Následná péče v Česku je ztrátová

8 minut čtení 8. 4. 2019 kol Vyšlo v titulu Medical Tribune

Zveřejněny byly výsledky dosud nejrozsáhlejší nákladové analýzy z 61 zařízení následné péče s téměř 9 000 lůžky. Ta ukázala, že skutečné náklady na ubytování, stravu, energie a služby a přímé medicínské náklady jsou až o 1 000 Kč na ošetřovací den vyšší než úhrady od zdravotních pojišťoven.

Hlavním předmětem diskuse byla data o nákladech na tento druh zdravotní péče, která se stává s postupem generačních změn při zachování deficitu zdrojů pro tuto péči stále naléhavější. Současné úhrady následné péče v ČR nejsou podle zástupců tohoto sektoru důstojné pro poskytování kvalitní odborné péče o seniory a chronicky nemocné. Účastníci se proto obrátili s výzvou na ministra zdravotnictví a předsedu vlády ČR, požadují řešení neuspokojivé situace a v dopise ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha a premiéra Andreje Babiše žádají o navýšení plateb na následnou péči zhruba o šest až sedm miliard korun ročně, což v situaci, kdy na účtech zdravotních pojišťoven v letošním roce zůstatky činí již 50 mld. Kč, je podle nich řešení, které si zdravotnictví ČR může dovolit.

„Vzniklý deficit je u některých zařízení s vypětím všech sil pokrýván jejich zřizovateli nebo samotnými pacienty a jejich rodinnými příslušníky v rozporu se zákony o veřejném zdravotním pojištění, nebo se projevuje v dopadu na kvalitu péče. Přitom závažné změny ve věkové struktuře obyvatelstva, prudký nárůst podílu pacientů starších věkových skupin a nárůst nemocnosti pacientů ve vyšším dosaženém věku zvyšují zejména medicínské náklady následné a dlouhodobé péče prakticky na úroveň péče akutní,“ píše se ve výzvě účastníků konference.

Účastníci konference se shodli, že k zastavení alarmujícího vývoje je potřebné již v roce 2020 zvýšit strukturu nákladů „hotelového“ typu, včetně stravy, nejméně o 300 Kč a medicínských nákladů cca o 700 Kč za ošetřovací den, tj. průměrné platby zdravotních pojišťoven ze stávajících cca 1 500 Kč zvýšit o 1 000 Kč na 2 500 Kč za ošetřovací den.

Podle vyjádření ministerstva zdravotnictví je výše úhrad daná dohodou asociací nemocnic s pojišťovnami, od roku 2013 vzrostly úhrady na následnou péči o téměř tři čtvrtiny. „Stanovení výše úhrad následné lůžkové péče je předmětem právě zahájeného dohodovacího řízení na rok 2020 mezi zástupci poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven, kde ministerstvo zastává roli moderátora těchto jednání,“ sdělila mluvčí resortu Gabriela Štěpanyová. Podle loňské dohody by měla letos částka vydaná na následnou péči vzrůst o 2,2 miliardy korun, což je meziročně asi o 12 procent.

Co ukazuje analýza?

V současné době je v ČR zhruba 24 tisíc lůžek následné péče, na kterých je ročně hospitalizováno až 600 000 nemocných. Jak uvedl místopředseda AČMN prof. MUDr. Ing. Petr Fiala, analýza dat z roku 2017 z celkem 61 zařízení následné péče s celkem 8 768 lůžky ukázala, že jejich obsazenost je více než devadesátiprocentní a jejich potřeba vzhledem ke stárnutí populace nadále narůstá. Podle zjištěných údajů jen deset z 61 zařízení dokázalo hospodařit vyrovnaně nebo kladně, ostatní byla ve ztrátě.

Péče v těchto zařízeních je hrazena zdravotními pojišťovnami na základě ošetřovatelských dní. Na celodenní stravu podle asociací vychází 164 korun. „Přitom se jedná o jeden z nejcitlivějších ukazatelů, protože dobré a chutné jídlo může být pro řadu chronicky a dlouhodobě nemocných jedním z posledních a největších potěšení, která jim ještě zbývají. Stížnosti na stravu jsou proto typické a jedny z nejčastějších v našich nemocnicích obecně, u následné péče obzvlášť. Ubývá jich od stravní dávky nad 200 Kč na den,“ vysvětluje prof. Fiala s tím, že za 160 Kč nelze zajistit kvalitní celodenní stravu včetně všech typů diet a přídavků (diabetické, bílkovinné apod.).

Hotelové náklady celkem přijdou na 641 korun (zahrnují ubytování, administrativu, celodenní stravu, včetně diet, opravy a údržbu, úklid, energie, praní a opravy prádla atd.). „Tak lacino, jak tyto služby poskytuje následná péče, je nikde jinde nedostanete. Pokud jsou stížnosti na podmínky ubytování a na stravování v následné péči, odpověď zní, že pojišťovny to prostě neuhradí… Jedná se o náklady odvíjející se od úhrad zdravotních pojišťoven, nikoli od skutečné ceny založené na reálné kalkulaci nákladů,“ dodává prof. Fiala.

Příčina růstu nákladů v následné péči:

Dramatická změna skladby pacientů po zavedení DRG v akutní péči v posledních letech (z akutního lůžka co nejdřív na následné!).

Častá destabilizace zdravotního stavu. Léčení se blíží akutní medicíně, nemožnost stálých překladů z následných na akutní lůžka a obráceně.

Nedovyšetření pacienti z akutní péče, nutná nová dg. vyšetření + terapie.

Polymorbidita seniorů a chronicky nemocných, nároky na obsluhu.

Narůstající potřeba nových a drahých léků přenášených z akutní péče (zvlášť z FN) do NP. Zde se musejí dále podávat a hojit dekubity, rány, defekty.

Nutný vyšší počet personálu (závislost a bezmocnost pacientů).

Růst mezd ve všech sektorech hospodářství, bez jejich pravidelného navyšování hrozí zhroucení následné péče.

Předčasný přesun z akutních lůžek

Problematika následné péče vzrůstá spolu s měnící se demografickou křivkou v našem státě. Celkové medicínské náklady jsou oproti hotelovým zhruba dvakrát vyšší a stejně jako u hotelových jsou konstruovány na bázi úhrad ZP a nikoli na bázi kalkulací podle reálných cen v daném místě a čase. Až 88 procent z nich tvoří náklady na zdravotnický personál.

Podfinancovanost medicínských nákladů je dána stále častěji faktem, že pacienti bývají na lůžka následné péče podle představitelů asociací překládáni z akutních lůžek nedoléčení. Jak uvedl předseda sekce následné a dlouhodobé lůžkové péče ANČR MUDr. Václav Volejník, CSc., na lůžka následné péče přicházejí stále častěji pacienti ve stavu vyžadujícím nákladnější léčbu, avšak platby pojišťoven byly nastaveny v 90. letech, kdy byla jiná i demografická situace a akutních lůžek bylo podstatně víc (viz tabulku 1).

Jak popsal MUDr. Antonín Bařinka, primář Nemocnice Milosrdných sester v Kroměříži, následná péče následuje po péči na akutních odděleních různých oborů, odkud by měl přijít pacient vyšetřený a s určenou diagnózou, v jehož zahájené léčbě by se mělo na následném lůžku pokračovat. Z této péče pacient odchází buď uzdravený domů, nebo do domácího ošetřování či do lůžkových zařízení sociální péče. „Projeví‑li se jakékoli nedostatky v zařízeních na začátku nebo na konci, zvyšuje to náročnost následné péče. Většina našich pacientů jsou gerontologičtí pacienti, kteří jsou polymorbidní, a většinou nejde o čistě zdravotní postižení, ale řada problémů je zdravotně‑sociálních.

Vzhledem k sestupné platbě za diagnózu dochází k časnému nebo předčasnému propouštění pacientů z akutní péče právě tam, kde lze předpokládat delší dobu hospitalizace a přítomnost sociálně‑zdravotní složky. To vše zvyšuje nároky na následnou péči,“ popsal prim. Bařinka, podle něhož tato situace zvyšuje náročnost na financování, protože právě zpočátku je léčba, např. vzhledem k používání dražších léků, finančně nákladnější. Na opačné straně pak pracovníci následné péče řeší problém, co dále zejména s pacienty, kteří mají sociální defekt, kdy z jejich hlediska lůžková zařízení sociální péče nemají dostatečnou kapacitu pro potřebné, které by byli schopni předat. A zdaleka ne vždy se o své nemocné jsou schopny postarat jejich rodiny. Průměrná doba pobytu v tomto konkrétním zařízení je 46 dnů.

I podle ředitele Nemocnice následné péče v Horažďovicích Martina Grolmuse k největším problémům patří, že se urychluje přesun pacientů z akutních lůžek, kteří nejsou dovyšetřeni a doléčeni, a lůžka následné péče jsou obsazována pacienty, kteří pro ně ještě nejsou určeni. Příčinu vidí zejména v poklesu akutních lůžek, což jde na vrub personálním i jiným důvodům.

Zdravotně-sociální problematika

Většina pacientů v následné péči je ve vyšším věku a má několik zdravotních problémů, často i potíže sociální. Problém zdravotně‑sociální je v ČR akcentován tím, že zdravotnictví je financováno fondově z veřejných rozpočtů zdravotních pojišťoven, zatímco sociální sféra péče naopak prostřednictvím ministerstva práce a sociálních věcí ze státního rozpočtu, přičemž tyto peníze nelze spojit – sociální úkon nelze platit ze zdravotního pojištění a naopak. S tímto problémem se potýkala i řada okolních zemí a např. v Německu jej v 90. letech podle prof. Fialy elegantně vyřešili tak, že vzali část rozpočtu sociálního a část zdravotního a vytvořili takzvané ošetřovatelské pojištění, které se hodí přesně na tento typ následné péče. Jde o trend v hrazení dlouhodobé péče, který lze dnes již vidět ve všech vyspělých zemích Evropy.

Za posledních 30 let se v ČR snížil lůžkový fond o 30 000 lůžek, nyní máme čtyři lůžka na 1 000 obyvatel, což je průměr civilizované Evropy. Jak ukazují data srovnávající délku života ve zdraví, délka života prožitého ve zdraví, bez omezení, je v ČR o více než devět let kratší než ve vyspělých zemích (viz tabulku 2). To znamená, že nemocní u nás potřebují analogicky více kapacit (lůžek i ambulancí) a finančních zdrojů než v těchto vyspělých státech. Jak se diskutující domnívají, právě proto, že kapacita akutních lůžek je nedostatečná, lůžka následné péče jsou obsazována pacienty, kteří pro ni ještě nejsou určeni, pacienty nestabilními s vysokými náklady na léky a ošetřovatelskou péči, a právě to zásadně zvyšuje finanční náklady těchto zařízení. Ročně jsou v ČR hospitalizovány 2 miliony pacientů, z nich jich třetina přechází dále na lůžka následné péče. Je třeba si uvědomit, že následná péče není ani levnou, ani podřadnou medicínou.