Napadl vás někdy fyzicky pacient?

Subtilní sestra často nemá šanci proti agresivnímu pacientovi s hmotnostní převahou.

Sestry i lékaři jsou terčem napadení ze strany pacientů poměrně často, mnohem častěji, než bývá uváděno. Agresivní pacienty lze rozdělit do tří skupin. První skupinou jsou starší nemocní s mnohočetnými chorobami, kteří ztratili orientaci ve svém okolí a trpí některou psychiatrickou poruchou. Druhou skupinou jsou pak mladší jedinci, kteří se dostanou na ošetření pod vlivem alkoholu či drog; jejich agresivita bývá výrazně nebezpečnější. Třetí, nejméně početnou skupinou jsou příbuzní pacienta, sám jsem zažil napadení ze strany romské rodiny.

Jsme-li připraveni - ano, samozřejmostí je přiměřená obrana, v případě nutnosti pacienta přikurtujeme za asistence zřízenců a policie; jistě si ale dokážete představit, jaké šance má ve vteřině útoku zdravotní sestřička vážící 50 kg, napadne-li ji stodvacetikilový agresivní opilec...

MUDr. David Havel,
primář Chirurgického oddělení Česko-německé horské nemocnice Krkonoše, Vrchlabí

Agresi probouzí sociální frustrace

Já i moji kolegové jsme se s agresivními pacienty setkali především na chirurgické ambulanci, při nočních službách. Šlo hlavně o podnapilé, eventuálně silně podnapilé pacienty. Osobně jsem fyzicky napaden dosud nebyl, ale ostatní kolegové z RZS a sestry na odděleních tyto problémy mají, k poranění zdravotníků zatím nedošlo.

Jak zareagovat? V každém případě všichni zdravotníci už s tím mají zkušenosti, reagují dle situace a tělesného vybavení. Nejprve však usilují o domluvu a snaží se udržet nervy na uzdě, i když je to někdy nad jejich síly. Připraveni jsme psychicky, ale fyzicky je to hlavně u sester problém.

Agresivní pacienti se rekrutují převážně z řad alkoholiků, bezdomovců, nižších sociálních skupin, mají problémy osobní, se zaměstnáním a s financemi, což je dnes velice důležitý problém. Nový problém představují drogy, které se rozšiřují do nižších věkových kategorií.

Agresivita dosahuje vrcholu kvůli tomu, že se národ nemůže vyrovnat s přechodem od socialismu ke kapitalismu, zmizely jistoty. Nedovedu si představit, že v mé rodné vlasti, Řecku, napadne pacient lékaře, který tam požívá veliké úcty. Platí nepsané pravidlo: Ty mě vyléčíš a já mohu v klidu žít, a hlavně pracovat. Tyto negativní jevy jsou obrazem celé společnosti, která politiky počínaje a umělci konče silně zvulgarizovala, takže i nejmladší generace získává návyky svých blízkých (napadání učitelů atd.). Češi přitom platili před druhou světovou válkou za jeden z nejkultivovanějších národů na světě!

Připadá mi přitažené za vlasy, aby zdravotníci navštěvovali kursy sebeobrany! Doporučuji spíše vládě uzákonit a přísně trestat tato napadení v jakékoliv sféře našeho konání. Na závěr si dovolím dodatek, který nemusíte publikovat. V Kataru se za krádež trestalo useknutím jednoho prstu na ruce, za větší přečin následovalo useknutí celé ruky atd. Delikty tam skoro nejsou. Doufám, že až tak daleko to nemusí dojít.

MUDr. Georgios Karadzos,
primář Chirurgického oddělení Nemocnice v Semilech

Chybí úcta a slušnost ze strany pacientů

Fyzicky jsem napaden nikdy nebyl, ani ze svého okolí o takovém případu nevím. Před několika týdny sice v Hranicích pacientka napadla obvodního lékaře, ale podrobnosti neznám a stěží to mohu komentovat! Z vlastní 30leté zkušenosti se službami na chirurgii a záchrance však musím říci, že se situace pro lékaře zhoršuje, chybí elementární úcta a slušnost ze strany pacientů na pohotovostech, a naopak převládá hrubé až neurvalé chování. Drtivá většina poranění a vyšetření, zejména pak o víkendech, má svůj původ v požití alkoholu.

