Nefrologie dnes již zdaleka není jen dialýza a transplantace

S přibývajícími moderními léky se nejen zásadně mění možnosti léčby pacientů s onemocněním ledvin, ale přeměňuje se i celková struktura nefrologie jako oboru. O některých z aktuálních problémů jsme si u příležitosti Světového dne ledvin povídali s předním českým nefrologem prof. MUDr. Vladimírem Tesařem, DrSc., přednostou Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN.

• Nefrologie jako obor prošla v posledních letech velkou proměnou…

Ano. A potřeba je připomenout i historický aspekt. V 90. letech zaznamenala česká nefrologie obrovský krok dopředu, v té době jsme z důvodu nedostatku finančních prostředků výrazně zaostávali za světem. Ze situace, kdy se dialyzoval zhruba každý osmý pacient, který to potřeboval, jsme se tehdy během několika let dostali na evropskou úroveň a dnes patříme mezi ty nejlepší země, zejména v transplantologii. To ale samo o sobě přináší problém z hlediska obměny personálu. Jen mezi roky 1990–1995 se otevřela spousta nefrologických středisek, mnoho lidí se kvalifikovalo a obsadilo vedoucí místa. Dnes jsou ale na hranici důchodového věku… Léta se argumentovalo tím, že personální situace je dobrá, ale skoková obměna, která je dnes zapotřebí, může znamenat problém obdobný, jaký mají v některých zemích jihovýchodní Evropy.

Druhá věc je, že nefrologie jako obor se zásadně změnila. Zatímco donedávna se jednalo především o to, jak zajistit, aby mohli být všichni potřební dialyzováni a transplantováni, dnes jde hlavně o relativně nákladné preventivní programy s léky, které nemusejí být tak drahé, jako glifloziny, ale jsou pro velkou populaci nemocných, jakou je velká část pacientů s diabetem či jinou formou dalších chronických onemocnění. Nebo jsou to léky na speciální typy onemocnění pro relativně malý počet pacientů, avšak extrémně drahé. A těch bude nyní po úspěšném dokončení řady klinických studií výrazně přibývat. Navíc je pravděpodobné, že ve většině případů budou pacienti potřebovat tuto nákladnou léčbu mnoho let, nebo i trvale.

• Jak vidíte situaci s úhradou těchto moderních terapií?

Myslím si, že se bude odvíjet i od toho, jaké pochopení budou pro tyto okolnosti mít plátci v momentě, kdy jejich rezervy nejsou velké. Nakonec budou vždy muset nějakým způsobem rozlišovat priority, tedy např. zda chtějí prodlužovat život o měsíce nebo roky pacientům s metastatickým karcinomem, nebo léčit desítky let pacienty, kteří bezprostředně na životě ohroženi nejsou. Současná tendence jde obvykle směrem léčit primárně onkologická onemocnění a život ohrožující stavy, chronická onemocnění zůstávají stranou.

Argument nákladové efektivity, o němž jsem se vždy domníval, že je silný, také v praxi příliš nefunguje. Plátce především zajímá, jaká bude jejich ekonomická situace v příštím roce – a tam vidí nárůst nákladů a dopad na rozpočet, a ne tolik nákladovou efektivitu. To je také spojeno s tím, obdobně jako například v neurologii, že se opomíjejí sociální aspekty – tedy že pacient díky včasnému zahájení léčby nebude muset být dialyzován, nebude v invalidním důchodu a nebude čerpat nejrůznější příspěvky, ale naopak bude normálně fungovat a bude moci pracovat až do důchodového věku.

Mluvíme‑li o léčbě glifloziny, ta je vysoce nákladově efektivní, protože vede k oddálení jinak velmi nákladné dialýzy a samozřejmě pacientům prodlužuje život a zvyšuje jeho kvalitu, která je u dialyzovaného pacienta vždy horší, a to i v případě domácí dialýzy.

• I u chronických dlouhodobých onemocnění je tedy nezbytná individualizace…

Samozřejmě, ale tím, jak léků přibývá, se situace mění. Podobná zkušenost je třeba u revmatoidní artritidy, kde léky k dispozici sice byly, ale řadu let trvalo, než prorazily a dostaly se k těm, kteří z nich mohou benefitovat. Neustále byla vymýšlena různá kritéria, jako například léky podávat až pacientům s vyšší aktivitou onemocnění, což ale mimo jiné znamenalo, že nemocní začínali být léčeni pozdě. Bohužel očekávám, že podobné trendy budou, ve snaze uspořit, i v nefrologii. A to i přes to, že je zřejmé, že z dlouhodobého hlediska to žádnou úsporu určitě nepřinese, spíš naopak. Potenciál moderních léků je výhodné využít, přesto se dnes často léčba zahajuje pozdě, někdy až za bodem, kdy by efekt terapie mohl být maximální.

Velký problém tedy vidím v tom, jak se vejdeme do rozpočtů v době, kdy si všichni zvykli, že nefrologie rovná se dialýza a transplantace a že to se týká jen malého počtu lidí. Přitom je jisté, že počet lidí, které bude nutné tímto způsobem léčit, bude několikanásobně vyšší a řada z nich bude potřebovat nákladnou léčbu.

• Jak lze ovlivnit, aby se pacienti k potřebné léčbě dostali včas?

Situace bude odlišná pro různé léky. Některé z moderních léků byly právě schváleny a není s nimi ještě dostatečná zkušenost, další na schválení čekají. A cenové rozdíly jsou extrémní. Zatímco měsíční léčba glifloziny přijde zhruba na 1 200 korun, léčba nejnovějšími přípravky, které mají být již brzy schváleny, vyjde i na více než 1,5 milionu ročně. Na druhé straně plátcům zpravidla méně vadí velmi drahá léčba pro malý počet pacientů, zatímco léčit všechny diabetiky lékem za 1 200 korun měsíčně je z hlediska okamžitých dopadů na budget daleko větší problém.

Myslím tedy, že bude muset být diskutován poněkud odlišně každý jednotlivý lék. To, co v Česku nyní dobře funguje, je, že pro velmi drahé léky je vždy dobré spojení s centry, kde s nimi mají i větší zkušenost. To se ovšem netýká gliflozinů, které již jsou dostupné všem nefrologickým ambulancím.

• Do jaké míry mohou se včasným záchytem pacientů s onemocněním ledvin pomoci praktičtí lékaři?

V ČR je otázka včasného záchytu méně než polovičním řešením problému. Hlavní problém je, aby zachycení pacienti opravdu dorazili tam, kde jim potřebnou léčbu poskytnou. Důležité je, aby se nález nepodcenil, aby všichni, kteří mohou, léky opravdu předepisovali. Implementace je tedy zřejmě důležitější než časná diagnostika. Dnes není problém v tom, že by se nevědělo, že pacient má chronické onemocnění. Často dochází k praktickému lékaři nebo jinému specialistovi s hodnotami, které nejsou normální, ale jsou svým způsobem ignorovány a pokládány jen za hraniční, ne tak alarmující. Ale právě to je situace, kdy by měl pacient být referován k nefrologovi, který zjistí, zda skutečně nejde o nic významného, a doporučí další sledování nebo rozhodne o zahájení léčby.

Ještě donedávna, protože léků v nefrologii bylo jen velmi málo, převládal pocit, že nefrologa nemá smysl kontaktovat, protože se stejně jedná jen o dialýzu. Ale bohužel se to stává ještě dnes, kdy již máme přesně daná základní pravidla pro to, kdy pacienta referovat. Jde o myšlenkový zvrat, kdy je potřeba si uvědomit, že bychom měli referovat velmi časně pacienty i jen s malým nálezem, zejména se to týká mladších lidí, protože tam je potenciální ztráta délky i kvality života největší. Pokud takový pacient skončí ve třiceti letech na dialýze, je to obrovská škoda, zejména pokud víme, že tomu šlo zabránit.