Nosek: lékaři měli dost možností vyhlášku ovlivnit
Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že letos poklesnou příjmy ambulantním specialistům pouze o dvě procenta. Jak k tomuto propočtu MZ dospělo?
Je třeba rozlišovat reálný a nominální pokles úhrad. Vámi citované 2 % jsou nominálním poklesem, jehož odhad vychází z úhradové vyhlášky, konkrétně z přílohy 3. Zde se v části A bodě 1. písm. g) hovoří o objemové regulaci ve výši 98 % referenčního období (nad toto procento je pak ambulantní specialista hodnocen degresní sazbou).
Při vyšším počtu pacientů samozřejmě konkrétní poskytovatel může dosáhnout i podstatně vyšší úhrady, díky rovnici v tomto bodě vyhlášky, ze které jasně vyplývá, že výše objemu před regulací se odvíjí od poměru počtu pacientů ošetřených v referenčním období a počtu pacientů ošetřených v roce 2013.
Zároveň je však třeba vnímat, že se současně jedná o spodní odhad a ve skutečnosti i při stejném počtu unikátních pojištěnců může poskytovatel dosáhnout i vyšší úhrady a to díky změně v odst 4. části A, kdy pro rok 2012 byl minimální počet ošetřených pojištěnců konkrétní pojišťovny pro aplikaci regulace 50 a pro rok 2013 se zvýšil na 100. Díky tomu u mnoha ambulantních specialistů dojde k efektu, že u menších pojišťoven (záleží na skladbě pacientů konkrétního poskytovatele) se jich narozdíl od minulého roku regulační mechanismus nebude vůbec týkat a lékař od takové pojišťovny dostane podstatně větší úhradu než v roce předchozím.
Regulační mechanismy na preskripci se vyskytovaly i v minulých úhradových vyhláškách a proto nevidí MZ důvod, proč by měly speciálně tento rok dopadnout na poskytovatele obzvláště tíživým způsobem. V posledních letech, kdy byl předpokládaný objem čerpání stanoven na úroveň 100 % předcházejícího obdob, se výsledná (reálná) úroveň čerpání pohybovala až kolem 105 %, proto i při letošním předpokládaném poklesu na 98 % očekává MZ, že skutečnost letošního roku bude ve výsledku kolem 100 - 102 %.
Redakce MT oslovila množství lékařů z praxe a nikdo čísla zveřejněná ministerstvem nepotvrdil. Všichni oslovení lékaři naopak tvrdí, že poklesnou příjmy o mnohem více - inflace za poslední dva roky byla 5,5 % a je velmi pravděpodobné, že letos bude vyšší, než jaká byla v roce 2011. Na zdravotnická zařízení navíc dopadá nejenom zvyšování DPH o jeden procentní bod, tedy v případě snížené sazby zvýšení této daně o 7 %, ale zdravotnická zařízení se musí vyrovnat též s přesunem části užívaného materiálu ze snížené sazby do základní té základní 21 %. Kromě obecné inflace a růstu DPH dopadá i další zvyšování nákladů. Od ledna musí lékaři platit za teplo o 13 % více, za vodu o 11 % více a odvoz odpadu nám byl zdražen o 16 %. Vzalo MZ tato čísla v potaz, když zveřejnilo odhad poklesu příjmů ambulantních specialistů o 2 procenta? Pokud jste se s těmito fakty seznámil až nyní, o kolik procent nyní tedy odhadujete pokles příjmů ambulantních specialistů?
V první řadě bych rád upozornil na to, že inflace a nárůsty cen, o kterých mluvíte, neovlivní příjmy, ale náklady ambulantních ordinací. Za předpokladu, že inflace měřená indexem SPOTŘEBITELSKÝCH cen ovlivňuje náklady ambulantních ordinací, jistě ne v plné míře. Inflace není správnou metrikou pro určení změny nákladů poskytovatelů zdravotní péče. Inflace je index spotřebitelských cen, tzv. Consumer price index a odvíjí se od spotřeby průměrného občana. Zásadní položkou při určování její výše jsou tedy například potraviny, které, jak věříme, ambulantní specialisté v rámci výkonu své praxe příliš nenakupují. (Zde se dále sluší technicky dodat, že uvedený výpočet dvouleté meziroční inflace je nesprávný, jelikož inkrementy se nesčítají.) Absolutně korektním způsobem by proto bylo sestrojení specifického spotřebního koše pro ambulantního specialisty. Protože však pro tento úkol Český statistický úřad i Ministerstvo zdravotnictví disponuje jen velmi omezenými daty, je rozumnější použít deflátor HDP, což je nejkomplexnější z cenových indexů a zahrnuje změny cen všech statků v ekonomice, tedy i takových, které běžný občan příliš nespotřebovává a naopak poskytovatel zdravotních služeb může. V roce 2011 byla přitom výše deflátoru v záporných číslech, jinými slovy docházelo k poklesu cen (a totéž platilo i o roce 2010). Obecně ale platí následující. V okamžiku, kdy je Ministerstvo zdravotnictví nuceno naplnit svou zákonnou povinnost vstupu do rozhodování o výši úhrad – a tento okamžik nastává pouze v případě, že se na výši cen nedohodnou poskytovatelé zdravotních služeb se zdravotními pojišťovnami – dbá jednoho zásadního cíle. Tímto je postavit se k nevalné finanční situaci českého zdravotnictví zodpovědně s ohledem na budoucnost a nezatěžovat systém veřejného zdravotního pojištění kumulováním dalších schodků a financováním na dluh, v souladu se směřováním současné vlády. Nelze zkrátka vydat ze systému více peněz, než je do něj vloženo. Při modelaci úhradové vyhlášky právě proto Ministerstvo bralo ohled na makroekonomické výhledy Ministerstva financí a ekonomickou situaci v České republice. Obecně je nutno konstatovat fakt, že dopady zvýšení DPH a dalších nákladů musí absorbovat všechny segmenty poskytovatelů zdravotní péče.
Je podle vás správné, že stát považuje zdravotnická zařízení z daňového hlediska za konečné spotřebitele svých vlastních služeb? V tomto důsledku jsou lékaři jedinými podnikateli, kteří nemohou růst DPH na nikoho přenášet. Je to správně?
Lékaři nejsou podnikatelé v pravém slova smyslu a systém jejich financování je velmi specifickým vzhledem k existenci prostředníka nákupu služeb – zdravotních pojišťoven. Vy ve Vašem dotazu označujete zdravotnická zařízení v jedné větě za spotřebitele, v druhé za podnikatele – nejsem si jist, zda tedy otázce rozumím správně. Nicméně z ekonomického hlediska se dá říct, že spotřebitel je pacient, zdravotnické zařízení funguje jako firma, použijeme-li ekonomickou terminologii, ale cena, již pacient platí za službu, které se mu dostane, prostřednictvím odvodu daně pojišťovně, neodpovídá tržní ceně služby. Pojišťovna hradí ZZ dle jejich vzájemné úmluvy, případně podle vyhlášky o úhradách. V analogické situaci je potom i druhá strana vztahu, zdravotní pojišťovna.cPřestože ve velké části produkce se zvýšení DPH promítá do zvýšených nákladů, které jsou zahrnuty mj. do výpočtů relativních vah DRG či do jednotlivých kultivovaných vstupů při kultivaci seznamu zdravotních výkonů, je nutno dodat, že obecně popsaná situace netržní ceny se stejnou obecností platí v každém regulovaném odvětví. Platí i ve velmi konkurenčních odvětvích, kde jsou z důvodu těžké konkurence firmy nuceny držet ceny nízko i po zdražení vstupů.
Vedení ČLK tvrdí, že návrh vyhlášky se objevil na poslední chvíli a žádné jednání o konkrétních připomínkách komory a návrzích se nekonalo. Ministerstvo prý se zástupci lékařů vůbec znění vyhlášky nekonzultovalo. Podobně odpověděl předseda Sdružení ambulantních specialistů: "Až na dvě krátká jednání veškerá tvorba úhradové vyhlášky probíhala "za zavřenými dveřmi". Je pravda, že MZ nevzalo v potaz připomínky lékařů před vytvořením úhradové vyhlášky?
Vámi zmíněné tvrzení musím odmítnout hned na několika úrovních. Jednak téměř celý rok probíhalo dohodovací řízení, kde mají možnost se lékaři a zdravotní pojišťovny dohodnout, přičemž Ministerstvo zdravotnictví tuto dohodu podporuje (jeho zástupci se dokonce jednání některých segmentů účastnili jako pozorovatelé). Jak jsem již zmínil výše, teprve v případě, že nebylo dosaženo dohody v jednotlivých segmentech, připraví MZ úhradovou vyhlášku na základě analýz. Po vydání úhradové vyhlášky měli zástupci všech segmentů stejně jako ČLK prostor k připomínkování vyhlášky (dlouhé čekání na vydání vyhlášky bylo bohužel dáno stejně dlouhým čekáním na dodání dat od zdravotních pojišťoven pro nutné modelace a analýzy předcházející samotnému vydání vyhlášky). Došlé připomínky Ministerstvo velice pečlivě vyhodnocovalo a vybranou část z nich zapracovalo. Konkrétně z připomínek ČLK byly zapracovány ty týkající se segmentu komplementu. Nad tento formální proces připomínek Ministerstvo při té příležitosti intenzivně komunikovalo se zástupci klíčových segmentů a odborných společností, jejichž připomínky se opět snažilo zapracovat. Výjimkou nebylo ani Sdružení ambulantních specialistů, kde byly po jednáních akceptovány vybrané připomínky k přílohám 3 a 5 vyhlášky. Intenzivně vnímám, že není vskutku možné vytvořit vyhlášku tak, aby s ní byly spokojeny všechny strany – tím spíše, je-li vyhláška nastavena restriktivně, jsou reakce poskytovatelů přirozeně negativní. Nedá se ale říct, že by se tato norma vytvářela za zavřenými dveřmi, ministerstvo se snažilo o maximálně transparentní proces a o zapojení všech zasažených stran do diskuze nad finální podobou.
(ivb), www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz