Papežová: Nedostatek personálu brzdí rozběhlou reformu psychiatrické péče
„Psychiatrická společnost se reformě psychiatrie věnuje již více než deset let. Jsme za to rádi a těší nás, že reforma pokračuje. V předchozích deseti letech jsme plnili dokument MZ ČR Strategie reformy psychiatrické péče a mnohé změny se již podařilo realizovat. Zbývá nadále pokračovat v plnění jednoho cíle, který považujeme za stěžejní, a tím je systémová změna poskytování psychiatrické péče,“ říká k aktuálnímu stavu reformy předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP MUDr. Simona Papežová, která je i členkou Pracovní skupiny pro dětskou a dorostovou psychiatrii a Pracovní skupiny k problematice péče o pacienty s nařízeným ochranným léčením.
- Reforma je v poslední době terčem řady kritik. Jaký je tedy váš současný cíl?
Cílem celé reformy není, jak je občas chybně interpretováno, zrušení nemocnic. Jde o to změnit systém tak, aby pacient dostával kvalitní péči, kterou v daném čase potřebuje, a nezůstával na psychiatrickém lůžku zbytečně dlouho. Snažíme se také o rozvoj krizové péče, aby se těm, kteří se ocitnou v krizi, pomohlo co nejdříve a co nejintenzivněji tak, aby ideálně psychiatrickou pomoc již vůbec nepotřebovali. Naší snahou je také rozvoj sítě ambulantní péče, ať jsou to psychiatrické ambulance, nebo psychologické ambulance. V současné době, kdy je nejužším hrdlem reformy personál, se snažíme využít i kompetencí středních zdravotnických pracovníků. Zde hrají důležitou roli psychiatrické sestry, které mají kompetence a dovednosti pro naše pacienty velmi důležité a užitečné.
V současné době se také věnujeme implementaci Národního plánu pro duševní zdraví, který je mnohem širší, ale psychiatrická péče o duševně nemocné je jeho základní součástí. Zde jsou již základní nastartované systémové změny popsány v mnoha dalších cílech a opatřeních, kterým se nyní věnujeme.
- Jaké jsou další konkrétní kroky, kterými by reforma měla pokračovat? Navazujete bezprostředně na započatou reformu, nebo se postup mění?
Navazujeme na ni a pokračujeme v hlavních strategických cílech, přestože první část se věnovala jen určité skupině pacientů. Nelze řešit vše najednou, v počátku bylo nejvíce potřeba zacílit centra duševního zdraví na tu nejzranitelnější skupinu, kde jsme se přihlásili k evropským dokumentům reflektujícím práva duševně nemocných, kteří mají, pokud je to možné, být co nejvíce léčeni doma ve svém vlastním přirozeném prostředí. Nyní cílíme na to, abychom měli správně nastaven systém péče. Mít ambulance a psychiatrické nemocnice a de facto jen pár akutních lůžek je špatně. Proto nyní řešíme hlavně systémovou změnu. V minulosti byl hodně zdůrazňován projekt vzniku center duševního zdraví (CDZ), protože byl nový a protože problematika zdravotně sociálního pomezí je dlouhodobě neuspokojivá vzhledem k tomu, že je řešena odděleně na MZ ČR a MPSV ČR. CDZ znamenají opravdový průlom systémového řešení této problematiky, za což jsem velmi ráda. Jde ale zatím převážně o cílovou skupinu pacientů s psychózami, afektivními poruchami a těžkými poruchami osobnosti.
- Kritici reformě mimo jiné vyčítají dokonce zhoršení dostupnosti psychiatrické péče…
Ano, problémem, který kritikové zdůrazňují, je, že péče není dostupnější. To skutečně není, a to proto, že v současné době výrazně přibylo pacientů s úzkostmi, s depresemi, adolescentních pacientů se sebepoškozováním. Proto je nezbytné nyní výrazně cílit na rozvoj péče ambulantní a stacionární. Významnou prioritou se stává péče pro děti a adolescenty. Důležité je, že MZ reformu podporuje a že prioritou je vzdělávání, jeho zjednodušení, snížení administrativní náročnosti a finanční podpora zdravotnických zařízení k výchově nových odborníků v oboru. Počet psychiatrů, zejména pro děti a dorost, chce ministerstvo navýšit podporou míst pro jejich vzdělávání – v roce 2023 jich podporuje dvojnásobek, zvýšila se i částka, kterou na ně zdravotnická zařízení dostávají, a to z 35 000 na 55 000 korun měsíčně. Tato změna má pomoci i v tom, že pedopsychiatrie se stala základním oborem, který už není nutné dál studovat jako nástavbu. Vystudovaní lékaři se tak do praxe dostanou dříve. Lůžkové kapacity má navýšit dotace až 888 milionů korun na výstavbu. Bez tohoto kroku, i když výsledky přinese až za několik let, by péči nešlo změnit a další rozvoj systému by nebyl možný.
