MUDr. Trojánek: Obavy nahradit penicilin mohou být přehnané

Penicilinová antibiotika v posledních týdnech nejsou v distribuci. Některé lékárny je ještě mají na svých skladech, centrálně ale nejde sledovat které. Problém sehnat penicilin ovšem nemusí mít dramatické dopady z hlediska účinnosti léčby ani racionálního zacházení s antibiotiky, dokud jsou k dispozici náhrady ze stejné skupiny podle klasifikace AWaRE, ujisťuje MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., přednosta Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol. Lékaři se podle něj v řadě případů nemusejí obávat zaměnit penicilin například za amoxicilin.

• V posledních týdnech jsou v mnoha lékárnách nedostupná penicilinová antibiotika. Jak velký problém jsou záměny za jiná antibiotika z hlediska rizika posilování antibiotické rezistence?

Lékaři by měli při předepisování antibiotik preferovat ekologická antibiotika ze skupiny Access podle WHO klasifikace AWaRE, kam peniciliny patří. Pokud jde o záměnu v rámci této skupiny a jiných úzkospektrých betalaktamů, není důvod se jí obávat. Z hlediska kvality a racionality antibiotické preskripce opravdu dokážeme penicilin zaměnit. Ani při analýzách spotřeby antibiotik a kvality preskripce se v zahraničí nehodnotí zvlášť předepisování penicilinu, ale souhrnný index používání antibiotik ze skupiny Access klasifikace AWaRE, tedy celá skupina jako celek. Amoxicilin dokáže nahradit penicilin, i když můžeme mít jako lékaři někdy například u tonzilitid obavu, jestli se nejedná o infekční mononukleózu. V řadě zemí světa je ale v oficiálních doporučeních amoxicilin pro bakteriální tonzilitidu lékem volby. Pokud bychom celosvětově měli penicilinu dostatek, což může být zbožné přání, tak nemám důvod podávat amoxicilin. I my jsme se snažili v rámci našich doporučení penicilin preferovat. Z hlediska účinnosti terapie jsou ale penicilin a amoxicilin u citlivých bakterií na srovnatelné úrovni, a přestože amoxicilin má širší spektrum účinku, stále je ještě akceptovatelný i z hlediska racionální terapie. Naopak předepisování amoxicilin/klavulanátu, cefuroximu, makrolidů a azalidů vhodné není.

• Jsou přesto nějaké specifické situace nebo indikace, kdy by měl lékař náhradu penicilinu důkladně zvažovat?

V těch případech, o kterých jsem mluvil, kdy se obáváme zaměnění streptokokové infekce za infekční mononukleózu, při které je amoxicilin kontraindikován, to jako lékaři často přeháníme. Máme zbytečně velké obavy. Pokud zvážíme klinickou prezentaci tonzilofaryngitidy a pacient splní Centorova kritéria pro streptokokovou infekci, je v určitém věku, bude mít vysoké CRP, u takového pacienta není důvod se bát podat amoxicilin, stejně jako tak činí v zahraničí.

• Je v pořádku, když lékař, který by za normálních okolností indikoval léčbu penicilinem, čistě kvůli informacím o nedostupnosti rovnou předepíše jiný lék, který podle něj není ideální? Je to medicínsky správný důvod ke změně preskripce?

K tomu je důležité říci, že by nebylo dobře předepisovat zbytečně širokospektrá antibiotika nebo jít do skupin Watch nebo Reserve v rámci klasifikace AWaRE. Zvolit místo penicilinu kvůli jeho nedostupnosti například azithromycin, makrolidy, cefuroxim či fluorochinolony je špatně. Pokud ale dojde k záměně v rámci skupiny Access, je to přijatelné řešení situace. Zjistili jsme, že například některá z těchto antibiotik při nedostupnosti hromadně vyráběných forem lze připravit i magistraliter. Ještě předtím by ale lékař měl zvážit, jestli je vůbec předepsání antibiotik namístě. Dominantně je to problém respiračních infekcí. Bohužel je jednoznačné, že jako lékaři nadužíváme antibiotika u virových respiračních infekcí. Praxe, kdy člověk svému lékaři zatelefonuje, že ho bolí v krku, není klinicky vyšetřen a je mu odeslán e‑recept na antibiotika, není správná.

• V posledních týdnech vidíme pacienty obíhat nebo obvolávat lékárny, protože jim lékař předepsal penicilin, a teprve když neseženou, vracejí se a dostanou recept na alternativu. Mají lékaři dost informací na to, aby tomu mohli předejít a při nedostupnosti rovnou psali jiné antibiotikum?

Pravidelně se rozesílají reporty o dostupnosti antibiotik v České republice, to ale nemusí odpovídat konkrétní situaci v lékárnách v dané lokalitě. To může být problém. Taková situace může být pro lékaře i pacienta nepříjemná. Jako odborníci můžeme udělat to, že máme nastavená pravidla záměny antibiotik, jaké antibiotikum ze stejné skupiny Access můžeme použít. Zaměnit ve stejné skupině Access se nemusíme zdráhat, když máme pochybnost o dostupnosti. Kdyby to znamenalo vybírat v jiné skupině, to už by bylo horší.

• Jakou očekáváte sezónu respiračních onemocnění?

Chtěl bych být optimista. V principu byla minulá sezóna výjimečná tím, jak jsme se v předchozích měsících chránili rouškami a menším sociálním kontaktem. Cirkulovalo tu víc respiračních virů, dětská populace se promořovala po tom, co byly dětské kolektivy uzavřené. Myslím, že během uplynulé sezóny se už velká část lidí znovu promořila běžnými respiračními viry i streptokoky. Proto myslím, že situace nebude v nadcházející sezóně tak hrozná jako minulý rok. Možná ale bude ještě pořád horší, než byly ty předcovidové. Samozřejmě se může stát, že se objeví nová varianta covidu či bude cirkulovat změněný kmen viru chřipky, pak počet případů může být opět vysoký.

• Nemůže se naopak ukázat, že horší imunita byla dána spíš následky infekcí covidu, a budeme na tom stále stejně špatně jako v minulé sezóně?

Nemyslím si to. Očekávám, že se situace bude stabilizovat. Může se ale stát, že přijde silná chřipková epidemie a všechno bude jinak. Nebo může přijít nová varianta covidu. Do určité míry to máme ve svých rukách. Hodně by pomohlo, kdyby se více lidí nechalo očkovat proti respiračním infekcím (chřipka, covid‑19, pneumokoky).