Neurochirurgie usiluje o zvyšování kvality života

Zásadním předpokladem léčby je nepoškodit pacienta, snažit se naplnit jeho očekávání a zlepšit jeho kvalitu života.

O nástin cest, kterými kráčí a v blízké budoucnosti bude pravděpodobně kráčet moderní neurochirurgie, se ve své přednášce na Týdnu mozku 2021 pokusil prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., z Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze.

Uvedl, že k léčení lze přistoupit mnoha způsoby, klíčové je, jakého cíle je třeba dosáhnout: „Nemáme k dispozici jen chirurgii, ale můžeme využít radiochirurgii, intervenční neuroradiologii, pokročilou farmakoterapii nebo kombinace uvedených přístupů. Legitimním léčebným postupem zůstává také observace, například u malých nezhoubných nádorů, které pacientovi nezpůsobují žádné obtíže.“ Neurochirurgii lze podle orientace na výsledek rozdělit do tří generací: mezi roky 1900–1970, tedy v počátcích, bylo cílem jednoduše přežití pacienta. Mezi lety 1970–2000 se léčba orientovala na klinické výsledky a od počátku nového tisíciletí je hlavním cílem kvalita života pacienta – jde o to, aby nebyla alterována. „Zaměřujeme se na hlídání drobných neuropsychologických změn, usilujeme o to, aby nebyli pacienti poškozováni. Neméně důležité je také splnit očekávání pacienta,“ vysvětlil prof. Beneš. Doplnil, že neurochirurgie se musí přizpůsobovat také stárnutí populace. Starší a polymorbidní lidé hůře zvládají náročné neurochirurgické operace, proto je tendence výkony co nejvíce simplifikovat a rozvíjet možnosti neinvazivních metod.

Ze sdělení prof. Beneše vyplynulo i to, že do oboru neurochirurgie si nenajdou cestu zdaleka všechny moderní technologie a postupy. Omezené možnosti má kupříkladu robotika. Ačkoli se v neurochirurgii roboti používají už od poloviny osmdesátých let minulého století, nikdy tato technologie nedospěla k samotnému operování. „Robotická zařízení využíváme jen k přesnému zacílení na konkrétní bod, třeba při odebírání bioptického vzorku, ačkoli to zvládneme dobře i bez nich. Roboti ke své práci navíc potřebují dutinu. Nedovedu si v budoucnu představit ani operování mozku na dálku pomocí robota,“ uvedl prof. Beneš. Oblastí, kde se robotika ale úspěšně rozvíjí, je spinální neurochirurgie.

Spíše slepou uličkou se zdají být neurotransplantace. V 80. a 90. letech se studovala a testovala humorální transplantace, jako například transplantace dopaminergních neuronů, která by byla využitelná jako léčba u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Velice dobře tento postup fungoval experimentálně a na některých zvířecích modelech, klinické experimenty u lidí ale nebyly úspěšné. Objevila se i další cesta, snažící se nahrazovat nervové okruhy a dráhy v mozku třeba kmenovými buňkami, což by bylo užitečné u pacientů s chorobami, jako je ALS, nebo u osob po cévních mozkových příhodách. „Neobjevila se ale nakonec žádná významnější experimentální data a nikdy nebyl prokázán efekt těchto náhrad na zlepšení funkce nervového systému. Je to podle mého názoru absurdní koncept,“ konstatoval prof. Beneš. Kmenové buňky se však jako transplantát přesto osvědčují, a to specificky u pacientů po iktech – kolem odumřelé mozkové tkáně existuje tzv. penumbra, oblast zásobená krví natolik, aby nervové buňky přežívaly, ale ne natolik, aby byly schopné funkce. Aktuální výzkum, soustředěný v USA, se snaží obnovit funkci buněk v této oblasti pomocí transplantace kmenových buněk. „Klinické výsledky se skutečně dostavují, ale ne proto, že by kmenové buňky v penumbře něco opravily, ale protože produkují nesmírně potentní růstové faktory, které na penumbru blahodárně působí. V této oblasti vidím do budoucna asi jediné reálné klinické využití neurotransplantátů,“ komentoval prof. Beneš.

Rozmanitých výsledků je dosahováno v oblasti neuroprotetiky. Již před dekádami proběhly pokusy nahradit ztracený zrak. Jak uvedl prof. Beneš, experiment nebyl opakovatelný, což je bohužel problém. Dnešním vědcům se daří zrak zrekonstruovat natolik, že pacient je schopen rozeznávat světlo a tmu. V oblasti náhrady sluchu se používají elektrody, položené přímo na mozkový kmen v místě, kudy do něj vstupuje sluchový nerv, ale ani tyto pokusy nevedly k významnějším úspěchům. Velmi starou záležitostí je rovněž umělý pohyb, tedy snaha o překlenutí míšního poranění. Ani ta se ale nedopracovala k praktickému využití, ač v experimentech dokázaly postižené osoby chodit nebo zvládnout určitý typ lokomoce. Podle prof. Beneše se jako zajímavější jeví výzkum zaměřený na snímání evokovaných potenciálů z neuronů, kterému se věnuje například neurolog prof. James Liu v Los Angeles. Tato technologie by umožnila osobám s ochrnutím končetin pohybovat umělou paží, a využít ji tak k obsluze nebo komunikaci.

Asi nejvíce studovaným léčebným přístupem je neuromodulace. Ta se již používá k léčbě jinak neztišitelné bolesti nebo ovlivnění projevů Parkinsonovy choroby, v současnosti se testuje hlavně u pacientů s depresí nebo obsedantně‑kompulsivní poruchou. „Nejsvízelnější je definovat cíl, do kterého je třeba elektrodu zavést. Pomáhají v tom do velké míry pokročilé zobrazovací metody. Podle mne je logické používat neuromodulaci u fokálních funkcí, u nichž lze dobře určit centrum,“ míní prof. Beneš. Jinak řečeno, lze možná dobře v mozku stimulovat jádro zodpovědné za glykémii nebo krevní tlak, ale již obtížněji se dají ovlivnit globální funkce, jako je třeba pozornost nebo paměť. O mapování center v mozku se snaží řada přístupů, dnes je používána například teorie mozkových sítí, podle prof. Beneše jsou ale jako centra lokalizovány příliš velké oblasti mozku, navíc různé týmy se v lokalizaci úplně neshodují. Klíčové kognitivní sítě se sice definují podle určitých funkcí, ovšem jde opět o velmi rozsáhlé oblasti, navíc nejsou zohledňovány funkční rozdílnosti obou mozkových hemisfér. Lepší a přesnější definování mozkových center je tedy velkou výzvou do budoucna a její naplnění umožní rozvíjet efektivní neuromodulační terapii.

Mezi oblasti výzkumu, které se již dotýkají morálních a etických otázek, patří propojení stroje a mozku a genetické modifikace. Prof. Beneš připomněl, že stroje budou vždy postrádat „lidskou“ inteligenci, tedy třeba schopnost kalkulovat prediktivní chybu, schopnost abstrakce a generalizace, budou postrádat emoce a intuici. S etickými dilematy pak bude spojena budoucí možnost vytvářet kyberneticky řízené organismy podle určitých požadavků. Podobně tomu bude s genetikou – ta se dnes používá pro zpřesnění diagnostiky a predikci prognózy pacientů. Lze si představit i další krok v podobě „opravování“ nepříznivých či mutovaných genů v zájmu prevence nebo léčby určitých onemocnění, jako je třeba leukémie nebo hypertenze. Pro společnost ale už není eticky přijatelná představa genetického modifikování lidí nebo tzv. děti na přání. „Neurovědy půjdou bezpochyby rychle kupředu, ale hlavní výzvou pro nás bude udržet hranici mezi tím, co je správné a co špatné,“ uzavřel prof. Beneš.

Zdroj: MT