Nízké investice do prevence brzdí ekonomický růst

Za přibližně třetinou hospodářského růstu v minulém století stálo podle odhadů expertů lepší zdraví obyvatel. Díky moderní léčbě se nyní sice dožíváme vyššího věku, příliš mnoho let ale trávíme nemocní a čerpáme nákladnou léčbu. Status quo lze změnit zejména lepším využitím potenciálu prevence. Zásadní význam investic do prevence popisuje Advance Healthcare Management Institute ve svém „praktickém návodu na zlepšení zdravotního stavu a podporu ekonomického růstu“.

Prodlužování věku dožití je jedním z velkých úspěchů medicíny. Tato veličina však plně nevypovídá o celkovém zdravotním stavu populace. Advance Healthcare Management Institute (Advance Institute) ve své nejnovější publikaci (viz QR kód) upozorňuje na skutečnost, že zdravotní stav obyvatel České republiky je horší než v případě našich západních sousedů. Češi se příliš spoléhají na léčbu, málo se soustředí na prevenci, a tak příliš mnoho let tráví nemocní. To nejenže snižuje kvalitu jejich života, ale také významně zatěžuje veřejné rozpočty. „Nemocní jsou méně soběstační, potřebují více péče, kterou poskytují buď profesionální ošetřovatelé, či rodina nebo přátelé. Zároveň také mnohem častěji čerpají různé příspěvky a sociální dávky. Pokud nedokážeme tento stav změnit, bude se v důsledku pokračujícího stárnutí obyvatelstva rychle zhoršovat,“ varují autoři publikace. Stárnoucí společnost je nejen nákladnější pro zdravotní i sociální systém, ale méně obyvatel v ekonomicky aktivním věku generuje pro tyto systémy také nižší příjmy. „Zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, tedy jeho ochoty a schopnosti pracovat déle a strávit čas věnovaný práci produktivněji, je jedním ze způsobů zajištění růstu ekonomiky, který máme k dispozici,“ vysvětlují autoři s tím, že ekonomicky nejvýhodnější cestou, jak toho dosáhnout, jsou významně vyšší investice do prevence. Soudí tak podle studií, které naznačují, že zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva je ze dvou třetin závislé právě na prevenci a jen z menší části na zlepšení léčby. Investice do prevence jsou ovšem v současnosti nedostatečné a představují pouhý zlomek toho, co investujeme do léčby. Preventivní programy přitom dokážou být podle autorů nákladově efektivnější než léčba. „Pokud započítáme dopad zlepšení zdravotního stavu na nárůst pracovní síly a produktivity práce, je zlepšení zdravotního stavu dokonce ekonomicky návratnou investicí. Navíc tyto investice vedou k prodloužení délky života, stejně tak jako pomáhají odstranit utrpení pramenící z nemocí,“ konstatují autoři dokumentu.

Zdraví a ekonomický růst

Úzký vztah mezi zdravím obyvatelstva a ekonomickou prosperitou potvrzuje podle autorů publikace hned několik zahraničních studií. Například dle studie Prioritizing Health společnosti McKinsey & Company z roku 2020 (viz QR kód) by bylo možné s využitím osvědčených zdravotních intervencí snížit do roku 2040 globální zátěž způsobenou nemocemi o 40 procent. Přitom více než dvou třetin zlepšení by bylo možné dosáhnout s poměrně nízkými náklady prostřednictvím prevence. Zmíněná studie počítá s navýšením HDP skrze dodatečné zvýšení podílu zdravější a produktivnější pracovní síly. Studie zahrnuje též dopady inovací a sociální benefity plynoucí ze zdravějšího a delšího života. Spojitost zdraví a ekonomického růstu popisuje podle autorů publikace i řada dalších studií. Ekonomičtí experti například odhadují, že za třetinou veškerého ekonomického růstu ve vyspělých ekonomikách stálo v minulém století právě zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Významné ekonomické přínosy včasných zdravotních intervencí pak často zdůrazňuje také Světová zdravotnická organizace. Na druhou stranu jakýkoli výpadek pracovní síly či snížení produktivity v důsledku zhoršeného zdraví je pro naši ekonomiku bolestný. Česká republika má jednu z nejnižších nezaměstnaností na světě a trvalý nedostatek pracovní síly. Její zajištění je proto podle institutu i vzhledem k nepříznivému demografickému vývoji pro budoucí vývoj naší ekonomiky zcela zásadní. Díky zlepšení prevence by bylo podle expertů možné dosáhnout menšího množství předčasných úmrtí ekonomicky aktivních lidí, snížit množství nemocí a zdravotních komplikací, prodloužit účast na pracovním trhu včetně zapojení lidí s handicapem a neformálních pečujících a navýšit produktivitu ekonomicky aktivních občanů. Naopak ekonomické ztráty způsobené nemocemi mohou být značné a zdaleka se netýkají pouze nákladů na zdravotní péči. Nedostatečné investice do primární, sekundární i terciární prevence, resp. ekonomické ztráty způsobené nemocemi zasahují ekonomiku země mnohem hlouběji.

O co nás připravují nemoci?

Ekonomické ztráty plynoucí z nemocí zasahují podle autorů čtyři základní oblasti. První z nich jsou zmíněné náklady na zdravotní péči, resp. systém veřejného zdravotního pojištění. Nemoci však dopadají také na sociální systém, ať už jde o pracovní neschopnost, invalidní důchody, či sociální služby hrazené z veřejných zdrojů. Nemoci stojí také za ztrátami plynoucími z vyšších soukromých nákladů na zdravotní a sociální péči, byť ty v České republice nejsou tak vysoké, přesto však podle autorů nejsou zcela zanedbatelné. Poslední kategorii představují náklady na ušlé příležitosti v důsledku výpadku z trhu práce, které se nemusejí týkat pouze nemocného, ale také neformálních pečujících. Do této kategorie pak podle autorů spadá také ztráta volného času. Významnou roli může hrát při celkovém hodnocení nákladů nemocí také mentální zdraví obyvatel. „Podle Světové zdravotnické organizace zodpovídají duševní poruchy za jeden rok z pěti let života ztracených v důsledku prožití části života ve špatném zdraví. Dvě z nejběžnějších poruch, deprese a úzkost, stojí světovou ekonomiku každoročně jeden bilion amerických dolarů. Zároveň je třeba si uvědomit, že významná část těchto nákladů se promítá mimo sektor zdravotnictví, například u deprese je to až 59 procent všech vynaložených nákladů,“ citují autoři z dat WHO.

Na co bychom se měli zaměřit?

Ekonomickou výhodnost investic do zlepšení zdravotního stavu odborníci neposuzují pouze na základě prostých kupeckých počtů, tedy kolik díky těmto investicím uspoříme ve výše uvedených oblastech, ale nákladovou efektivitu posuzují na podkladě „ceny“ jednoho roku života v plné kvalitě (QALY – quality‑adjusted life year). „Pokud náklady na jeden QALY nepřekročí určitou mez, je daná zdravotní intervence považována za nákladově efektivní. WHO tuto hranici orientačně doporučuje stanovit jako trojnásobek HDP na hlavu,“ vysvětlují experti institutu s tím, že v České republice se nákladová efektivita povinně hodnotí například u inovativních léčiv, u nichž je ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv uplatňována cena 1,2 milionu za jeden QALY. Celkovou zátěž nemocemi lze vyjádřit počtem ztracených let zdravého života (DALY – disability‑adjusted life year). V České republice dosahuje DALY hodnoty 3,5 milionu ročně. Podle autorů publikace, resp. citované studie McKinsey mají největší podíl na této ztrátě chronické neinfekční nemoci. Ty u nás podle dat publikovaných v roce 2019 vytvářely zátěž 2,9 milionu DALY, tedy přes čtyři pětiny celkové zátěže nemocemi. Navíc 62 procent těchto ztracených let se týkalo osob v produktivním věku, což s sebou přineslo dle odhadu studie ztrátu hospodářského výkonu v objemu 700 miliard korun. Co s tím? Podle autorů studie by díky investicím do zdraví české populace mohlo být dosaženo v průběhu následujících 20 let navýšení růstu HDP až o 0,7 procenta ročně – tedy 42 miliard ročně a 840 miliard za celé období. Jednotlivé intervence navrhované studií McKinsey již byly s úspěchem realizovány v jiných zemích a zafungovaly. Autoři publikace z Advance Institute však upozorňují, že by dokázaly redukovat zátěž jen přibližně o 1,2 milionu DALY, tedy zhruba z jedné třetiny (viz graf 1). Dvě třetiny tohoto potenciálu pak dle autorů leží v oblasti primární, sekundární a terciární prevence. Nejvyšší počet dodatečných let života prožitých ve zdraví však potenciálně přinášejí intervence v oblasti primární a terciární prevence (viz tabulku).

Autoři publikace provedli také vlastní šetření prostřednictvím ankety mezi vybranými odborníky z České republiky, kteří měli zhodnotit tuzemský stav primární, sekundární a terciární prevence. V oblasti primární prevence experti nejlépe hodnotili stav vakcinace, nejhůře naopak regulaci alkoholu či využívání tzv. bonusů a malusů k ovlivnění chování občanů ke svému zdraví (viz graf 2). Sekundární prevenci hodnotí tuzemští odborníci vesměs kladně, zejména pokud jde o screeningové programy (viz graf 3). Terciární prevenci, tzn. stav integrované péče o pacienty s chronickými neinfekčními nemocemi, většina respondentů ohodnotila jako částečně uspokojivý. Autoři publikace však v této souvislosti upozorňují, že ­dotázaní odborníci nemuseli vycházet při posuzování této oblasti ze stejných definic standardů a mohli klást větší důraz na odlišná kritéria integrované péče (viz graf 4).

Zdraví a zdravotní gramotnost

Život obyvatel České republiky se prodlužuje obdobně jako život obyvatel dalších vyspělých zemí. Mezi lety 2009 až 2019 se očekávaná délka života (LE – life expectancy) českých žen prodloužila o 1,6 roku a mužů o 2,1 roku. Postupně rostla také délka života prožitá ve zdraví (HALE – health‑adjusted life expectancy), tempo však bylo výrazně pomalejší. HALE za LE zaostává o přibližně 12 let v případě žen a 10 let u mužů. V roce 2019 tak Češi podle Institute for Health Metrics and Evaluation ztráceli kvůli dopadům nemocí na kvalitu života přibližně 10 let (viz graf 5). Dle statistik OECD z roku 2021 bylo možné téměř polovinu všech úmrtí u nás připsat na vrub rizikovým faktorům chování. Zejména špatnému stravování (ČR 23 procent/EU 17 procent), kouření (ČR 20 procent/EU 17 procent) a následkům nadměrné konzumace alkoholu (ČR a EU shodně 6 procent). Faktorem, který velmi negativně ovlivňuje naše zdraví, je také obezita. Autoři publikace upozorňují, že v posledních 15 letech se tento problém neustále zhoršoval a v současnosti trpí obezitou přibližně 20 procent dospělých. V této oblasti se pohybujeme při srovnání s ostatními zeměmi velmi vysoko, stejně jako v případě dětské obezity. Podle Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR bylo v roce 2021 16,4 procenta dětí obézních a 9,6 procenta mělo nadváhu. Mimo to Češi patří mezi největší konzumenty soli v rámci EU, máme i poměrně vysoký podíl uživatelů drog, mnoho chronicky nemocných atd. Velký podíl na tomto stavu může mít dle autorů problematická zdravotní gramotnost obyvatelstva, která pro nás ve srovnání s vybranými zeměmi nedopadá zrovna nejlépe (viz graf 6). „Analýza situace v České republice z roku 2014 ukázala, že téměř 60 procent české dospělé populace má neadekvátní nebo problematickou celkovou zdravotní gramotnost. Jak ukázaly výsledky, nejméně znalí jsou Češi v oblasti podpory zdraví – 36 procent. O relativně slušné úrovni zdravotní gramotnosti lze mluvit v případě znalosti zdravotního systému – 51 procent a jím poskytované preventivní péče – 46 procent, což ukazuje lepší schopnosti Čechů orientovat se ve fungování systému zdravotní péče než si zjišťovat kvalitní informace ohledně zdravého životního stylu a podpory vlastního zdraví,“ uvádějí autoři publikace z Advance Institute a potvrzují tak, že Češi se orientují spíše na systém a léčbu než na vlastní rozhodnutí a snahu o zdravý životní styl.

Zvyšování zdravotní gramotnosti je základním kamenem primární prevence a zdravotní gramotnost je předpokladem jakékoli intervence v oblasti prevence. „Vysoká zdravotní gramotnost pomáhá rozvíjet dovednosti a sebevědomí lidí potřebné k tomu, aby činili informovaná rozhodnutí o svém zdraví a zdraví svých rodin,“ vysvětlují autoři s tím, že informovaní, resp. zdravotně gramotní občané lépe fungují jako partneři při poskytování zdravotních služeb. Naopak varují, že nízká zdravotní gramotnost může mít závažné dopady na jednotlivce i celou společnost, protože vede k nesprávným rozhodnutím, nedodržování léčby a zhoršení chronických neinfekčních chorob. To vše má pak za následek vyšší odčerpávání lidských i finančních zdrojů ze zdravotnictví. Pro zvyšování zdravotní gramotnosti by dle autorů měly být uplatňovány podobné komunikační principy, které jsou užívány pro komerční marketing. Důležitá je správná definice cílové skupiny, srozumitelná forma sdělení pro tuto skupinu a následný monitoring dopadu na danou cílovou skupinu. Zásadní význam má však podle autorů zahájení procesu vzdělávání v oblasti zdraví už na školách. Příkladem mohou být například tzv. health promoting schools (příklady dobré praxe viz K věci). 

Regulační intervence státu

Vedle aktivit směřujících k vyšší zdravotní gramotnosti obyvatelstva má stát také možnost aktivně vstupovat do ochrany zdraví prostřednictvím cílených regulací. Konkrétně politikou v oblasti daní a regulace tabáku, alkoholu a dalších návykových látek, ale také potravin a vlivů vnějšího prostředí. Autoři publikace připomínají, že svůj „balíček postupů a intervencí“ s názvem „Best Buys“ vypracovala v roce 2017 WHO s cílem snížit do roku 2030 předčasnou úmrtnost na neinfekční choroby o třetinu. Možností, jak stát může regulovat např. tabákové výrobky či alkohol, což dotázaní experti hodnotili v rámci primární prevence nejhůře, existuje celá řada. Od zdanění a cenové politiky přes regulaci informačního prostředí až po přímou regulaci rizikového chování. Inspiraci lze hledat v zahraničí. Autoři publikace zmiňují řadu příkladů dobré praxe fungujících v evropských zemích i USA (viz K věci). Mezi nejčastější nešvary, které stojí za mnohamiliardovými společenskými škodami, patří kouření a konzumace alkoholu, a to přesto, že byly jisté regulační mechanismy zavedeny. Kouření tabáku je podle autorů publikace zodpovědné přibližně za pětinu úmrtí a dle odhadu má na svědomí společenské škody ve výši až 100 miliard korun, zejména v důsledku ztráty produktivity z důvodu zvýšené nemocnosti a předčasné úmrtnosti. Pokud jde o alkohol, Češi v rámci EU drží s 14,5 litru roční spotřeby na hlavu smutné prvenství. Podle WHO alkohol zkracuje dožití Čechů o rok. Navíc konzumace alkoholu je spojena také s vyšším množstvím úrazů a dopravních nehod. Autoři v této souvislosti připomínají data OECD, podle nichž jsou nemoci a úrazy spojené s nadměrným užíváním alkoholu v České republice zodpovědné za o 1,5 procenta nižší HDP.

Mezi další intervence, které dotázaní experti hodnotili v rámci primární prevence jako nedostatečné, patří nástroje přímé finanční motivace, tj. tzv. bonusy a malusy. Ty by podle autorů publikace mohly být taktéž účinnými nástroji pro změnu postojů a chování lidí v oblasti prevence.

„Jako efektivní se osvědčilo odměňovat zejména chování, ke kterému nedochází kontinuálně, jako je například očkování a účast na screeningových programech. Finanční schémata jsou zvláště účinná u rizikových skupin obyvatel s nízkým příjmem. Finanční motivace je ale na řadě až po důkladném zvážení všech okolností a bariér souvisejících s aktuálním chováním, například neúčast na screeningu kvůli špatné dostupnosti screeningových center,“ upozorňují autoři publikace s tím, že obdobným způsobem lze dodržování zdraví prospěšných aktivit spojit s čerpáním výhod nabízených zaměstnavateli nebo zdravotními pojišťovnami. Z dalších užitečných metod zvyšování motivace cílové populace ke změně chování autoři uvádějí také například tzv. behaviorální ekonomii či metodu změny chování prostřednictvím závazků. Velkou roli ale mohou hrát také zdravotníci prostřednictvím krátkých intervencí při komunikaci s pacienty s rizikovým chováním. „Zdravotník dotyčnému poskytne potřebné informace o dopadu a významu daného rizikového chování a možnostech, jak je omezit, včetně toho, kam se obrátit pro další pomoc,“ vysvětlují autoři.

Výdaje na prevenci porostou

Autoři publikace upozorňují, že navzdory mnohokrát popsané spojitosti mezi investicemi do zdraví a ekonomickým prospěchem zůstávají investice do prevence ve většině zemí EU nízké. U zemí OECD se výdaje na prevenci podle dat z roku 2018 pohybovaly pouze mezi dvěma až čtyřmi procenty celkových výdajů na zdravotnictví. V České republice se mezi lety 2013 a 2019 pohybovaly investice do prevence na úrovni tří procent celkových výdajů do zdravotnictví. V roce 2020 pak v důsledku pandemie došlo k navýšení na 3,8 procenta. V tomto ohledu jsou podle autorů výdaje na prevenci v České republice obdobné jako například v Dánsku (3,2 procenta), Německu (3,2 procenta) či Rakousku (3,6 procenta). Pokud jde ale o srovnání výdajů na investice do prevence na hlavu v běžných cenách a v paritě kupní síly, Česká republika trvale za těmito státy zaostává. Ministerstvo zdravotnictví si proto v rámci svého Strategického rámce do roku 2030 určilo, že sníží tento rozdíl ve výdajích na prevenci u nás a v dalších zemích tím, že navýší podíl veřejných výdajů na prevenci na celkových veřejných výdajích na 4,5 procenta. Pro efektivní rozvoj prevence v České republice toho však bude potřeba ještě mnohem více. Advance Institute proto v závěru své publikace přináší celou řadu doporučení pro Českou republiku. Směřuje je nejen na ministerstvo zdravotnictví, ale také na ministerstvo školství, zdravotní pojišťovny i zaměstnavatele. Tedy všechny hlavní aktéry, kteří by se podle institutu měli podílet na zlepšení zdravotního stavu a podpoře ekonomického růstu skrze rozvoj prevence v České republice.