MUDr. Turčáni: Plicní ambulance zažívají přelomové roky a unikátní generační obměnu

„Stejnou péči, kterou pneumolog věnuje pacientovi, by pak měl věnovat i pečlivému, ale zároveň i korektnímu vykázání péče o pacienta pojišťovně,“ říká MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA, místopředseda pro úhrady pneumologické péče výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a primář Centra pneumologie a intervenční bronchologie Masarykova onkologického ústavu v Brně, který se pravidelně účastní jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ ČR, tedy jednání o hrazených výkonech. Zásadní chybou je převzít ambulanci a nezkontrolovat, jestli nemá špatně nastaven proces vykazování, uvádí.

• Jak se aktuálně vyvíjejí úhrady v ambulantní pneumologii? Jaký byl rok 2023?

Vývoj je pozitivní. Po letech, kdy v komunitě pneumologů rezonovaly stížnosti na to, jak je pneumologie hrazena, byl nastartován proces korektní komunikace výboru plicní společnosti s plátci, zástupci pojišťoven, s nimiž hledáme společná témata atraktivní pro obě strany, témata, ve kterých si můžeme vzájemně s plátci pomoci. Je dobře, že na základě dobrých zkušeností s prací výboru pneumologické společnosti nám nyní zástupci pojišťoven naslouchají, komunikují s námi, mezi nimi a pneumology probíhá férový dialog, který není běžný, jehož výsledky, myslím si, jsou výhodné pro obě strany. To vede i k postupnému narovnání úhrad pro ambulantní pneumologické praxe, které jsou nyní pro kolegy atraktivní.

Poslední roky, včetně roku 2023, jsou roky přelomové. Občanskou společností aktuálně rezonuje debata o posunutí věku do důchodu, která ale je v komunitě ambulantních pneumologů dávno uzavřena. Je poměrně běžné, že se o své pacienty dobře starají pneumologové ve věku 72 nebo 75 let. Ti ale v posledních letech se svojí pracovní kariérou postupně, ale definitivně končí. V plicních ambulancích dochází k unikátní generační výměně. Ambulantní praxe přebírají lékaři noví, mladí, se zkušeností z velkých klinických pracovišť, se zkušeností s novými technikami, zahraničím, sítěmi ambulantních praxí, s dynamikou mládí vlastní, ale také s požadavky, které nebyly v generaci boomerů a Husákových dětí běžné. A je dobře, že prostor, který aktuálně dobrá spolupráce plicní společnosti s plátci v ambulantním prostředí nastavuje, je pro nové, mladé ambulantní pneumology atraktivní. Protože jen tak má ambulantní pneumologie budoucnost, potenciál se rozvíjet, jen tak si každý z nás i za deset let najde svého pneumologa, který bude mít podmínky pro svoji práci, osobní rozvoj a život zde v České republice a nebude za nimi muset odcházet do zahraničí. Kvalita i rozsah pneumologické péče tak zůstanou zachovány i po dobu dalších deseti, dvaceti let.

• Na co by si měl dát ambulantní pneumolog letos pozor, co by si měl pohlídat ohledně vykazování a ekonomického řízení ambulance?

Mantinely ve vykazování jsou dva. Prvním je bagatelizace procesu vykazování lékařem ambulantní praxe, tedy model, kdy pneumolog převezme ambulanci s již nastaveným procesem vykazování, který je ale nastaven špatně, a nový majitel ambulance v něm bez jeho korekce pokračuje. Nevykazuje tak celou řadu výkonů, které by vykazovat mohl a měl, nebo výkony vykazuje špatně. Druhý mantinel je stav přesně opačný, lékař se snaží vykazovat vždy vše, co lze, často bez ohledu na reálnou náplň ošetření pacienta v ambulanci, s ohledem na niž by bylo férové vykázat výkonů méně. Neuvědomuje si, že použité výkony jsou centrálně plátci monitorovány a jakékoli excesy v produkci oproti standardu jsou rychle vidět. Standard vykazování u jednotlivých diagnóz není aktuálně jasně dán, odborná společnost na něm ale intenzivně pracuje a bude se snažit ho pojišťovnám nabídnout. Jednoduchá odpověď na vaši otázku proto zní, že stejnou péči, kterou pneumolog věnuje pacientovi, by pak měl věnovat i pečlivému, ale zároveň i férovému vykázání péče o pacienta pojišťovně.

• Jsou některé kódy, jež lékařům typicky unikají nebo které zapomínají vykázat?

Existuje skupina univerzálních mezioborových výkonů, na něž lékaři při vykazování zapomínají, a to přesto, že všechny intervence, které tyto výkony popisují, v ambulanci provádějí. A nejen to, často těmito intervencemi tráví lékaři podstatnou část pacientovy ambulantní návštěvy. Jedná se o výkony 09507 (psychoterapie podpůrná prováděná lékařem nepsychiatrem, 311 b.), 09509 (ošetření handicapovaného pacienta, 100 b.), 09525 (rozhovor lékaře s rodinou, 311 b.) atd. Podmínky jejich vykázání doporučuji všem lékařům nastudovat v Seznamu zdravotních výkonů (SZV) a v indikovaných případech tyto výkony náležitým způsobem vykazovat.

• Trápí ambulance pneumologie některé konkrétní problémy?

Můj dojem z aktuální situace je z 95 procent pozitivní. To je třeba zdůraznit. Pokud se ale podíváme na těch zbylých pět procent, námětů na zlepšení je celá řada. Například nás trápí nekonzistentnost názorů plátců na nasmlouvání a úhrady výkonů a na problematiku revizí v rámci ČR. Jde o to, že systém zmíněných procesů, který ke spokojenosti všech zainteresovaných funguje v jedné části ČR, v jiné oblasti regionální zástupci plátců neakceptují a přistupují k němu nejenže zcela rozdílně, ale často i v úplném protikladu k mechanismům, které jsou v jiném regionu z jejich strany zcela běžné. Dám příklad: pravidelně se stává, že pneumologa kontaktuje lékař jiného oboru a požaduje, aby se pneumolog, bez přítomnosti pacienta ve své ambulanci, jen na základě RTG dokumentace, laboratorních výsledků a komunikace s ošetřujícím lékařem vyjádřil k ev. plicní diagnóze pacienta a doporučil další postup. Pro tuto situaci pneumologická společnost vytvořila a (a to je velmi důležité) Pracovní skupina k Seznamu zdravotních výkonů Ministerstva zdravotnictví České republiky (PS k SZV MZ) schválila dva výkony – výkon 25024 (posouzení klinické a radiologické dokumentace pneumologem za účelem změny diagnózy, bez přítomnosti pacienta, 250 b.) a výkon 25025 (posouzení klinické a radiologické dokumentace pneumologem za účelem vyjádření se k podezření na infekční onemocnění/TBC/ a nastavení epidemiologických opatření, bez přítomnosti pacienta, 250 b.), které jsou v Seznamu zdravotních výkonů (SZV) k dispozici a lze je vykazovat. Výkony jsou to zcela nové, situace je v této problematice v rámci celé ČR pochopitelně všude stejná, podobné prosby na pneumology od ošetřujících lékařů se vyskytují na celém území ČR, zástupci plátců v PS k SZV MZ s těmito výkony souhlasili. A zatímco někde jsou tyto výkony nasmlouvány, vykazovány a propláceny, v jiných regionech tato péče oficiálně neexistuje, protože není nasmlouvána a hrazena. Nebo je schválena pouze v ambulancích při zařízeních lůžkového typu. Přitom ale tuto péči plicní ambulance běžně vykonávají a je pro ni k dispozici výkon. Pneumologická společnost se postarala o to, aby PS k SZV MZ výkon schválila. Přitom jsou regiony, kde pneumolog tuto péči nemůže vykázat, ačkoli ji provádí, protože s nasmlouváním zmíněných výkonů regionální pobočka plátce nesouhlasí. Velmi by nám pomohlo, kdyby takové systémové výkony, které jsou komisí schváleny, jsou v SZV a zjevně se používají ve všech plicních ambulancích na území celé ČR, byly plicním ambulancím nasmlouvány automaticky, podobně jako jim byly například systémově nasmlouvány stranové výkony.

• Které výkony nebo jaké vybavení aktuálně patří v plicní ambulanci k těm, které jsou podhodnoceny?

Už na začátku práce s výkony musel výbor plicní společnosti jasně deklarovat, že nám jde o nastavení kvalitního procesu jako takového, ne o jeho „ohnutí“ výhodné pro pneumology. Mnohokrát se nám vyplatilo to, že s protistranami jednáme slušně, vstřícně, korektně a odborně správně. Jsme si vědomi toho, že za dohodami jsou ve výsledku reálné peníze, všichni členové PS k SZV MZ mají svoje úkoly a priority, ale zároveň jsou to stávající nebo potenciální pacienti, o které se bude systém starat. Snažíme se proto společně budovat fungující systém, který je ve funkční podobě výhodný pro všechny. Často paradoxně upozorníme protistranu na chyby, které jsou výhodné pro pneumology, a to právě proto, že se nám za to dostane důvěry a vstřícnosti členů PS k SZV MZ při dalších jednáních o jiném problému. Pohledem vaší otázky nás trápí dvě zásadní věci. Nejprve je třeba popsat kontext. Za výkonem tak, jak ho vidíme v SZV, stojí registrační list, takový recept na výkon. Ten obsahuje cenu práce lékaře, přístrojů, léků, materiálu, zkrátka jednotlivých položek, in­gre­dien­cí, z jejichž ceny, tzn. bodové hodnoty, se vlastně cena konkrétního výkonu tvoří. A s tím, jak inflace skokově mění ceny v našem každodenním životě, mění i hodnoty zmíněných ingrediencí. Že jejich cena neklesá, je zřejmé. Že k navýšení ceny došlo, lze zjistit z první faktury za zboží, které je dodáno ambulanci. Za reálnou cenu lékař soukromé plicní ambulance zboží nakupuje. V registračním listu výkonu však zůstává cena taková, jako byla v době, kdy byl registrační list výkonu vytvořen, tedy klidně tři, pět, deset let. Chce‑li odborná společnost ceny položek změnit, musí o tom jednat na PS k SZV MZ, tuto změnu musí tato skupina schválit procesem, který, je‑li úspěšný, trvá nejméně rok. A to pomíjím, že ten, kdo péči nakupuje a za výkon platí, tedy zdravotní pojišťovna, musí jako člen PS k SZV MZ odsouhlasit, že bude za ingredienci výkonu platit víc. Bizarní situace, jako kdyby ke zvýšení ceny zboží v obchodě s potravinami docházelo jen tehdy, pokud ji zákazník obchodu schválí. Ptáte se, k čemu princip, který jsem popsal, ve zdravotnictví vede? Křiví systém. Ten, kdo má za lékařskou péči zaplatit, ušetří. Nemocnice a ambulance musejí nakupovat materiál za tržní ceny, které jim plátci neuhradí, a generují tak finanční ztrátu. Mechanismus je žene do druhotné platební neschopnosti. A, což je nejdůležitější, medicínské obory, ve kterých je tato ztráta nejmarkantnější, ve kterých je největší rozdíl mezi reálnými cenami materiálu a cenami, jež jsou v registračních listech, „mizejí z trhu“. A vy pak v určitém regionu marně hledáte lékaře takové odbornosti, který by se o vás postaral. Medicínská péče takového oboru se stává nedostupnou. Mechanismy, které zde v pozadí fungují, jsou stejné, jako jsou v kterémkoli jiném podnikání. Proč byste jako provozovatel nemocnice nebo ambulance chtěla ve svém zařízení činnost, při které na každém provedeném úkonu proděláte? Vracím se k podstatě celé věci, k položkám v registračních listech, které by se v éře AI, GPT chatu, ale i elektronických receptů a sdílené dokumentace mohly aktualizovat automaticky.

Druhou věcí, která plicní společnost trápí, jsou položky registračního listu, které se označují ZUM (zvlášť účtovatelné položky) a které mají svůj katalog. Ten je ale uživatelsky nepříjemný, nepřehledný, pokud seznam používáte, např. hledáte‑li v něm ke konkrétnímu materiálu komparátor nebo hledáte‑li v seznamu konkrétní charakteristiky položky ZUM, vlastně žádné komfortně nenaleznete, natožpak aby byly položky podle svých charakteristik seřazeny. Zkrátka, formát katalogu ZUM, řečeno moderně, má dnes extrémně velký potenciál ke zlepšení. Kdyby zaznělo jasné zadání na jeho úpravu, někdo potenciál ke změně využil a katalog ZUM upravil do uživatelsky příjemné podoby, oddechli by si nejen pneumologové, ale i všichni ti, kteří katalog ZUM ke své práci běžně používají.

• Jsou bonifikace obsažené v úhradové vyhlášce pro lékaře výhodné?

Bonifikace jsou dle vyhlášky odměnou plátce, bonusem za některé činnosti, které klientům plicní ambulance poskytuje, ale poskytovat nemusí. Konkrétně se jedná o bonifikaci za objednávkový systém, ordinační hodiny a diplom celoživotního vzdělávání lékařů. Je nutné si uvědomit, že úhradová vyhláška je živým dokumentem, který se každý rok mění, takže se může stát, že v budoucnosti budou podmínky nebo výše bonifikací jiné než dnes, kdy mohou v součtu všechny bonifikace činit až deset procent obratu ambulance. I když se pro letošní rok bonifikace o něco snížila, je ze svého principu výhodná a bylo by chybou o její splnění neusilovat.

• Jsou nějaké služby, které je vhodné pacientům nabízet nad rámec smlouvy se zdravotní pojišťovnou za přímou úhradu?

V plicních ambulancích se takové služby běžně pacientovi nenabízejí. V obecné rovině může ambulantní pneumolog poskytovat nemocnému péči za přímou úhradu vždy, pokud ji péče o nemocného vyžaduje, lékař ji pacientovi poskytl, ale zdravotní pojišťovna pacienta ji jeho pneumologické ambulanci nenasmlouvala.

• V roce 2022 byl zahájen program časného vyhledávání karcinomu plic. Jsou nějaká úskalí v procesu jeho vykazování?

Ano, program se rozběhl velice dobře, všechny regiony ČR se již do programu zapojily. A první výsledky programu signalizují, že program splnil očekávání. Zachytí nemocné s karcinomem plic ve stadiu, které lze vyléčit. Definice kódů 25507 (vyšetření pneumologem v rámci programu časného záchytu karcinomu plic, 246 b.) a 25504 (rozšířená intervence závislosti na tabáku, 164 b.) je jasná, stejně jako systém jejich použití. Nicméně, jsou některá místa průchodu pacienta systémem, která budou vyžadovat upřesnění, a to jak při použití kódů klasifikace MKN‑10, tak i při použití výkonů ze SZV, ev. budou vyžadovat vytvoření nových výkonů do SZV. Členové Komise pro přípravu programu časného záchytu karcinomu plic jsou v tomto směru mimořádně aktivní.

• Je něco, co byste změnil v systému ambulantních úhrad?

V obecné rovině bych nejprve chtěl poděkovat všem, s nimiž plicní společnost v rámci PS k SZV MZ spolupracuje. Konkrétně předsedovi PS k SZV MZ MUDr. Petru Pokornému, MUDr. Markétě Brabcové – zástupkyni Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, MUDr. Ivaně Mervartové – zástupkyni Svazu zdravotních pojišťoven ČR, i Ing. Lence Hanusové Doischerové a Ing. Martině Cetelové z MZ ČR. Přestože mnohdy stojíme na opačných stranách barikády, zjevně je náš cíl stejný, kultivace systému úhrad. Jsme vlastně jeden tým a cílem naší práce je zachovat dostupnost i rozsah péče v ČR i v horizontu dalších 10 až 20 let. Proto bych velmi ocenil, kdyby se jasně deklarovalo, že systém výkonů je životaschopný a perspektivní model systému úhrad medicínské péče, a kdyby tým PS k SZV MZ dostal k dispozici pravomoci, kterými by mohl svoji činnost zefektivnit, některé procesní kroky zautomatizovat a zjednodušit. Kolegové v PS k SZV MZ jsou organizačně schopní, zkušení a chytří lidé a správné zadání ke zlepšení systému práce PS k SZV MZ by dozajista využili. Ze systémových úprav práce PS k SZV MZ bychom pak profitovali všichni, protože každý občan ČR se dřív nebo později stane pacientem, tedy klientem zdravotního systému, který se i v rámci PS k SZV MZ tvoří.  

Rozhovor vznikl pro projekt Kapitoly Online – české ekonomické tipy