Nezlepší‑li se platy, nebude komu kompetence rozdělovat

Ukázat na evropské a americké zkušenosti s osamostatněním vzdělaných sester ve srovnání se současnou situací v České republice bylo cílem konference, kterou před časem pořádala Academy of Health Care Management. Tato instituce se zabývá v různých aspektech vzděláváním v oblasti managementu ve zdravotnictví – a mezi absolventy jejích vzdělávacích programů patří i řada sester ve vedoucích funkcích.

Inspirativní, i když v současné době nedosažitelný příklad, jak kvalifikovanou práci mohou sestry zastávat, nabídlo vystoupení americké sestry Debry Maloyové – ta hovořila především o práci a vzdělávání samostatně pracujících anesteziologických sester (viz rámeček). Další vystoupení už strhla pozornost k domácí realitě.

Model 4 + 1 není v tuto chvíli na pořadu dne

Jedním z důvodů současných problémů při zajišťování kvalitní ošetřovatelské péče je přetrvávající neukotvenost kvalifikačního studia sester. „Systém vzdělávání sester, který tu po desetiletí fungoval – i když jej v žádném případě neobhajuji –, byl po vstupu do Evropské unie roztříštěn. Zásah do něj nebyl možná nejšťastnější. Při posunu do terciárního vzdělávání byla zachována určitá dvojkolejnost kvalifikačního studia, které je možné jak na vysokých školách, tak na vyšších odborných školách. Nyní se objevují i hlasy, že alespoň část tohoto studia by se mohla navrátit na střední školy,“ řekl náměstek ministra zdravotnictví prof. MUDr. Josef Vymazal, DSc. Ve svém sdělení však žádnou konkrétní strategii vedení resortu nenaznačil.

Jasnější byla hlavní sestra ministerstva zdravotnictví Mgr. Alice Strnadová, MBA: „Model čtyři plus jedna není v tuto chvíli na pořadu dne, a to z mnoha důvodů,“ řekla jednoznačně. Narážela tak na návrh (původně poslanecký), že kvalifikaci všeobecné sestry by mohlo být možné získat opět na střední škole, jen by se toto studium kvůli požadavkům Evropské unie prodloužilo ze čtyř na pět let: „Mnohdy slýchávám, že sestry ze SZŠ byly ty nejlepší. Podívejme se ale, kdo se dříve na tyto školy hlásil – děti, které na základní škole měly jedničky, maximálně dvojky. Důvody, pro které sestry odcházejí pracovat mimo svůj obor, vidím především ve špatném platovém ohodnocení a nevyhovujících pracovních podmínkách. V dnešní konkurenci vzdělávacích možností tyto školy mnohdy bez přijímacích zkoušek berou každého bez ohledu na studijní předpoklady. Doba je už prostě někde jinde.“

S tím souhlasila i prezidentka České asociace sester PhDr. Martina Šochmanová, MBA: „Jako jednu z priorit ministerstva zdravotnictví vidíme etablování vzdělávání všeobecných sester na vysokých školách. Na středních školách by pak měla probíhat příprava zdravotnických asistentů, případně praktických sester, pokud bychom přistoupili ke změně názvu této profese.“

Sestry přítomné v sále upozornily také na to, že nízká kvalita uchazečů o středoškolské studium zdravotnických oborů strhává i úroveň bakalářského studia: „Studenti ze SZŠ, kteří opakují ročník a nakonec odmaturují se čtyřkami, se nakonec na vysokou školu dostanou a i tu nějak dodělají.“ Opakovaně tedy zazněla otázka, jak zajistit, aby se na vysoké a vyšší školy připravující sestry dostávali jen ti, kteří tam patří.

Nekonečný příběh novely zákona č. 96/2004 Sb.

Alespoň trochu jasno do této nepřehledné situace by měla přinést novela zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Její příprava ale není zrovna tím, co by dalo označit jako legislativní „success story“. „Když jsem po nástupu na ministerstvo zjistil, jak se zákony vytvářejí, vzpomněl jsem si na tvrzení, že jsou na světě pouze dvě věci, o nichž by lidé nikdy neměli vědět, jak se připravují – párky a zákony,“ přiznal prof. Vymazal. Pro tuto normu to platí více než stoprocentně – ministerstvo zdravotnictví se ji snaží reformovat už více než sedm let, bez ohledu na to, která strana zrovna ve vedení resortu stojí. „Poslední připomínkové řízení opět nedošlo ke konsensu, jsme pořád tam, kde jsme byli,“ uvedl prof. Vymazal. K poslednímu návrhu tohoto zákona přišlo přes tisíc připomínek ze 76 míst. „Ukázalo se, že názory na něj jsou zcela roztříštěné. Musíme si připustit, že v tomto případě neexistují jednoduchá řešení. Existují řešení rychlá a populistická, na jejichž dopady narazíme za několik let. Taková bývají nejdražší a nadělají nejvíce škody,“ řekla Mgr. Strnadová.

Stále více se ukazuje, že jedním z hlavních zdrojů problémů je neujasněné postavení zdravotnického asistenta. „Když vyjíždíme do krajů, téměř unisono zní z nemocnic názor, že zdravotnické asistenty nebudou zaměstnávat, protože se jim to nevyplatí,“ popsal svou zkušenost prof. Vymazal.

S tím přítomné hlavní a vrchní sestry nesouhlasily. „Zdravotnické asistenty v ošetřovatelských týmech máme, umíme je využívat a nepřijímáme je na místo sester,“ řekla Mgr. Dana Vaňková, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Podle Mgr. Šochmanové se informace o tom, že v reálné praxi zdravotničtí asistenti vykonávají činnosti určené výhradně sestrám, objevují hlavně z menších nemocnic: „Asistenti ale své místo v systému mají, jen je musíme správně začlenit.“

Podle náměstka Vymazala je v tom možná české zdravotnictví zbytečně rigidní: „Na návštěvě Karlovarského kraje mi vedení nemocnic říkalo, že zdravotničtí asistenti jsou ve velkém rekrutováni do Německa. Po krátkém kursu pracují jako sestry, a to i na vedoucích místech. Říkal jsem si, jestli nejsme hloupí, když je nedovedeme lépe využít.“

Zdravotnický asistent by měl pomáhat pacientům se sebepéčí

K postavení zdravotnických asistentů se poměrně jasně vyjádřila PhDr. Marie Zvoníčková, vyučující ošetřovatelství z 3. lékařské fakulty UK. „Byla jsem ve skupině, která připravovala návrh činností pro zdravotnické pracovníky v souvislosti s novým zákonem. Náš návrh nebyl o zvyšování kompetencí zdravotnického asistenta, ale o lepším definování jeho role. Zdravotnický asistent by měl být tím, kdo pacientovi pomáhá dělat vše, co by si pacient dělal sám, kdyby mohl. Tito pracovníci by měli provádět rehabilitační ošetřovatelství, pečovat o hygienu a stravování nemocných – to všechno je nesmírně důležité a v realitě to často nedělá nikdo. Střední zdravotnické školy ale raději bez kontextu vyučují odborné výkony, jako je katetrizace močového měchýře. Ve skutečnosti si myslím, že nemáme ani tak problém s kompetencemi sester, jako s kompetencemi ostatních členů ošetřovatelského týmu.“

S takovým vymezením role zdravotnického asistenta se asi dá souhlasit, jen je pak těžké odpovědět na otázku, kdo se bude hlásit do takto zaměřeného maturitního oboru. „To sice ano, ale správně uspokojit základní potřeby nemocných není vůbec jednoduché a neměli bychom to podceňovat. Podle mne by to neměli dělat sanitáři,“ dodala PhDr. Zvoníčková.

V této souvislosti na konferenci zazněl i názor, že české sestry byly zvyklé dělat všechno a zatím neumějí delegovat některé výkony na jiné členy týmu. Běžně sestra neřekne: „Prosím tě, jdi na osmičku a zkus se s paní XX projít po chodbě.“

Podle náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Ústřední vojenské nemocnice Mgr. Lenky Gutové je jedním ze zdrojů problémů to, že se nezměnila systematizace míst: „Potřebovali bychom, aby ve vyhlášce nebyly pouze minimální požadavky, ale přímo struktura týmu. Profesi zdravotnického asistenta oddělit v počtech mimo tabulky sester.“

Na mnoha odděleních hrozí, že poslední zhasne

Jinak se ale sestry přítomné v sále shodly na tom, že přesun kompetencí v rámci týmu nic neřeší, dokud chybějí jak sestry, tak asistenti – před branami nemocnic skutečně nestojí nikdo. V roce 2014 odmaturovalo 1 902 zdravotnických asistentů, z nich ale do zdravotnictví nastoupil jen zlomek. Naprostá většina pokračuje ve studiu. Studium oboru všeobecná sestra zakončilo 1 596 absolventů, z nich ale velká část v kombinovaném studiu a ti většinou již kvalifikaci sestry měli. Další podstatná část směřuje dále na magisterské obory, které mnohdy se zdravotnictvím nesouvisejí.

Zatímco v osmdesátých letech opouštělo zdravotnické školy pět tisíc absolventek ročně, nyní se nové sestry počítají na stovky – tedy alespoň ty ochotné postavit se k lůžku. Zároveň se vzpamatovává ekonomika a sestry tak snadno najdou uplatnění i mimo zdravotnictví. Snadno si spočítají, že někde v bance dostanou o několik tisíc více, aniž by musely chodit do směn a byly v neustálém stresu.

Bez skokového zvýšení platů dost sester prostě nebude

Dopady těchto dvou souvisejících trendů na sebe nenechaly dlouho čekat: „Chod většiny zdravotnických zařízení je ohrožen. Hlavním, i když ne jediným důvodem nedostatku sester jsou mzdové podmínky. Dokud nedojde ke skokovému zvýšení jejich platů, dost jich prostě nebude. Tyto prostředky se prostě musejí sehnat,“ řekla na rovinu Mgr. Šochmanová. „Prázdná místa v ošetřovatelských týmech roztáčejí další spirálu – ti, kteří zůstávají, musejí zastat více práce. Jejich únava a frustrace roste a spolu s tím i pravděpodobnost, že odejdou také. Většina sester má již teď pocit, že se o své pacienty nemůže postarat tak, jak by to nemocní potřebovali,“ dodává Mgr. Šochmanová.

Sestry mají (podobně jako třeba učitelé) smůlu v tom, že je jich hodně – pokud se každé z nich přidá pár stovek, znamená to v absolutních číslech velký výdaj. Své o tom ví předseda správní rady Academy of Health Care Management MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., který po dlouhou dobu vedl Nemocnici Na Homolce: „Když máte uklidnit Lékařský odborový klub (LOK), přidáte každému lékaři pár tisícovek a stojí vás to pár milionů; pokud chcete pomoci sestrám, je to mnohem dražší. Česká lékařská komora stejně jako LOK hlasitě křičí. Každý ministr se bojí, že ho připraví o křeslo. Česká asociace sester se dosud chovala slušně, nekřičela a lékařům to přála. Ostatně manifestovat na náměstí není příliš efektivní.“ V českém zdravotnictví je stále podíl osobních nákladů relativně nízký – jinými slovy, více se utrácí za všechno ostatní než za kvalifikované lidi. „Jako lékaři víme, že kdybychom předepsali o deset procent méně léků, a to by pacienti nepoznali, tak bychom mohli mít o třicet procent vyšší plat. Sestry přitom ovlivňují velkou část nákladů nemocnic. Máte sílu na to, abyste ušetřily 15 milionů, přinesly je řediteli a řekly: Tohle jde do platů sester a s doktorama a tím, jak si nakupují stenty, si dělej, co chceš. A nevěřte tomu, když vám řekne, že takto přesouvat prostředky nelze,“ radí sestrám O. Šubrt.

Americké sestry podávají anestezii zcela samostatně

Za normálních okolností by měla platit úměra „čím vyšší vzdělání, tím rozsáhlejší kompetence, ale také větší zodpovědnost a vyšší plat“. U českých sester tomu tak není – v zásadě dělají všechny všechno. I když na sobě pracují, nepoznají to ani na výplatní pásce, ani na rozsahu činností, které jsou oprávněny vykonávat. V zemích s vyspělým ošetřovatelstvím sestry mají možnosti kariérního růstu nesrovnatelně vyšší. Vyplynulo to i ze sdělení americké sestry prof. Debry Maloyové, CRNA, MHS. Ta je vedoucí vysokoškolského programu pro sestry v anesteziologii na Texas Wesleyan Univerzity. V USA certifikované anesteziologické sestry běžně poskytují anestezii samostatně, a to včetně zajištění dýchacích cest. V některých amerických státech je k tomu zatím nutná supervize lékaře, tím ale může být i chirurg. Států, kde sestry pracují bez takového dohledu, a tedy s plnou zodpovědností, rychle přibývá. O tuto práci je mezi sestrami velký zájem, čemuž odpovídá i zájem o (nijak levné) studium. První sestry specializující se na anestezii začaly v USA působit v druhé polovině devatenáctého století a brzy pro ně vznikly kursy v délce několika měsíců. „Existuje teorie, že za etablováním silného postavení anesteziologické sestry v USA stojí fakt, že v Americe byl tradičně šířeji podáván éter než chloroform, využívaný spíše v Evropě. Éter byl stabilnější, bezpečnější a s menším rizikem kardiovaskulárních komplikací,“ řekla Debra Maloyová a zmínila se o některých časových milnících důležitých pro rozvoj této profese. První škola pro anesteziologické sestry při univerzitě vznikla v roce 1909 – šlo o první klinickou specializaci sester s takovým zázemím ve vzdělávacím programu. Od roku 1945 podstupují tyto sestry jednotnou licenční zkoušku a od roku 1986 existuje přímé proplácení jejich činnosti. „Počítá se s tím, že od roku 2025 bude pro vstup do profese certifikované anesteziologické sestry nutný doktorát.“

V současnosti je v USA na 49 000 anesteziologických sester, ročně podají kolem 40 milionů anestezií. Podobný počet pacientů pak operací provede 43 000 lékařů – anesteziologů. Magisterské programy pro certifikované anesteziologické sestry v USA trvají 28 až 36 měsíců. Uchazeči o toto studium musejí mít platnou registraci, bakalářské vzdělání a zkušenost v akutní péči. „Naši studenti musejí být během studia přítomni alespoň u 600 podání anestezie, většina z nich to splní s velkou rezervou. Jejich praxe je velmi intenzivní, jeden student pracuje ve dvojici s jedním školitelem. Studenti mají logbook, ve kterém se zachycuje, kolik konkrétních výkonů provedli,“ popsala Debra Maloyová s tím, že takový absolvent by za sebou měl mít například minimálně deset zavedení centrálního žilního katetru nebo 250 intubací.

Certifikované anesteziologické sestry mohou podávat všechna anestetika a další léky potřebné během operace bez ordinace lékaře, stejně jako léky pro bezprostředně pooperační období. Pracují napříč chirurgickými obory a napříč populací pacientů – včetně těch s nejvyšším operačním rizikem. „Zpravidla to není tak, že by se rizikovějších pacientů ujímal lékař a méně rizikových sestra – ostatně v mé nemocnici ani není nepřetržitá služba anesteziologa. O víkendu a v noci anestezii podávají výhradně sestry,“ vysvětlila Debra Maloyová.

Takto superspecializované sestry jsou placeny v řádu stovek tisíc dolarů ročně. Přesto se nemocnicím vyplatí je zaměstnávat. Nemocnice od pojišťoven (případně přímo od pacienta) dostává stejnou částku bez ohledu na to, kdo anestezii podal. Lékař anesteziolog ale podle D. Maloyové stále vydělává třikrát až pětkrát více než certifikovaná anesteziologická sestra.

lon, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz