Nemocnice mohou být efektivní jen v dobře nastaveném systému

Do nemocnic příští rok půjde o 18 miliard korun více než letos, v úhradové vyhlášce jsou prvky podporující kvalitu a 24hodinovou dostupnost služeb v nemocnicích, Národní investiční plán počítá s investicemi do zdravotnictví ve výši 73 miliard korun do roku 2030 a peníze fakultním nemocnicím šetří společné nákupy. Tak shrnul svoje kroky v oblasti nemocnic na úvod letošní konference Efektivní nemocnice pořádané společností HealthCare Institute ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

„Jednou z priorit ministerstva je personální stabilizace,“ uvedl také ministr. V této oblasti připomněl opatření na dvou rovinách. Jednak podporu lékařských fakult, aby mohly vzdělávat více mediků, jednak podporu lékařů ochotných pracovat v méně atraktivních regionech.

Vláda přislíbila, že lékařským fakultám pošle během 11 let celkem 6,8 miliardy korun navíc, první část dostaly školy loni na podzim. Počet přijatých studentů na lékařské fakulty přitom vzrostl ještě více, než se očekávalo. Podpora měla zajistit 15% nárůst počtu přijatých studentů. Nyní ministr oznámil, že lékařské fakulty přijaly od nového akademického roku asi o 20 procent studentů víc než loni. Je to zhruba 340 studentů. Jen na Univerzitě Karlově byl nárůst přijatých studentů 23 procent, uvedl rektor Univerzity Karlovy prof. Tomáš Zima. V minulém školním roce v Česku podle údajů MŠMT a ÚZIS absolvovalo všeobecné lékařství v českém jazyce 1420 studentů. Finanční podpora je určena mimo jiné na zvýšení platů vyučujících. Ti berou zhruba polovinu toho, co lékař v nemocnici. „Platy učitelům na lékařských fakultách by se měly zdvojnásobit, považuji to za důležité opatření,“ řekl Vojtěch.

Ministerstvo zároveň finalizuje nová pravidla pro podporu rezidenčních míst pro lékaře v předatestační přípravě v nemocnicích. „Chceme, aby byla rezidenční místa více vázána na region. V nejohroženějších regionech bychom chtěli dát dostatečně motivační dotaci. Bavíme se o 60 000 korunách pro mladého lékaře. Pokud mladý lékař tuto dotaci využije, chceme, aby se zavázal po určitý čas po atestaci zůstat pracovat v daném regionu,“ přiblížil ministr.

Síť akutních nemocnic zůstává problémem

Místní dostupnost akutní lůžkové péče je podle Vojtěcha v Česku přehnaně vysoká a součástí debaty o efektivní organizaci zdravotních služeb má podle něj být vedle posílení primární péče také transformace některých nemocnic. „Připravili jsme koncepci sítě nemocnic s urgentními příjmy. Bude definována síť nemocnic, které jsou schopny se o pacienta postarat 24 hodin denně sedm dní v týdnu. Zbytek nemocnic bude muset hledat novou roli v systému, transformovat se na následnou péči, podporovat ambulantní řešení, jednodenní chirurgii. Ta změna je neoddiskutovatelná a nutná,“ tvrdí ministr.

Druhý den konference tuto myšlenku rozvedl náměstek ministra prof. Roman Prymula. „Blížíme se nepochybně do situace, kdy budeme muset řešit síť. Koncepce urgentních příjmů je první pokus. Našich více než 150 nemocnic je poměrně unikátní číslo. Měli bychom se zamyslet, jestli bychom neměli síť zúžit. V přepočtu na počet obyvatel není u nás takový nedostatek lékařů, ale jsou rozloženi ne úplně optimálním způsobem. Měli bychom to řešit aktivně, proces by měl být řízen,“ uvedl Prymula.

A budou zbylé nemocnice schopny kapacitně zvládnout další pacienty? zazněla otázka z pléna. Podle panelistů je v Česku nutné kapacity nemocnic, ale i ambulancí efektivněji a racionálněji využívat. Další diskuse se tak vedly o tom, jak efektivně využít stávající kapacity poskytovatelů zdravotních služeb.

Ředitel Nemocnice s poliklinikou Havířov Ing. Norbert Schellong sdílel zkušenost z regionu, kde byla ukončena akutní lůžková péče v Orlové. „Optimalizace péče u nás v Moravskoslezském kraji je intenzivní téma. Začal se intenzivně scházet personál, a to byl hlavní aspekt, proč nebylo možné déle udržet na patnácti kilometrech tři interny, tři chirurgie, dvě porodnice. Jedna ze tří nemocnic v našem okrese se musela profilovat na následnou péči. Je to přirozený vývoj a věřím, že péče zajištěná bude,“ myslí si Schellong.

Podle předsedy Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjana Jojka by se kapacity v nemocnicích uvolnily, kdyby se specializovaná centra věnovala jen té péči, kterou nemohou zajistit samostatné ambulance. „Možná by stačilo, aby se centra chovala jako centra a superspecializovaná pracoviště dělala jen specializovanou péči. U nás si ale specializovaná centra velmi ráda zvou do svých ambulancí pacienty, kteří by mohli být léčeni ambulantním specialistou nebo praktickým lékařem,“ uvedl Jojko.

Náměstek Prymula potvrdil, že fakultní nemocnice jsou zatíženy péčí o pacienty, kteří tam „nepatří“. „Snažíme se, aby se banální případy nevozily do fakultních nemocnic. Doufám, že dojde k rovnoměrnější distribuci pacientů díky nové platbě pro nemocnici, která přijme pacienta od záchranné služby,“ řekl náměstek. Problém je také podle něj nadále nedostatek kapacit následné péče.

Kapacity nemocnic jsou limitovány počtem personálu. Podle rektora Zimy ale není práce lékařů dobře využívána. „Efektivní práce lékaře by možná vedla k tomu, že bychom nepotřebovali tolik lékařů. Lékař v Česku vykonává řadu činností, které v jiných zemích nevykonává. Lékaři by se mohli více věnovat péči o pacienta a méně administrativě a byrokracii,“ myslí si profesor Zima.

Řídit správné směřování pacientů v systému je problematické. „Jsme nepochopitelně celý den na urgentním příjmu zahlceni pacienty, kteří patří do primární péče, ne do nemocnic. Na urgentu najdete třicet lidí, kteří mají být u svého ambulantního specialisty nebo praktického lékaře,“ uvedl ředitel Fakultní nemocnice v Motole JUDr. Ing. Miloslav Ludvík. Volá po větší spolupráci ambulantních lékařů při pohotovostních službách a podivuje se, že praktický lékař za noční službu požaduje tisíc korun za hodinu. „To je plat premiéra republiky,“ podotkl Ludvík.

Na to prezident České stomatologické komory doc. Roman Šmucler řekl, že je rád, když má lékař větší plat než premiér republiky. Předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka zase poznamenal, že se v Česku udržuje síť pohotovostí, které jsou mnohdy zbytečné. „Praktický lékař by měl fungovat podobně jako v Dánsku, Německu nebo Nizozemsku, kde zachytí 90 procent kontaktů pacienta se zdravotním systémem a je schopen pacienta léčit, má k tomu možnosti a je za to zaplacen. Systém, který propouští nekomplikované a chronické pacienty k vyšším typům poskytovatelů, kde zatěžují kapacity, které se mají věnovat úplně jiným pacientům, není dobře nastavený,“ uvedl také Šonka.

Podle rektora Zimy je dalším fenoménem, který zatěžuje zdravotní systém, to, kolik úřady vyžadují různých „razítek od doktora“. A dále také zbytečné posílání pacientů mezi spřízněnými ambulantními specialisty.

Ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek potvrdil, že z analýz vidí, že v některých lokalitách si skutečně ambulance pacienty statisticky nadmíru přeposílají. Nejspíše víc, než pacient potřebuje. „Ten jev tu je částečně proto, že pacient není nijak motivován se chovat racionálně. Jednak je potřeba, aby měl klient svého průvodce a nebloudil systémem, jednak nastal čas, abychom diskutovali o neomezeném nároku pacienta,“ myslí si Kabátek.

Jenže ne vždy mají pacienti na výběr, kam se svým problémem půjdou. „V některých nemocnicích v Praze úplně zavřeli běžné hematologické ambulance a na nás se valí rutinní hematologická péče,“ řekl prof. Marek Trněný, přednosta I. interní kliniky – hematologie Všeobecné fakultní nemocnice.

Podle prezidenta doc. Šmuclera jsou i plošné pravidelné preventivní prohlídky někdy zbytné, moderní technologie umožňují více individuální přístup. Někteří pacienti by tak na prevenci u zubního lékaře mohli chodit třeba jen jednou za dva roky, jiní čtyřikrát do roka.

Digitalizací k efektivitě?

Součástí odpovědi na problémy s kapacitami zdravotnických zařízení v dekádách stárnoucí populace bude podle ministra Vojtěcha digitalizace a moderní technologie. „Digitalizace promění proces poskytování péče. Chceme, aby lékař snadno získal informace o vyšetřeních, která už pacient prodělal. Telemedicína už dnes existuje, funguje Národní telemedicínské centrum v Olomouci, výsledky telemedicíny v oblasti kardiologie jsou skvělé. Jednak pozorujeme snížení počtu návštěv u lékaře, protože pacient je monitorován a lékař si ho zve na prohlídku až v případě potíží. Snižuje se i mortalita. To je cesta. Představa, že v současném systému budeme schopni zvládnout nové výzvy, je nereálná. Musíme využít možnosti, které nám dávají nové technologie,“ uvedl Vojtěch.

Zákon o elektronickém zdravotnictví, který v současnosti prochází vnitřním připomínkovým řízením, podle něj nastaví jasná pravidla pro sdílení dat, a tím posune zdravotnictví dopředu. „Mým cílem je, abychom do tří let měli bezpapírové nemocnice. Myslím, že to je reálné, řada nemocnic už takto funguje,“ dodal ministr.

K tématu digitalizace promluvil také John Rayner, regionální ředitel pro Evropu Healthcare Advisory Services Group – HIMSS Analytics. Nezisková globální organizace HIMSS podporuje využití informací a digitálních technologií ve zdravotnictví a známá je mimo jiné pro svůj systém hodnocení nemocnic podle digitální vyspělosti. HIMSS rozlišuje osm stupňů využívání elektronických zdravotních záznamů EMRAM. Ředitel Rayner na konferenci Efektivní nemocnice připomněl, že využití technologií a dat v nemocnicích znamená lepší řízení rizik a zvyšování bezpečí pacientů. Připomněl, že podle odhadů u každého desátého pacienta dojde v nemocnici k jeho poškození. Technologie a práce s informacemi podle něj mohou mnoha nežádoucím událostem zabránit, a to má být také cílem jejich zavádění.

Podle ředitele Schellonga nepostupují práce na naplňování vládní strategie elektronizace zdravotnictví tak rychle, jak by si představoval. Jojko avizoval, že sdružení zastupující ambulantní lékaře budou mít k návrhu zákona o elektronizaci v připomínkovém řízení silné výhrady. Podle něj z aktuálního návrhu plynou neúměrné finanční náklady za poměrně malé přínosy. Náměstek Prymula očekává, že se návrh dočká významných změn, a to jak v rámci vnitřního a vnějšího připomínkového řízení na ministerstvu, tak následně při projednávání v Parlamentu ČR.

Investice do nemocnic jsou nutné

Ministryně financí JUDr. Alena Schillerová, která se z konference Efektivní nemocnice omluvila na poslední chvíli, vzkázala, že by podle jejích představ měl větší podíl z nárůstu veřejných výdajů na zdravotnictví jít na investice. Finance, které jdou na zdravotní služby proti předchozím letům navíc, by neměly směřovat jen do platů, myslí si ministryně.

Také ministr Vojtěch uznal, že české zdravotnictví je z hlediska investic podfinancované. Uvedl, že to potvrdila i aktuální zpráva Evropské komise: „V Česku jsme z hlediska investic na tom nejhůř z celé Evropské unie, podinvestovanost českého zdravotnictví je problém.“

Podle ředitele Ludvíka jsou investice čím dál větší problém vzhledem k tomu, jak rychle moderní technika zastarává. Po pěti šesti letech je sice CT stále funkční, ale žádná firma už k němu nedodá aktuální software, tvrdí Ludvík.

Platy zaměstnanců rostou

Součástí konference Efektivní nemocnice bylo vyhlášení žebříčků Nemocnice 2019 (viz samostatný box) a Zdravotní pojišťovna roku. Součástí žebříčku nemocnic je také hodnocení finančního zdraví nemocnic. To pro HealthCare Institute provádí společnost NEXIA AP tak, že analyzuje účetní závěrky nemocnic. Letos zhodnotili tři čtvrtiny poskytovatelů akutní lůžkové péče, k údajům zbývající čtvrtiny se nedostali.

