Multidisciplinární model psychiatrické péče již úspěšně funguje. Zatím ale ne všude

Součástí procesu reformy psychiatrické péče, který je řízen MZ ČR, je i projekt Multidisciplinarita v psychiatrické péči. Ten je úspěšný u lékařů i nelékařských pracovníků, na některých pracovištích poskytujících akutní psychiatrickou péči se multidisciplinární přístup již stal součástí každodenní práce. Díky němu dochází ke zkracování hospitalizací, poklesu počtu nutných rehospitalizací, a především ke zřetelnému zvyšování kvality života samotných pacientů, kterým se snáze a rychleji dostává potřebné podpory v komunitě.

Péče o lidi s duševním onemocněním prochází v posledních letech značnou proměnou. Ta je charakteristická i odklonem od péče ve velkých psychiatrických nemocnicích a rozvojem robustní komunitní péče s cílem vytvořit vyvážený poměr mezi komunitními, ambulantními a nemocničními službami. Velký význam je proto kladen na koordinaci a propojenost jak jednotlivých profesí, tak i jednotlivých typů podpory a služeb. Důležitým prvkem moderní péče je vzájemná spolupráce a dlouhodobé zapojení celé komunity, čímž je míněno přirozené prostředí, ve kterém každý z nás žije a pracuje. Snahou je poskytovat služby co nejblíže bydlišti a pokud možno v domácím či rodinném prostředí pacienta a intervenci zaměřit nejen na zmírnění příznaků duševní nemoci, ale také na zvýšení samostatnosti a autonomie, ale i kvality života a rozvoj schopností pacienta/klienta.

Klíčovou roli zde hrají rozvíjející se centra duševního zdraví (CDZ), která jsou novým pilířem pro poskytování zdravotně‑sociálních služeb. Právě tímto pilířem se rozšiřuje systém péče v ČR, a přibližuje ji tak pacientům/klientům s duševním onemocněním. CDZ poskytují individualizovanou péči zejména vážně duševně nemocným. Tato centra jsou nezbytná i pro fungování multidisciplinární spolupráce s akutní psychiatrickou péčí, kde je propojenost různých profesí nutná více než v jiných oborech.

Výsledkem zavedení smysluplného multidisciplinárního přístupu je nejen partnerská spolupráce, ale i sdílení společných hodnot a společné plánování podpory a péče, která vede ke hmatatelným pozitivním změnám v životě lidí, kteří trpí duševním onemocněním. Zástupci jednotlivých profesí pracují v rámci multidisciplinárního týmu společně s pacientem tak, aby mu poskytli komplexní podporu založenou na společném přístupu, hodnotách a společně připraveném plánu.

Jak upozorňuje vrchní sestra Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Bc. Zuzana Fišarová, zvláštností multidisciplinárních týmů akutní psychiatrické péče je, že jejich práce začíná ihned od začátku hospitalizace, kdy jsou společně se zahájením léčby s pacientem řešeny i jeho další potřeby. „Členové našeho multidisciplinárního týmu se hned od počátku přímo podílejí na péči a na naplňování potřeb pacientů hospitalizovaných na oddělení. Součástí takového týmu je psychiatr, psycholog, psychiatrická sestra, sociální pracovník, všeobecná sestra, ale i další ne­lé­kař­ští zdravotničtí pracovníci jako fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční terapeut, praktická sestra, sanitář nebo adiktolog. Vhodnými členy týmu jsou také peer konzultanti,“ popisuje Zuzana Fišarová.

Tři úrovně multidisciplinárních týmů

V současné době hovoříme o třech úrovních multidisciplinárních týmů. Tou první jsou multidisciplinární týmy přímo na odděleních, které jsou složeny ze zdravotnických a komunitních organizací. Druhou úroveň představují virtuální multidisciplinární týmy, kde probíhá spolupráce mezi lůžkovými a komunitními týmy, mezi něž patří CDZ. Právě s CDZ Podskalí navazují na Psychiatrické klinice VFN spolupráci ihned od počátku hospitalizace pacienta a plánují možnosti potřebných navazujících služeb, které pacientovi pomohou s integrací do „normálního“ života po ukončení hospitalizace, což bývá pro pacienty velmi kritické období. Třetí úroveň multidisciplinární spolupráce tvoří komunitní síť fungující mezi obcí, službami, běžnou komunitou a dalšími sektory.

Dosavadní zkušenosti potvrzují, že při správně fungující multidisciplinární spolupráci dochází:

• ke zkracování doby hospitalizace,
• ke snížení počtu rehospitalizací, které jsou navíc mnohem méně dramatické,
• k poklesu počtu překladů při hospitalizaci,
• ke snížení frekvence relapsů,
• k úspoře času.

Cílovou skupinou multidisciplinárního týmu v akutní krizové péči jsou lidé s vážným či dlouhodobým duševním onemocněním (SMI – severe mental illness) a lidé, kteří jsou rozvojem takového onemocnění přímo ohroženi. Jedná se zejména o diagnózy F2, F3, případně pak F4 a F6, pacienty s délkou trvání onemocnění nad dva roky a funkčním narušením (zde bývá využíváno skóre ze škály GAF a za známku SMI se považuje skóre nižší než 70). Vyloučeni však nejsou ani pacienti, kteří tato kritéria nesplňují.

Potřeba komunikace i změny myšlení

Základním přístupem, a to nejen k lidem s duševním onemocněním, je respekt k druhému a jeho integritě a podpora základní důvěry. Pro komunikaci s lidmi s duševním onemocněním bylo tudíž formulováno několik obecných pravidel, která mohou pečujícím osobám pomoci zvládat krizové situace (viz Desatero komunikace). „Respekt k druhému však neznamená plnit přání za všech okolností. Pokud jsou vyčerpány všechny možnosti, a přesto nedojde k dohodě a ohrožující situace trvá, je lépe udělat něco než nic, a to i za cenu jednání proti vůli pacienta a hospitalizace bez jeho souhlasu. Ale i v této situaci lze postupovat citlivě a snažit se snížit riziko následné traumatizace,“ uvádí Zuzana Fišarová.

V mnoha zařízeních ale vznik a fungování multidisciplinárních týmů naráží na četné překážky. Vyrovnat rozdíl mezi dosavadním systémem práce vyžaduje změnu myšlení všech zúčastněných profesí. Riziky, která lze při zavádění nového přístupu očekávat, jsou především zaběhnuté a stereotypní myšlení, oddělování sociálních a zdravotních potřeb, žádná nebo malá zkušenost s podobným způsobem práce, nedůvěra a někdy i neochota a neprofesionální přístup. K nejčastějším důvodům, proč je vznik multidisciplinárního týmu někde prakticky nemožný, patří jednak nedostatek pracovníků, ale také skutečnost, že řada zainteresovaných profesí se může stále domnívat, že tento způsob práce neodpovídá jejich pracovnímu zaměření.

Jak připomíná Zuzana Fišarová, bez podpory vedení dobré multidisciplinární týmy vybudovat nelze. Podmínkou úspěchu je dobře fungující, kontinuální předávání informací, jednotný a všemi dodržovaný systém s jistým prostorem pro kreativitu, týmová podpora a neprodleně poskytovaná i přijímaná zpětná vazba. Kromě Psychiatrické kliniky VFN v Praze již úspěšně fungují i na Psychiatrické klinice FN Plzeň, v Ostravě nebo v pražských Bohnicích. V dalších psychiatrických zařízeních se multidisciplinární přístup za pomoci metodiků projektu Multidisciplinarita také daří postupně zavádět. Jak se odborníci shodují, organizace týmové práce je sice logisticky a časově náročnější, výsledky jsou však zásadně kvalitnější.

Spolupráce multidisciplinárních týmů

Multidisciplinární tým lůžkového oddělení vstupuje do procesu po přijetí nemocného k hospitalizaci, kdy je prioritou navázat vztah, zhodnotit aktuální funkční schopnosti a deficit potřeb. „V praktickém prostředí využíváme tzv. kolo života, kdy primární sestra a pacient vedou dialog o různých oblastech jeho života, o potřebě změny a reálných možnostech podpory. Při pravidelných setkáních minimálně jednou týdně se tým vyjadřuje k jeho realizaci a sděluje své poznatky a uskutečněné intervence. Každému z týmu je k dispozici také dokumentace procesu, kde je vyznačeno, zda pacient souhlasí s navázáním spolupráce s komunitní službou, případně jaké jsou vhodné motivační intervence,“ popisuje Zuzana Fišarová.

Přehodnocení a další plánování aktivit, jejichž prostřednictvím budou naplňovány potřeby nebo posilovány funkční schopnosti, provádí ideálně shodná primární (klíčová) sestra, která navázala vztah a hodnotila potřeby nemocného po přijetí, diskutuje s ním možné časné varovné příznaky, zaznamenává informace o realizaci nastaveného plánu a o pokrocích v motivaci nemocného ke spolupráci s poskytovateli komunitní péče, případně hodnotí již navázanou spolupráci.

Pravidelně jednou týdně probíhá setkání zástupců multidisciplinárního týmu lůžkového oddělení se zástupci týmu komunitních služeb, zde již jde o druhou úroveň multidisciplinárního týmu, tedy virtuální tým. Důležitým parametrem setkávání virtuálního týmu je, že se uskutečňuje v reálném prostředí, tam, kde je skutečně pacient hospitalizován. Důvodů je několik, jednak je to čas a organizace provozu oddělení, protože pečující personál nemůže opustit pracoviště. Dalším důvodem je nezbytnost vlastní zkušenosti pracovníků z terénu se stavem hospitalizovaných pacientů a praxí potvrzená skutečnost, že pacient začíná vnímat oba dosud oddělované světy jako jeden. Z téhož důvodu je přínosné, pokud může být u setkání pacienta se zástupcem komunitní péče i někdo z týmu lůžkového oddělení.

Multidisciplinární virtuální tým koordinují nejčastěji staniční sestry, které mají přehled o všech hospitalizovaných pacientech a o jejich poskytnutí souhlasu s navázáním spolupráce. V těchto případech má virtuální tým přístup k dokumentaci procesu, navazuje spolupráci s motivovanými pacienty, podílí se na plánu uspokojování potřeb a dalším postupu v době hospitalizace a po propuštění.

Cílem rozvoje spolupráce mezi lůžkovými a komunitními službami a CDZ je vzájemné sladění pohledů a metod práce tak, aby byla zajištěna maximální kontinuita péče o pacienta/klienta. Pobyt na lůžkovém zařízení by neměl být zcela vybočením z plánu, na kterém klient pracoval spolu s komunitními službami, a spolupráce by měla zajistit rychlou návaznost potřebné péče hned po propuštění.

Při ukončení hospitalizace pak pracuje primární sestra s krizovým, přesněji řečeno preventivním plánem. Jedná se o jednoduchý rozhovor na téma, co budu dělat a jak budu postupovat, pokud se objeví některý z časných varovných příznaků. Kopie dokumentace s písemným souhlasem klienta je předána do centra komunitní péče, se kterým byla navázána spolupráce, a tím je zajištěna kontinuita péče.

Požadavky a zásady pro funkčnost multidisciplinárního týmu:

• zaměření na úzdravu/recovery,
• klíčový pracovník – koordinátor – staniční sestra,
• zapojení všech profesí,
• využití kompetence psychiatrických sester,
• vzdělávání multidisciplinárního týmu (Open dialog, komunikace),
• motivace,
• návštěvy/kontakty pracovníků komunitních služeb – účast nelékaře nebo lékaře,
• informace všech stran – propojení/sdílení informací,
• kontinuita péče,
• intenzivní pravidelná spolupráce,
• přímý kontakt s pacientem/klientem v akutní fázi nemoci.

Důležitá je asistence klíčových pracovníků. V případě nutnosti hospitalizace je velkou výhodou umožnění přítomnosti klíčového pracovníka komunitní služby u již „navázaných“ klientů. Ze zkušeností vyplývá, že pak je příjem klienta méně dramatický, snáze se navozuje důvěra a poskytnuté obousměrné informace umožňují cíleně plánovat terapeutický proces, a tím zkrátit dobu hospitalizace na minimální délku. Potřeba je zachovat postup v procesu, kdy primární sestra navazuje jednotlivými kroky, které vedou k navození důvěry a pocitu „spojenectví“. Velký důraz musí být kladen také na pravdivé a úplné informace poskytované pacientovi/klientovi ve spojení s ověřením jejich pochopení.

Multidisciplinární tým je také možné členit nikoli podle profesí, ale podle pracovního zařazení. Protože práce probíhá metodou case managementu, velká část členů týmu jsou case manažeři, kteří mají své klienty, jejichž případy vedou. Nejvhodnějšími case manažery jsou v tomto případě psychiatrické sestry a sociální pracovníci, vzhledem k tomu, jaké typy intervencí mohou samostatně provádět. V reálném prostředí akutního psychiatrického oddělení lze s výhodou určit roli klíčového pracovníka/primární sestry všeobecné či praktické sestry, která vykonává výše popsané činnosti ve spolupráci a pod dohledem psychiatrické sestry.

I přes dosavadní snahy o zavedení a udržení multidisciplinárních týmů v akutní psychiatrické péči si potřebné změny vyžádají ještě hodně času a energie zainteresovaných odborníků. Je potřeba si uvědomit, že každý nově vznikající tým čelí různorodým individuálním podmínkám, na které je potřeba brát ohled. Ať se jedná o velikost spádové oblasti, a tím i šíři zastoupení různých profesionálů v týmu, nebo o počet stálých a fluktuujících klientů, nebo například o osobnostní nastavení každého člena týmu.

Pro poskytování kvalitní multidisciplinární péče musí tým cílit k vyváženosti zdravotních a sociálních služeb, za předpokladu dobré koordinace poskytovaných služeb, a k asertivnímu přístupu ke klientům na základě vytvořeného profesionálního vztahu. K tomu, aby multidisciplinární týmy mohly dobře fungovat, je potřeba dořešit nejen vzdělávání, ale např. i legislativní změny v oblasti bytové politiky a sociální pomoci, a opustit zastaralý způsob myšlení a péče o duševně nemocné.