Reforma se opírá o tzv. vyvážený model péče, který zahrnuje ambulantní sektor, komunitní sektor, akutní péči, stacionární péči, specializovanou péči a v malé míře i lůžka následné péče pro pacienty, pro které v současné době ještě jiná péče není. Naším zájmem je věnovat se péči tak, aby se jí pacientovi dostalo, aby byla kvalitní, s ohledem na lidská práva a také individualizovaná. Gros péče by se nyní mělo přesunout do vlastního přirozeného prostředí, do ambulancí, stacionářů a CDZ, ale bohužel narážíme na nedostatek personálu, který tento vývoj brzdí.
- Mluvilo se o stovce center, která by měla do roku 2030 vzniknout, zatím jich máme 30?
Pokrytí sto center na republiku by bylo v pořádku, ale jestli opravdu vznikne sto center, nejsme nyní schopni říci. Je to opět hlavně o dostatku personálu. Je jisté, že centra budou průběžně vznikat, podmínky pro to mají zajištěny, ale možná to bude trvat déle. Nedílnou součástí reformy jsou CDZ pro různé cílové skupiny, dosud vznikala hlavně centra pro pacienty s vážným duševním onemocněním, ale vznikla i CDZ pro děti, pro seniory, pro pacienty s nařízeným ochranným léčením a pro pacienty s adiktologickou problematikou. Právě pro rozvoj sítě těchto zdravotně sociálních zařízení je nezbytná spolupráce s MPSV, protože je část pacientů, kteří potřebují péči propojenou, a není možné, aby nemocný dostal buď jednu, nebo druhou, propadal systémem a nebylo mu adekvátně pomoženo s ohledem na jeho potřeby.
- Při nedostatku personálu CDZ již zřejmě v minulosti odebírala personál z jiných pracovišť…
Do center převážně přecházeli lékaři z lůžkových zařízení. Tam byly nastaveny podmínky zdravotních pojišťoven a bylo jasně dáno, že v regionu, kde vznikne CDZ, o němž se předpokládá, že může mít asi dvě stě pacientů, psychiatrická nemocnice sníží počet lůžek následné péče o dvacet. Vidíme to na datech, pacienti v CDZ jsou z velké části z psychiatrických nemocnic, kde se zároveň zkrátily doby hospitalizace a klesl počet ošetřovacích dnů. Úbytek lůžek vidíme právě na následné dlouhodobé péči, kde byly dříve běžné dlouhé hospitalizace. Dnes na to máme tvrdá data, která jsme potřebovali – bez pilotních projektů by nám zdravotní pojišťovny úhrady nedaly. Model bylo potřeba prověřit na malých počtech zařízení, kterých vzniklo 30. Vzhledem k současnému nárůstu duševních onemocnění je obtížné nová centra kvůli nedostatku personálu zřizovat, a právě na tom bude záviset jejich další rozvoj. Nyní potřebujeme personálu více, pouhé realokace jako doposud už nestačí. Ale problém nedostatku odborného personálu se netýká jen psychiatrie, ale i pediatrie, praktických lékařů pro dospělé atd.
- Jak budete dál postupovat?
Jen pokud mluvíme o síti ambulancí, za posledních deset let narostla o 200 úvazků, přesto se pacienti k psychiatrovi rychleji nedostávají. I psychiatrických sester máme v ambulancích násobně více, přesto to stále nestačí.
- Jak se tedy s takovým nárůstem pacientů chcete vyrovnat?
První věc je přesvědčit zdravotní pojišťovny, že stávající síť je špatná a musíme ji rozšířit, k čemuž pojišťovny již souhlas daly, ale samozřejmě v poloprázdném rybníku je to přelévání vody z jednoho segmentu do druhého. Nyní již ale na lékařských fakultách intenzivně pracujeme na tom, abychom oslovovali mediky přímo v prvních ročnících. V pátém ročníku, kdy jsou už zamilovaní do jiného oboru, je pozdě. Snažíme se tedy o to, aby studenti hned v prvním ročníku o psychiatrii věděli co nejvíce a poznali její krásy jako komplexního neurovědního oboru, abychom absolventů pro psychiatrii získali co nejvíc. Další potřebnou změnou jsou kroky k tomu, abychom je mohli vzdělávat. Dříve lékař s úvazkem pedopsychiatra mohl vzdělávat pouze jednoho školence, nyní může vychovávat tři a budou hrazeni. Potřebujeme znásobit počet personálu vzhledem k nárůstu pacientů a potřebnosti této péče. Psychologů se smlouvou s pojišťovnou přibylo za posledních deset let z 67 na cca 217, ale v praxi to nepoznáte. Psychoterapie je stejně obtížně dostupná, jako byla před lety, protože nárůst nemocných je obrovský…
- Jde o nutnost přenastavení celého systému?
Ano, a proto se nyní budeme věnovat mnohem víc právě celému systému – koncept rozšíření sítě běžných ambulancí zdravotní pojišťovny podporují. Tam, kde není péče, není problém ji nasmlouvat – dnes není obtížné získat psychiatrickou ambulanci. Důležité jsou ambulance s rozšířenou péčí, kde je úzká spolupráce psychiatra, psychologa a psychiatrické sestry, protože ne vše musí dělat lékař. Právě díky kompetentní psychiatrické sestře lze zvýšit dostupnost a otevřít se dalším novým pacientům. Rozvoj ambulantní péče by měl být podobně jako u CDZ systémový, hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Úhrady jsou nastaveny, výkony jasné. Myslím tedy, že je reálné, aby změna proběhla brzy, tedy již od příštího roku, nyní řešíme spíše detaily.