Analytici považují za finančně zdravou takovou nemocnici, která včas hradí své závazky, není předlužená, dlouhodobý majetek financuje z dlouhodobých zdrojů, je vybavena co nejnovějším majetkem, investuje do svého majetku a dokáže adekvátně odměnit personál. Výše průměrné mzdy má 25procentní váhu při výpočtu celkového skóre finančního zdraví nemocnice.

U platů a mezd je přitom za poslední čtyři roky vidět velký nárůst. Na sledovaném vzorku nemocnic vzrostl mezi lety 2015 a 2018 měsíční hrubý průměrný příjem zaměstnance (nejen zdravotníků) celkem o 34 procent ze 31 000 na 41 500 korun. Medián vzrostl o 29 procent, inflace za tu dobu činila 5,4 procenta. Nejvyšší průměrnou odměnu svým zaměstnancům v roce 2018 vykázala Nemocnice Na Homolce, a to 54 126 korun. „I v roce 2018 si v oblasti výše průměrné mzdy či platu zachovávají dominantní postavení přímo řízené organizace. Z deseti nemocnic vyplácejících nejvyšší mzdy/platy je přímo řízených organizací celkem sedm. Z hlediska finančního zdraví pak jen pět,“ uvádějí analytici. „Z uvedeného vyplývá, že přímo řízené organizace hospodaří relativně hůře než nemocnice zřízené jinými subjekty, kde naopak excelují nemocnice zřízené kraji,“ dodávají.

Z fakultních nemocnic se nejlepšímu finančnímu zdraví těší podle analýzy Fakultní nemocnice Hradec Králové. „Jsme nemocnice, která za třicet let nikdy nebyla v negativním hospodářském výsledku, a doufám, že nám to dlouho vydrží,“ řekl ředitel hradecké nemocnice prof. Vladimír Palička. Celkově se jako finančně nejzdravější analytikům jeví Nemocnice České Budějovice, druhá Nemocnice Mělník a třetí Nemocnice Kadaň. Mezi posuzovanými nemocnicemi byly i čtyři předlužené nemocnice.

Hledání dalších zdrojů příjmů

Pro nemocnice mohou být v současnosti náročné nákupy velmi drahých přípravků s jednotkovými cenami v řádu desítek milionů korun. Podle ministra Vojtěcha by do budoucna mohly drahé a řídce používané léky nakupovat přímo zdravotní pojišťovny. Kabátek uvedl, že se tomu pojišťovny nebrání.

V současnosti přicházejí do systému, zatím přes paragraf 16, drahé genové terapie. Největší výzvou udržitelnosti financování zdravotnictví podle ministra Vojtěcha ale nejsou nové drahé léky a technologie, ale organizace péče o chronicky nemocné. I proto vyzdvihl význam reformy primární péče a podpory racionální péče o chronicky nemocné.

Kromě hledání efektivity nákladů uvnitř systému, například prostřednictvím včasného záchytu chronicky nemocných, je podle ředitele VZP Kabátka namístě bavit se o hledání dalších zdrojů financování zdravotnictví. Ať už o spoluúčasti pacientů, kombinovaném zdravotním pojištění, nebo jiných modelech, které do zdravotnictví pošlou více soukromých peněz.

Podle prezidenta stomatologické komory Šmuclera by naději většího rozvoje přineslo, kdyby se zvýšila spoluúčast pacientů. „Přiznejme si základní věc. O tom, kolik peněz přibude do zdravotnictví ze zdravotního pojištění, se v zásadě nemá cenu bavit, bude to relativně málo a nic významného to nezmění. Jestli do systému přitečou navíc dvě procenta, tři procenta, nebo pět, to z nás Rakousko neudělá. A čekat, že stát naleje do zdravotnictví o třicet procent více peněz, je bláhové. Kam si můžeme teoreticky sáhnout, je sto miliard korun do kapsy pacientů, to je zásadní diskuse. Stomatologie je financována z 50 procent pacienty, a nikomu se nic nestalo,“ prohlásil Šmucler. Systémové změny jsou podle něj nutné. „Zároveň musíme sami pracovat na zlepšení systému. V České stomatologické komoře máme plán, co chceme prosadit do roku 2030,“ uvedl docent Šmucler. Otázku zvyšování spoluúčasti ale má současná vláda za tabu.

Zdroj: MT