Odhadoval bych to asi na 75 procent. Často sloužím v pátek a v noci na střízlivého pacienta prakticky nenarazím! Na fyzické napadení nejsem nijak speciálně připraven, ale je třeba být obezřetný a obrnit se trpělivostí. Jedinou cestou, jak se vyhnout fyzické újmě, je mlčet, udělat svou práci a snažit se co nejméně moralizovat. Při stavu, v jakém se pacienti nacházejí, to stejně nemá smysl a osvěta se v ordinaci dělat nedá! Chápu však některé kolegy a dovedu si představit situaci, kdy nad ránem, při ošetřování dalšího zraněného opilého občana unavený a stresovaný lékař neustojí situaci, pacienta napomene a... to jsou právě situace, kdy nejčastěji dochází k napadení! Ale ještě jednou říkám, těmto kolegům se nedivím! A řešení? Úrazy a nemoci prokazatelně způsobené požitím alkoholu nehradit ze zdravotního pojištění a významně zpoplatnit jejich ošetřování na pohotovostní službě!

MUDr. Aleš Kuča,
primář Chirurgického oddělení Nemocnice Hranice

Na chirurgii je agrese běžná, nejvíce je exponovaná ambulance

Za svůj dlouhý profesní život na chirurgii jsem agresí ze strany pacientů zažil mnoho. Jde o pravidelnou a v podstatě trvale očekávanou součást práce personálu chirurgie, předpokládám, že kdekoliv. Nejvíce je exponovaná ambulance. Jsem rád, že se tím někdo začíná zabývat. Na takovou situaci, ač je běžná, není prakticky nikdo systematicky připraven a vzdělán. Ojediněle jsou podnikány pokusy o různé ad hoc semináře zvládání agresivních pacientů a jejich rodinných příslušníků Nejde však o součást přípravy na medicíně ani v postgraduálním vzdělávání, snad kromě psychologů a psychiatrů. V naší nemocnici máme vypracován standard, který je k dispozici na intranetu, a jsou s ním prokazatelně seznámeni všichni zaměstnanci, avšak z mého hlediska určitě chybí výuka praktická.

V paměti mi zůstaly některé kuriózní případy. Pacient paraplegik hodil po křehké kolegyni při vizitě tříkilovou činkou a zasáhl ji do hrudi, naštěstí bez vážnějších následků, nebo v ambulanci jeden alkoholizovaný pacient předstíral bezvědomí, a když jsme se pokusili ošetřit mu tržnou ránu, vyrazil na zteč a zcela zdemoloval ambulanci, kterou personál duchapřítomně včas opustil. Přemožen byl až na nemocničním dvoře s pomocí lékařů, sanitářů a posádky RZS. Zásah provázel výkřiky "Husákovi pohunci" a "kurvy komunistický". Typické bylo, že trest, který poté obdržel, byl za ony výroky, nikoliv za napadení personálu. Opakovaně byl personál ohrožován zbraněmi, nejčastěji noži, kupodivu si nepamatuji nějaké závažnější poranění. Zvyšující se míru agresivity v poslední době nemohu potvrdit. Jde samozřejmě jen o dojem, čísla za dostatečně dlouhé období nejsou. Poslední čtyři roky máme data ze sledování mimořádných událostí, ale ta zcela jistě nejsou úplná, protože pokud nedojde k újmě majetkové nebo zdravotní, pak nejsou hlášeny.

Nejlepší obranou je profesionální přístup nezavdávající příčinu k agresi, a vznikne-li, pak rychlý ústup. Zvládat agresora lze jen ve velké přesile a jen když není možno počkat na pomoc profesionálů, tedy policie. Velká většina agresorů jsou lidé pod vlivem alkoholu nebo drog a dále duševně nemocní. Výjimeční jsou agresoři nespokojení s péčí o ně nebo jejich rodinné příslušníky (napadají většinou spíše verbálně než fyzicky).

MUDr. Karel Balabán,
primář Chirurgického oddělení Nemocnice Ostrov

Dokončení na str. A6

Zdravotník by měl mít status veřejného činitele

Situace je vážná a v posledních několika měsících graduje natolik, že máme v současné době na našem oddělení dva případy pracovní neschopnosti, které vznikly po kontaktu s pacientem. V prvním případě došlo ke zlomenině metakarpu při práci okolo ebrietního pacienta u zdravotní sestry a během několika málo dní při překládání rovněž agresivního pacienta v ebrietě ke zlomenině prstu sanitáře. Další případ, kdy si pacient přicházející k ošetření na chirurgickou ambulanci s sebou přinesl samurajský meč, naštěstí skončil bez újmy na zdraví zdravotníků i pacientů. S vulgárností ze strany pacientů se setkáváme denně, se zastrašováním a hrozbami fyzické likvidace rovněž velmi často.

Jednání se dopouštějí především klienti posilnění alkoholem a drogami, svou roli jistě hraje i nedaleká a slavná Stodolní ulice. Celá řada pacientů jeví známky psychiatrického onemocnění, jsou ve složité životní situaci a svou daň si vybírá i ekonomická krize.

A jak se proti agresi ze strany pacienta bránit? Na tuto otázku neexistuje jednoznačná odpověď. V havlíčkobrodské nemocnici personál zvažuje vyškolení personálu v základech sebeobrany. Ano, je jistě pozitivní, že personál bude cvičit a pracovat na sobě. Když už nebude muset použít sebeobranu na pracovišti či v civilním životě, tělesná aktivita nikomu neublíží. Co se však stane v případě jejího použití na pacientovi? Je skutečně i náš právní řád připraven na obhajobu zdravotnického pracovníka v případě, že způsobí agresivnímu pacientovi újmu? Můžeme zaručit zaměstnancům, že se za ně zaměstnavatel postaví, nebo se ze svého počínání bude zpovídat každý sám za sebe a věřit, že porota shledá v jeho jednání adekvátní obranu? Sám jsem pro to, aby byl zdravotnický pracovník při výkonu svého povolání po vzoru např. policie kvalifikován jako "veřejný činitel", ať už se základy sebeobrany či bez nich. A naši zákonodárci by si měli ujasnit, zda nechají "vymlátit" jen těžce nahraditelnou skupinu zaměstnanců, kteří si říkají zdravotničtí pracovníci.

V naší nemocnici jistě neexistuje člověk, který by bral agresi ze strany pacienta na lehkou váhu. S vedením nemocnice jsme připravili soubor opatření, s jehož pomocí se snažíme náš personál ochránit. Navyšujeme stav nemocniční ochranky, která bude k dispozici 24 hodin na oddělení centrálního příjmu a bude schopna zasáhnout v případě konfliktu fyzicky nebo přivolat pomoc městské policie. Personál bude vybaven kapesními hlásiči SOS a v plánu je uzavření oddělení v době pohotovosti s tím, že selektivně budou vpouštěni pouze nemocní s minimálním doprovodem.

Od kolegů, kteří se vrátili ze zahraničí, víme, že podobné problémy mají i za hranicemi a že se snaží psychologicky působit na pacienty plakáty s výzvou, že projevy agrese nebudou akceptovány. Snažíme se o něco podobného, do čekáren jsme instalovali vlastnoručně vytvořenou obdobu plakátů, jaké používají naši kolegové z Velké Británie. Uvažovali jsme i o vybavení pracovišť různými typy stopperů a paralyzérů, avšak po konzultaci s naším právním oddělením nám bylo jasné, že by jejich eventuální použití mohlo přivodit více potíží než užitku, a tak jsme od záměru ustoupili.

Nutno si uvědomit, že stresovaný člověk není schopen plně se soustředit na svou práci, generuje množství chyb, které jsou v případě zdravotníka velmi vážné a mnohdy i nevratné. Rád bych apeloval na všechny zainteresované a rozumné lidi, aby nám, zdravotníkům, pomohli ve složité situaci, tj. nejen když stojíme tváří v tvář agresivnímu pacientovi. Jde i o to, aby taková situace vůbec nemohla nastat.

MUDr. Martin Šustek,
primář centrálního příjmu s emergency Městské nemocnice Ostrava

Opilec nemá co dělat v ambulanci, patří na záchytku

Slovní agrese je na našich ambulancích poměrně častou záležitostí, ale na tu se neptáte. Opilecké blábolení, řvaní a ohánění se končetinami nepokládám za napadení, byť jde o celkem frekventní záležitost. Mně vadí spíše to, že takového člověka nemohu umístit do zařízení k tomu uzpůsobeného, tedy na tzv. záchytku, které byly před lety široko daleko zrušeny pro "nerentabilní provoz". Opilce pak musí strpět personál i pacienti, kteří jsou na odděleních se závažnými onemocněními. Avšak politici, ti by s takovým člověkem pokoj nebo oddělení jistě nesdíleli. Takže proč takové agresory od pacientů separovat, že?

Nevím, jak by měl být zdravotnický personál připraven na agresivně se chovající lidi. Na ambulanci lze tlačítkem přivolat policii, též lze přivolat zřízence, někdy je asi nejvýhodnější do příjezdu policie "vyklidit pole". Judo já se už kvůli tomu učit nebudu, navíc to pokládám za dosti nebezpečné, neboť vše se může velmi rychle otočit v neprospěch personálu, který bude jen obtížně dokazovat, že se pouze bránil. Chybí dokumentační vybavení (např. záznamový kamerový systém apod.), protože ze zkušenosti si umím představit po proběhlé akci "pacientovo" lhaní, jeho polopravdy při výslechu na policii či někde jinde. Stačí si přečíst na webu informace o lékařích, kteří jsou tam často vylíčeni naprosto nepravdivě a kdy lékař je veřejně označen za velmi špatného člověka a velmi špatného odborníka, protože pacientovi oprávněně nevyhověl. Ti, kdo píší taková osočování, jsou jistě lidé vzdělaní, nejedná se tedy jen o agresivitu lidí nedomýšlejících situace, o lidi, kteří vidí jen tu "svou demokracii", a ne práva lidí druhých.

Myslím si, že je třeba v lidech pěstovat kladný postoj ke zdravotníkům a zdravotnictví. Bohužel v médiích jsme svědky naprostého opaku, protože vede ke zvýšenému zájmu čtenářů a posluchačů. Od toho je potom blízko i k fyzické agresi. Zvláště když selhává zdravotní systém, protože bylo zrušeno všechno možné, na co byli lidé po léta zvyklí, což pak vyvolává nesprávné vyžadování různých služeb.

Současné zdravotnictví na toto chování pacientů není nastavené a vznikají konfliktní situace, od nichž k agresi není daleko. To by se však muselo rozebrat v širších souvislostech, nicméně mně připadá, že to nikoho nezajímá.

MUDr. Vladimír Lebeda,
primář Chirurgického oddělení Nemocnice Kadaň

Máme dobrou zkušenost s městskou policií

Agresivní pacient je "noční můrou" všech chirurgických pracovišť. Agresivita je ve většině případů spojena s alkoholem nebo požitím drog. Velká část těchto pacientů se dostává na chirurgickou ambulanci pro mnohdy i drobné poranění, kdy se na ní octnou proti své vůli, což jejich agresivitu stupňuje.

Na chirurgické ambulanci se běžně setkáváme se slovní agresivitou pacientů. Bohužel se vyskytují i případy fyzického napadení s drobnými následky i těžšími poraněními. V lepším případě takový pacient demoluje zařízení ambulance či oddělení. V horším dochází k napadení personálu končícímu drobnými zhmožděninami, ale také pokousáním a někdy i vážným poraněním. Sám jsem byl pokousán a zažil jsem opilého pacienta, který na chirurgické ambulanci zasáhl ošetřovatele dýkou do břicha. Do nepříjemné situace se dostávají hlavně zdravotní sestry ambulance, které jsou vystaveny prvnímu kontaktu s pacientem. Výhodou je, pokud posádka ošetřující pacienta v rámci přednemocniční péče informuje předem o agresivitě pacienta a lze ihned zajistit přítomnost policie.

Slovní agresivita je sice pro personál nepříjemná, ale takového pacienta lze většinou při profesionálním přístupu zvládnout. Je třeba vážit každé slovo a nestupňovat agresivitu pacienta. Problém nastává, pokud zranění vyžaduje hospitalizaci a pacient nemocniční léčbu odmítá. Nastává nekonečné dohadování na úkor ostatních čekajících pacientů v ambulanci. Pro zklidnění situace je problémový pacient (opilý, slovně agresivní, pod vlivem drog) ošetřen přednostně. Tento postup ne vždy akceptují ostatní pacienti v čekárně.

Fyzická agresivita je již velkou hrozbou pro personál. Kritická je doba od příchodu pacienta na ambulanci do příjezdu policie. Máme velmi dobrou zkušenost a spolupráci s městskou policií, kdy po zavolání jsou příslušníci na ambulanci téměř ihned, což je dáno lokalizací služebny.

Chtěl bych se zmínit rovněž o nelehké úloze zdravotní sestry na lůžkovém oddělení, která je v nočních hodinách na jednotce sama a v případě napadení má velmi omezené možnosti obrany. Na našem oddělení se stalo, že se sestra musela zamknout v ošetřovně a telefonicky volala o pomoc, v jiném případě utekla před pacientem z oddělení.

V případě ošetření slovně agresivního pacienta je nezbytný profesionální psychologický přístup všech, kdo se na ošetření podílejí (zdrav. sestra, ošetřovatel, lékař), kdy ve většině případů lze situaci zvládnout. Pokud slovní agresivita vyústí ve fyzické napadení, pak přichází v úvahu pouze sebeobrana personálu a brzký zásah příslušníků policie.

MUDr. Bronislav Firla,
primář Chirurgického oddělení NsP Havířov

Padla nejedna rána pěstí

Ano, na jednu sestřičku zaútočil opilý pacient s nůžkami v ruce a bodl ji do ruky. Nejednou dostaly sestřičky pěstí, ránu holí od pacientů, kteří byli opilí či agresivní z jiné příčiny, např. kvůli pooperačnímu stavu u starších pacientů. Já osobně jsem byla napadena starým pánem tyčí od záclony, leželi jsme na něm čtyři a pacient se i přes to vytrhl a vzal mi z ruky stříkačku s lékem, který jsem mu měla aplikovat. Nebýt kolegy, tak by mě pobodal.

Líba Konfrštová,
zdravotní sestra, Chirurgické oddělení Nemocnice Děčín

Pomůže neodporovat

Stalo se mi to několikrát na ambulanci. Vždy se jednalo o pacienty, jejichž chování bylo značně ovlivněno alkoholem. Osvědčilo se mi na jejich slovní ataky nereagovat, naopak hodně s nimi mluvit klidným tichým hlasem a neodporovat. To je naprosto odzbrojí, protože oni jsou připraveni na agresivní reakci na jejich agresivní chování. Odpoutá to jejich pozornost a vždy se mi takto podařilo útočníka zpacifikovat a přímé fyzické napadení zažehnat (i když už mě dvakrát útočník držel a cloumal se mnou).

Šárka Ševčíková,
zdravotní setra, Chirurgické oddělení Nemocnice Děčín

Musíte docílit početní převahy

Během mých nočních služeb na interních ambulancích dvou pražských nemocnic jsem se samozřejmě s projevy agrese ze strany pacientů setkával. Není noční služby, kde by se "něco nesemlelo". Obvykle jde o konflikty s pacienty opilými nebo pod vlivem některých drog. Někdy se na internu dostane psychotik v agresivním raptu, někdy osoby s kriminálními sklony. Na jedné z ambulancí byla dlouho na stěně krvavá skvrna od pacienta, který se začal chovat brachiálně agresivně i se zavedenou nitrožilní jehlou.

Jediná rozumná rada pro lékaře a sestry zní: být stále ve střehu a mít možnost rychlého úniku. Často jsme používali k zklidnění situace argumentu přečíslení, svolali jsme na ambulanci kolegy, sanitáře a laboranty, aby si agresivní pacient uvědomil, že nemá šanci. Psychotici ovšem ani na tento argument nepřistoupí. Rozhodně nepoužíváme chvaty sebeobrany či zbraně (nůžky, skalpely, intramuskulární aplikaci farmaka). Použití psychofarmak raději konzultujeme s psychiatrem, ale to je spíše problém agresivních těžce nemocných pacientů (demence, amentní stavy apod.)

MUDr. Rudolf Hoffmann,
internista, VÁCLAVKA Medical centre, Praha

Na oběti se často zapomíná

Již přes deset let pracuji v oblasti psychiatrické péče, zejména pak v lůžkové části. Terčem fyzického napadení jsem se stal několikrát a vždy to byl zážitek velmi nepříjemný a traumatizující. Ve většině případů jsem si však s odstupem času uvědomil své chyby, které fyzickému ataku předcházely. Platí, že zdravotníci do jisté míry mohou riziko agrese předvídat a předcházet mu. Vždy jde však o událost tak mimořádnou, že není možné se na ni plně připravit.

Výskyt agresivních projevů na psychiatrii bývá vyšší než v jiných oborech. Vedle psychiatrie se k rizikovým oblastem řadí záchranné služby, centrální příjmové ambulance nemocnic, ohroženi jsou také pracovníci komunitních služeb, kteří se s pacienty setkávají v jejich domácím prostředí. Rizikovou skupinu pacientů tvoří zejména pacienti pod vlivem toxických látek (alkoholu či drog), pacienti s organickým poškozením mozku (zmatení, dezorientovaní), pacienti s psychotickým onemocněním (špatná interpretace reality pod vlivem duševního onemocnění) a také pacienti ve velkém stresu. Nesmíme zapomenout ani na skupinu jedinců s psychopatickými rysy, kteří se agresivně chovají bez zřejmého důvodu. Podíl na výskytu konfliktů a násilných incidentů má však také organizace práce ve zdravotnickém zařízení.

Uvedu jen několik faktorů zvyšujících riziko výskytu agrese: I obtížná orientace ve zdravotnickém zařízení;
* dlouhá čekací doba v čekárně;
* špatná organizace práce, hluk;
* nedostatek informací pro pacienta;
* neprofesionální přístup (rutinní chování, nemístné poznámky, nervozita, stres personálu).

Na pracovištích, kde se agresivní projevy vyskytují častěji, lze učinit určitá organizační opatření zajišťující větší bezpečnost personálu (přítomnost bezpečnostní služby, kamerový systém, systém tísňových tlačítek pro personál, kontrolované vstupy na pracoviště, dostatečně početný personál, vhodné architektonické uspořádání oddělení a další). Důležité je však také uvědomit si, že k rozvoji konfliktu a následné agrese je vždy potřeba minimálně dvou lidí, tedy pacienta na straně jedné a zdravotníka na straně druhé. Velká část incidentů, jež vyústí ve fyzické napadení zdravotníka, je způsobena jeho chybným vyhodnocením situace, nevhodným často až neprofesionálním chováním a nezvládnutou komunikací. Rozmanitost a složitost situací, jež musí řešit, je tak velká, že nelze poskytnout jednoznačný návod, jak jim předcházet.

V prevenci násilných incidentů jsou klíčové:
* kvalifikovaný personál, vhodná komunikace;
* dostatečné množství personálu;
* dobrá organizace práce, odpovídající vybavení pracoviště;
* standardizované postupy řešení násilných incidentů.

Dojde-li k napadení zdravotníka, je vždy důležitá podpora ze strany zaměstnavatele. Na oběti se často zapomíná. Mělo by také dojít k analýze celé události a přijetí opatření snižujících její opakování.

Mgr.Tomáš Petr,
vrchní sestra, Psychiatrické oddělení Ústřední vojenské nemocnice v Praze

Zdroj: Medical Tribune