Také se více zaměřujeme na akutní péči ve snaze, aby pacient byl zaléčen co nejdříve. Pokud nemusí být na lůžku, má být součástí léčby i stacionární péče. Část pacientů samozřejmě potřebuje i následnou lůžkovou péči. Důležitá je specializovaná péče, o které se příliš nemluví, ale naše psychiatrické nemocnice ji poskytují.
Dalším důležitým prvkem reformy je tudíž podpora stacionární péče. Pro tu máme nový výkon pro otevřený stacionář, který zajistí, aby pacient, který potřebuje akutní péči, ale nechce na lůžko nebo na něm nemusí nutně být, nebo pacient, který chce odejít domů, ale ještě potřebuje upravit medikaci, provést psychologické vyšetření atd., hospitalizován již být nemusel. Má‑li funkční rodinu, mohl by přijít na šest hodin do stacionáře a vrátit se domů. Očekáváme tedy i rozvoj této stacionární péče, který je podporován i pojišťovnami. Stacionární péče by měla být součástí jak lůžkových zařízení, tak ambulancí, aby se zvýšila dostupnost péče mimo lůžka, na která by se měli dostávat jen pacienti, kterým opravdu jiný typ péče nestačí.
- Lůžka následné péče tedy nechybějí?
Ne, v praxi vidíme, že na lůžka následné péče se opravdu dostává čím dál méně pacientů. Důležitý je rozvoj specializované péče, intenzivní psychiatrické rehabilitace, ale ne dlouhodobé hospitalizace, kde převažovali pacienti, u nichž zdravotní problematika nebyla tak závažná, ale převažovala u nich problematika sociální. V tuto chvíli si CDZ právě takové pacienty „vytáhnou“ a postarají se o ně ambulantně. Často stačí, vidí‑li pacienta např. třikrát týdně psychiatrická sestra a jednou za čas psychiatr. Pracovníci centra klienta zaktivizují a učí znovu žít v běžném prostředí, protože dosud pacienti setrvávali na dlouhodobých lůžkách následné péče dlouhé měsíce, ba i léta. Systém se opravdu mění, u dlouhodobé péče se počet lůžek snižuje a bude se snižovat i nadále. Neprobíhá to ale tak, že lůžka zrušíme a pacienti budou bez péče. Kvalita péče se mění, čemuž napomáhají i kvalitní léky, které před třiceti lety ještě nebyly. A my budeme dělat vše pro to, aby se pacienti do tak těžké fáze, že by museli být na lůžku dlouhodobé péče, vůbec nedostali.
- Je to reálné u všech diagnóz?
Samozřejmě jsou rozdíly, např. pacient s autismem nebo schizofrenií a ještě s mentální retardací je i vzhledem k problematickému chování velmi náročný na péči. I proto nyní vzniká strategie pod vládní zmocněnkyní pro lidská práva a věřím, že péče o tyto pacienty bude třeba za dvacet let jiná a jinak nastavená. V tuto chvíli ale budou nejspíše nadále v psychiatrických nemocnicích, protože se o ně nikde jinde neumějí lépe postarat. Neříkám, že ta péče je ideální, i tady máme rezervy, ale nemocnice dělají za současných podmínek, co mohou. I v oblasti kvality, o které se mluví poměrně málo, udělaly obrovský kus práce.
- V poslední době se mluví o prvních krocích ve zlepšování spolupráce mezi zdravotním a sociálním sektorem. Můžete uvést nějaké konkrétní změny?
Ještě než se systémově začaly řešit reformní kroky, vycházely první změny právě ze sociální oblasti. Zde vznikala – i když nesystémově – určitá centra komunitní péče, komunitní týmy atd., které se snažily pacientům s duševním onemocněním v komunitě pomáhat. Jiná věc je, že tam chyběla zdravotní složka, případně byla zastoupena jen nesystémově. CDZ jsou unikátní v tom, že mají zrcadlově poskládaný zdravotní a sociální tým, který se navzájem mění a doplňuje v přemýšlení a ve spolupráci, kdy pacient někdy potřebuje víc sociální péči, jindy víc zdravotní. Pro zdravotnictví tedy CDZ znamenají obrovský krok. Víme, že jsme kritizováni, často konstruktivně, někdy nekonstruktivně, že máme pacienty v nemocnicích a je potřeba změny, a my jsme se rozhodli jít cestou CDZ. V této oblasti bylo ale hodně uděláno. Je dobře, že nyní se spolupráce s MPSV ještě zintenzivnila a řeší se financování ze strany sociální péče – ať už sociální části CDZ, tak jiných komunitních týmů a jiných sociálních služeb, které pacienti potřebují, aby mohli fungovat mimo zdravotnictví. Změny se tedy dějí a v rámci tohoto projektového období existují na MPSV i projekty na rozvoj služeb v sociální oblasti.
