oborů má vyhláška maximalistické požadavky, u jiných ukládá lékařům povinnost vybavit ordinace jen základními prostředky. MUDr. Kubek to dokládá na konkrétních případech: „Každá angiologická ambulance má mít podle nové vyhlášky fotopletysmograf nebo pletysmograf. Řada kolegů angiologů přitom vůbec pletysmografii neprovádí a ani nemá příslušné kódy s pojišťovnou nasmlouvané.

Pokud běžné ambulance tento výkon neprovádí, je otázkou proč by takový přístroj pořizovaly. Je také sporné, proč by každý kardiolog musel mít Holter EKG či ergometr, pokud ho neprovádí. Podobné je to v gastroenterologických ambulancích. Vyhláška požaduje, aby byly vybaveny gastroskopem nebo kolonoskopem, ale ne každý gastroenterolog provádí endoskopické vyšetření. Jestliže ano, zpravidla již nabízí obě endoskopická vyšetření. Na druhou stranu je poněkud bizardní představa, že neurochirurg se obejde pouze s neurologickým kladívkem a monitorem, které mu vyhláška doporučuje.“

Pokud by se lékaři rozhodli sporné přístroje nepořizovat, ale zajistit dané vyšetření u některého z kolegů, obsahuje vyhláška další problematický bod. Dané vyšetření může lékař zajistit na jiném pracovišti stejného zdravotnického zařízení nebo smluvně na pracovišti jiného provozovatele. O komentář k tomuto a dalším diskutabilním bodům nové vyhlášky
MT požádala také MUDr. Zorjana Jojka, předsedu Sdružení ambulantních specialistů České republiky.

Dokážete si představit, jak by takové smluvní zajišťování vypadalo? V praxi je běžné, že smluvní vztahy se zdravotnickými zařízeními mají pouze zdravotní pojišťovny a nikoli lékaři vzájemně.

Předně bych rád poznamenal, že i pro nás bylo to, že se MZ nakonec rozhodlo tuto vyhlášku vydat, překvapením. A to nejen proto, že „nepočkala“ na podpis nového ministra, jak upozorňuje vedení ČLK, ale i z toho důvodu, že poslední možnost, kdy jsme mohli vidět a připomínkovat její návrh, byla někdy v červnu 2009. Z toho plyne, že jsme vlastně až nyní – od 16. 7. 2010 - dostali možnost se s jejím konečným zněním seznámit a že teprve teď pracujeme na analýzách jejích dopadů. Registrovali jsme ale, že ačkoli sama vyhláška vchází v platnost 1. 9. 2010, zdravotnická zařízení mají na adaptaci na nové podmínky 12 měsíců. Chceme tedy věřit, že ten rok bude možné využít i na prosazení všech logických a žádoucích změn a na odstranění všech ve vyhlášce obsažených chyb. Požadavek na zdravotnická zařízení provádět alespoň na jednom svém pracovišti ve vyhlášce vyjmenované metody, nebo je mít alespoň zajištěné jinde smluvně je jednou z novinek, která v poslední námi připomínkované verzi nebyla.

Nelíbí se nám z mnoha důvodů. Za hlavní považujeme čtyři:
a) Máme za to, že současný systém volné spolupráce mezi zdravotnickými zařízeními, kdy se rychlost a kvalita poskytnuté péče řídí čistě a jen naléhavostí stavu pacienta a nikoli vzájemnými smluvními závazky mezi zdravotnickými zařízeními, je lepší a funguje v ČR velmi dobře.
b) Dle v ČR platných zákonů určují rozsah sítě zdravotnických zařízení čistě a jen zdravotní pojišťovny. Těm by tedy měla být stanovena i povinnost zajištění její dostupnosti. Chtít najednou na zdravotnických zařízeních, aby sama či smluvně zajistila vše vyjmenované, znamená stanovit jim povinnost bez příslušných práv. Správným řešením by bylo buď tuto
povinnost dát pojišťovnám, nebo zdravotnickým zařízením stanovit také právo podílu na rozhodování o jejich síti.
c) V oblastech s horší dostupností zdravotní péče může tímto administrativním opatřením vzniknout menším zdravotnickým zařízením existenční problém, pokud si nedokáží zajistit příslušnou smlouvu.
d) Do relativní výhody před klasickými ambulancemi staví vyhláška tzv. řetězce, neboť ty jí vyhoví i v případě, že budou mít pro poskytování těchto metod jeden jediný přístroj na celé území ČR. K vaší otázce je však třeba poznamenat: Ve vyhlášce není nijak specifikována forma „smluvního zajištění“ a vyhláška nijak neřeší ani vzdálenost, do které má být ten
který typ péče smluvně nebo vlastními silami zajištěn. Platná smlouva tedy bude moci být jistě i ústní doložená jen jednoduchým potvrzením ze strany zdravotnického zařízení péči poskytujícího, přičemž toto bude jistě platné při jakékoli kilometrové vzdálenosti mezi smluvně propojenými zdravotnickými zařízeními. Formálně vyhovět vyhlášce tedy nemusí být problém, přesto trvám na nesouhlasu s faktickou podstatou této nové povinnosti.

Z přílohy, která stanovuje požadavky je také patrná jejich nevyváženost. U některých je zřejmá snaha o maximalizaci požadavků, u jiných jsou požadavky minimální (neurochirurgie, infekční lékařství). Jednalo MZ při přípravě vyhlášky s vaším sdružením?

Ano, jednalo, ale jak jsem napsal výše, naposledy před více než rokem. Na mezioborovou nevyváženost (nejen ve finanční náročnosti, ale i v logice toho, co mají ve své výbavě mít – příklad: internista dle vyhlášky musí mít sám nebo nasmlouvaný ultrazvuk, ale gastroenterolog ne) jsme upozorňovali při každém jednání. Prosazovali jsme, aby vyhláška
stanovila opravdu jen ožadavky minimální. V tom jsme, jak je vidět z výsledku, mnohde neuspěli. V rámci objektivity je třeba zde poznamenat, že dle informací od pracovníků MZ oni sami ty požadavky nevymýšleli, ale důsledně zapracovávali návrhy jimi oslovených odborníků, nejčastěji z vedení příslušných odborných společností. V rámci objektivity je také třeba připomenout to, že v mnohých ohledech je nová vyhláška (hlavně její příloha č. 1) vůči zdravotnickým zařízením benevolentnější, než je stávající stav. Jsou menší požadavky na velikosti ordinací i čekáren, méně se po nás chce i co do obecné vnitřní vybavenosti těchto prostor.

Máte nějaké příklady oborů, kde by maximalistické požadavky na vybavení mohly být problémem a jak by se to v praxi mohlo projevit?

Omlouvám se, ale takovouto analýzu ještě nemáme hotovou. Práce na ní jsme zahájili ihned po 16. 7., kdy vyšla vyhláška ve Sbírce zákonů, protože je ale třeba znát stanoviska našich všech oborových zástupců a je doba dovolených, odhaduji, že toto budeme mít hotové koncem srpna.

Dokážete odhadnout, do jaké míry se nařízení nové vyhlášky v praxi bude dodržovat?

Jak jsem napsal výše: Vyhláška vchází v platnost 1. 9. 2010, ale již existující zdravotnická zařízení se dle ní musí řídit až od 1. 9. 2011. Dnes můžeme jen odhadovat míru pravděpodobnosti, zda resp. jak se do té doby vyhláška možná změní, můžeme spekulovat, zda resp. jak se dle ní změní přístup zdravotních pojišťoven k síti zdravotnických zařízení
(ve valné většině si lze těžko představit, že si bude nějaké zdravotnické zařízení pořizovat přístroj bez toho, že by na něj měl smlouvu s pojišťovnami), nebude-li ale vyhláška do 1. 9. 2011 zrušena, bude ji muset dodržet každé zdravotnické zřízení v ČR.

Máte představu o tom, jaké hrozí lékaři sankce za nedodržování vyhlášky?
V samotné vyhlášce nejsou vyjmenované žádné sankce, obecně lze ale předpokládat, že její dodržování budou hlídat Krajské úřady a že nejvyšším trestem bude zrušení registrace zdravotnického zařízení.

Tomáš Novotný, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz