Na tajnosti ohledně výše úhrad nemají pojišťovny nárok

Redakce Medical Tribune zaslala pojišťovnám následující jednoduchý dotaz. „Jednotlivá zdravotnická zařízení si mohou s pojišťovnami vyjednat navýšení úhrad nad rámec úhradové vyhlášky. Se kterými zařízeními pojišťovna toto navýšení  nasmlouvala a na základě jakých podmínek? Prosíme jejich seznam.“

Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra potvrdila, že některým zařízením vyšší úhrady posílá, avšak konkrétní seznam zařízení odmítla poskytnout.

„Seznam bychom vám rádi poskytli, ale smluvně dohodnuté úhradové mechanismy, resp. finanční ohodnocení mezi dvěma smluvními partnery, nemáme oprávnění jednostranně zveřejnit,“ odpověděla Hana Kadlečková z tiskového  oddělení pojišťovny a dodala: „Obecně lze říci, že ZP MV ČR využívá institutu navýšení úhrady zejména u tzv. primární péče (praktičtí lékaři, gynekologové, stomatologové), a to především v souvislosti s podporou prevence. Aby mohla být úhrada zvýšena, musí však zdravotnické zařízení splnit zdravotní pojišťovnou předem stanovená kritéria. Lze říci, že ve vybraných oblastech se jedná o tisíce smluvních partnerů.“

Obchodní tajemství

Také Zdravotní pojišťovna Metal Aliance platí různým zdravotnickým zařízením různé úhrady. Která zařízení zvýhodňuje a podle jakého klíče? „Vzhledem k tomu, že se jedná o smluvní vztah, nebudeme daná zdravotnická zařízení konkretizovat,“ uvedla mluvčí pojišťovna Zuzana Brávníková.

Podle právníků, kteří se specializují na přístup veřejnosti k informacím, však pojišťovny na toto utajení nemají nárok. Redakci Medical Tribune to potvrdil Oldřich Kužílek, který je poradcem pro otevřenost veřejné správy občanského sdružení Otevřená společnost. „Samozřejmě, že pojišťovny jsou povinny tato data poskytovat - jsou to jsou instituce, které hospodaří s veřejnými penězi,“ uvedl Kužílek a poskytl redakci právní materiály, kterými svá slova potvrzuje.

Pojišťovna soud prohrála

Před dvěma lety vyhrál lékař soudní proces se ZP Ministerstva vnitra. Pojišťovna mu odmítla sdělit konkrétní informace o úhradách s tím, že není veřejnou institucí hospodařící s veřejnými prostředky a nemá tudíž povinnost zveřejňovat veškeré informace týkající se její činnosti.

Nejvyšší správní soud v ale rozhodl, že „pojišťovna nakládá s veřejnými prostředky určenými na úhrady poskytnuté zdrv péče, která je veřejnou službou. Každý účastník systému veřejného zdravotního pojištění a příslušných právních vztahů by měl podle Nejvyššího správního soudu mít možnost zjistit a kontrolovat, jakým způsobem je nakládáno s finančními prostředky, které se v systému nacházejí.“ Soud tedy potvrdil, že pojišťovna nemá nárok podobné informace zadržovat.

Redakce Medical Tribune proto zaslala menším pojišťovnám žádost o seznam zdravotnických zařízení, kterým pojišťovny zasílají vyšší úhrady, oficiální cestou přes datovou schránku. Na výsledky čekáme.

VZP: pokaždé jiná odpověď

Velmi specifické odpovědi dostala redakce od Všeobecné zdravotní pojišťovny. Ta sice na rovinu nesdělila, že informace neposkytne. Také VZP totiž v minulosti prohrála některé soudní pře o podstatu „obchodního tajemství“, takže ví, že na tyto informace o hospodaření s veřejnými prostředky veřejnost nárok má.

Konkrétní informace jsme od pojišťovny po dobu pěti týdnů nezískali. Na jednoduchou otázku: „Která zdravotnická zařízení si dokázala vyjednat s pojišťovnami podmínky nad rámec úhradové vyhlášky?“ jsme získali v uplynulých týdnech od VZP několik různých odpovědí.

„S ohledem na finanční situaci neplánujeme v žádném segmentu navýšení nad rámec daný úhradovou vyhláškou. To však neznamená, že nejsme připravení se se zdravotnickými zařízeními dohodnout nad rámec úhradové vyhlášky na jiných vhodnějších úhradových mechanismech,“ zněla první odpověď tiskového oddělení VZP.

A která zdravotnická zařízení to tedy jsou, která mají od VZP vyšší úhrady?

„Zatím žádné, ani nás dosud žádné ZZ neoslovilo. Jsme přesvědčeni, že žádná taková situace nenastala. Naopak existují případy, kdy jsme se dohodli na cenách nižších, než byly ty maximální. Například u katarakt nebo u některých laboratoří je nižší hodnota bodu vybraných vyšetření,“ odpověděl po čase tiskový mluvčí pojišťovny Jiří Rod.

Jak to ale, že VZP nemá nasmlouvané žádné úhrady nad rámec vyhlášky, když ostatní pojišťovny přiznávají, že vyšší úhrady mají dohodnuté s řádově tisíci zdravotnickými zařízeními? ptá se redakce.

„To jsme si nerozuměli. Vaši otázku jsme si vysvětlili jako dotaz na výši hodnoty bodu, počtu bodů, výši paušálu, hodnoty OD. V těchto případech skutečně výše úhrad nenavyšujeme. Máme ale smluvně v úhradových dodatcích dojednány bonifikační mechanismy v primární péči, které například u ambulantních gynekologů podporují provádění preventivních prohlídek nebo usnadňují přijímání nových pacientek do péče. U praktických lékařů také ohodnocujeme pokud vzdělávají mladé lékaře a v rámci programu Akord podporujeme elektronickou komunikaci, objednávání pacientů a efektivní a hospodárné vynakládání finančních prostředků. Tento postup ale není možné vnímat jako něco nadstandardního. Jedná se o ohodnocení kvality nebo ocenění žádoucího spektra poskytované péče,“ odpovídá Rod.

Jednoduchá otázka - složitá odpověď

Ve skutečnosti přitom nezáleží na jednotlivých termínech - zda jde o "výši bodu", "výši paušálu" nebo bonifikační mechanismy. Veřejnost chce vědět, jakým zdravotnickým zařízením posílá VZP vyšší úhrady než ostatním zdravotnickým zařízením, nad rámec úhradové vyhlášky.  „Je jasné, že i VZP musí platit některým zdravotnickým zařízením více než jiným. A my bychom potřebovali vědět, která zdravotnická zařízení to jsou,“ píše redakce opět na adresu VZP.

Tentokrát přichází z tiskového oddělení VZP tato odpověď: „Pokud praktik má akreditaci jako školicí pracoviště, dostane od VZP navýšení kapitace o 2 Kč. Pokud tam skutečně má někoho na školení, dostane další 2 Kč. Pokud je v programu Akord , dostane 4 Kč, když je to praktik pro dospělé, a 5 Kč praktik pro děti a dorost. Existují také různé smluvní způsoby úhrad, které nabízíme a zařízení, hlavně nemocnice si mohou vybrat. Nejedná se ale o jiné výše úhrad. Například si může zařízení vybrat úhradu operace katarakty balíčkovým způsobem nebo výkonově. Balíček, který VZP preferuje, ale má maximální výši, zařízení může nabídnout cenu nižší ale nikoliv vyšší. Dlouhodobě se snažíme o dohody na nižších úhradách, než jsou ty maximální. Týká se to hlavně materiálově náročných výkonů jako jsou operace velkých kloubů, kardiostimilátory nebo kardiovertery. Výhodou pro pacienty pak je, že může být provedeno více těchto výkonů. Pochopitelně hradíme různé úhrady různým zařízením, ale při přesném dodržení úhradových vyhlášek. Část úhrad se odvíjí o referenčního období nebo od individuální základní sazby pro DRG v daném zařízení, takže reálná úhrada dané nemocnici se může zcela přirozeně lišit od reálné úhrady v jiné nemocnici. To však není věcí smluvní dohody ale vzorce pro úhradu v příslušné vyhlášce MZ ČR,“ odpovídá tiskové oddělení.

Nuže. Na odpověď od Metal Aliance čekáme. A co se týče dotazu na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, už redakci opravdu došla invence, jakou  otázku položit, aby na ni získala požadovanou odpověď.

Iva Bezděková, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz