MUDr. Kabelka: Následná péče se stává žolíkem zdravotního i sociálního systému

„Pro zlepšení organizace a kvality péče o závažně chronicky nemocné je potřeba zásadně změnit vztahy mezi zdravotním a sociálním systémem. Následná péče by pak nemusela být popelkou, ale stala by se naopak masivní základnou celého systému pro budoucnost,“ říká jeden z průkopníků paliativní péče v Česku MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D., který svůj profesní život věnuje péči o závažně chronicky nemocné. Základním oborem se mu stala geriatrie, ve které se specializuje v oblasti frailty syndromu a demencí. Významně se podílí na rozvoji české specializované paliativní péče, nejen v rámci ČR profiluje témata geriatrické paliativní péče. Na nutnost systémového a komplexního řešení poukazuje i prostřednictvím projektů, na nichž zejména v Kraji Vysočina pracuje.

• Jak hodnotíte aktuální situaci v oblasti hospicové péče?

V současné době má lůžková i mobilní hospicová péče poměrně dobré podmínky pro svůj rozvoj. Ale není to stejné ve všech krajích a není to stejné ani z hlediska přístupu k financování. V rámci lůžkové hospicové péče jsme bohužel dodnes nedošli k tomu, aby její financování bylo skutečně zdravotně‑sociální. Lůžkové hospice si zatím nenašly své pevné místo mezi oběma systémy, a tak dochází k tomu, že jsou podfinancovány, což řeší různými dotačními programy nebo penězi od dárců. To sice není úplně špatně, ale vede to k tomu, že se nedaří dosáhnout stejných finančních podmínek pro lékaře i sestry v nemocnicích a lůžkových hospicových zařízeních. V mobilní paliativní péči je to ve skutečnosti podobné. Nebýt Projektu Vysočina, díky němuž se podařilo vytvořit i dotační titul kraje, který převyšuje veškerou podporu paliativní péče ve většině jiných krajů v ČR, byli bychom na tom dost podobně jako lůžkové hospice a nebylo by snadné podporovat profesionály ke vstupu do tohoto systému péče. A i tak stále musí podpora krajů dotovat i základní provoz, potíž je s rozvojem, oblastí edukace a stabilizací týmů.

• V čem je podle vás hlavní problém?

Zatím se stále nedaří spojit finanční toky zdravotního a sociálního systému. Jsem optimista a v současné době se mi zdá, že jak ministr zdravotnictví, tak ministr práce a sociálních věcí začínají tematiku vnímat komplexněji, ale není jednoduché to zavést do praxe. Je potřeba buď říci, že jde o zařízení zdravotnická, a pak se musí najít nějaký způsob, jak posílit jejich financování – z mého pohledu tak 20–30 procent navíc ze zdravotního pojištění. Druhou variantou je říci, že určitá část bude hrazena ze sociálních zdrojů.

To ale zdaleka není jen problém hospiců. Je to obecně obrovský problém v celkovém řešení systému následné péče v ČR. V současné době to můžeme sledovat i na datech, která máme např. pro Jihomoravský kraj a Kraj Vysočina ve spolupráci s ÚZIS a Institutem biostatistiky a analýz LF MU zpracována velmi precizně. Zřetelně ukazují, že následná péče je v současné době žolíkem celého systému zdravotní i sociální péče. Právě následná péče by měla být tím, co dává možnost dlouhodobě stabilizovat pacienta, který potřebuje nejen vyléčit akutní zdravotní problém, ale také stabilizovat kvalitu života v nemoci.

• V kontextu stárnutí populace je to ale obrovské téma…

Ano, jedním aspektem je stárnutí populace a prodloužení průměrné délky života v ČR, což se minimálně deset let projevuje především v akutní a ambulantní medicíně, následnou péči či domovy pro seniory nevyjímaje. Druhým aspektem je úspěšnost medicíny, hlavně v kardiologii, onkologii a řadě dalších oborů. Zároveň si přiznejme, že jako společnost si žijeme velmi pohodlně. Výsledkem je, že se celá řada nemocí chronifikovala, prodlužuje se tak délka života v nemoci. Data ukazují, že zatímco např. Švédové žijí v nemoci zhruba čtyři roky, u nás je to 16–20 let, přitom délka života je v obou zemích srovnatelná.

To je jasná výzva pro naše zdravotní a sociální služby, kde se důležitým tématem stává syndrom křehkosti. S narůstajícím věkem a délkou života v nemoci dochází ke zvyšování křehkosti nejen konkrétního člověka, ale i jeho okolního sociálního prostředí. Pokud bereme podle definice WHO zdraví jako tzv. well­‑being, je potřeba určit, co to vlastně je. Podle mne je to každodenní dobrý život, který ale může být pro každého trochu jiný. A cílem tak myslím má být umět se na to včas našich pacientů a jejich blízkých zeptat a dle reálných možností na obou stranách využít medicínu a sociální služby pro maximálně efektivní podporu, nejen ekonomicky.

• Kvalita života se stává stále diskutovanější otázkou…

Obecně si myslím, že v medicíně neumíme v současné době každodenní život vůbec podchytit, neumíme navázat na to, co v medicíně činíme a co by daný jedinec a jeho blízcí potřebovali a chtěli, ale často si o to neumějí říct nebo my neumíme naslouchat. Dostáváme se tak ke klíčovému tématu, proč je následná péče tak důležitá. Potřebujeme výrazně zvýšit efektivitu naší akutní medicínské (hlavně, ale nejen nemocniční) péče, abychom dosáhli toho, že nebudeme na akutních lůžkách hospitalizovat lidi, kteří to vlastně nepotřebují, a dokonce jim tak můžeme i uškodit. Takových lidí dnes již nejsou desetitisíce, ale statisíce.

V ČR je například poddiagnostikována Alzheimerova demence o cca 60 procent, a to nemluvíme o demenci vaskulární. Velkou skupinou je věková kategorie lidí 80+ a tato skupina stále roste. Podle dat ÚZIS nebo OECD v současné době představuje tato kohorta již 50 procent všech umírajících a během 10–15 let by to mělo být 60–65 procent. V praxi to znamená, že obrovsky narůstá skupina lidí, u kterých se nejedná jen o vstup medicíny a reparaci aktuálního problému. Musí to nutně být práce s každodenním životem, využití toho nejlepšího, co medicína nabízí, a naopak nevyužívání toho, co by mohlo uškodit. To ale musí nejprve někdo posoudit a sledovat. A my v současném systému neumíme ani jedno, ani druhé, takže se zde lidé pohybují naprosto nepoučeně (ze strany pacientů, jejich blízkých, stejně jako medicíny či sociálních služeb). A je paradoxem, že v současné době je pouze paliativní medicína reálným záchytem, a to v případě hospicové péče bohužel až v posledních málo týdnech života. Na Třebíčsku se toto období snažíme prodloužit a i v paliativní obci usilujeme o to, abychom k lidem – pokud to chtějí a je‑li to medicínsky relevantní – mohli přistoupit mnohem dřív a i několik měsíců před závěrem života je životem s nemocí vést.

• Máte už o tom, že to funguje, nějaká data z praxe?

Recentní data nám ukazují, že se nám například daří zkracovat, nebo dokonce vynulovat akutní hospitalizace. Dnes jsme již dosáhli téměř třetinového počtu rehospitalizací v posledních šesti měsících života oproti situaci, která byla na Vysočině před osmi až deseti lety.

• Jak se vám to podařilo?

Vytvořili jsme systém vytvářející záchyt, ve kterém jsou jak zdravotní, tak sociální služby šité na míru do tohoto terénu. Myslím si, že je velká škoda, že se segmentu následné nebo hospicové péče věnuje málo pozornosti na to, aby se mohl dále rozvíjet. Můžeme si odškrtnout, že jsme úspěšně provedli pilotní projekt, což potvrzuje skutečnost, že jsme dostali do terénu moderní specializovanou paliativní péči v rozsahu 24/7 a lékaře, který je placen ze zdravotního pojištění. To je sice dobré, ale nestačí to, pokud je realita taková, že většina domácích hospiců nemá kapacitu na víc než v dobrém případě na 20 pacientů najednou a potýká se s finančními a personálními problémy. Není to jen otázka nedostatku pracovníků, ale i toho, že na tuto problematiku není kladen dostatečný důraz organizátory péče – ať už politický, nebo z hlediska financování.

Přitom je zde obrovský potenciál a myslím si, že pokud bychom potřebné změny provedli, bylo by to velké vytržení trnu z paty v rámci celého zdravotně‑sociálního systému. Stejně jako kdybychom se podívali na léčebny dlouhodobě nemocných a zkusili dobře rozdiferencovat typologii klientely a mnohem lépe začali pracovat s tím, koho tam přijímáme a proč, propojili další sociální finanční zdroje, a tím pádem vylepšili kvalitu péče a personální nastavení. Následná péče by pak nemusela být popelkou systému, ale naopak masivní základnou celého systému pro budoucnost a péči o chronicky nemocné. Tam je prostor a čas za úplně jiné finanční zdroje, a tudíž s lepší kvalitou o lidi pečovat, a tudíž je ve vyšší míře vracet do života, do jejich přirozeného domácího prostředí, a významně tak zlepšit kvalitu jejich života.

• Od roku 2007 jste byl primářem Domu léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě u Brna, který je uznávaným zařízením svého druhu, nyní působíte v mobilním hospici v Třebíči, kde jste se svým týmem vybudoval charitní Domácí hospic sv. Zdislavy a pracujete zde na rozvoji péče na zdravotně‑sociálním pomezí v projektu Paliatr Vysočina. Nakolik je tato práce jiná?

Když porovnám 12 let zkušeností z výborného lůžkového hospice v Rajhradě s péčí v domácím prostředí, tím zásadním, co vidím v domácím hospici, jsou průměrně poloviční až třetinové dávky tlumících léků ovlivňujících vědomí, bolest apod., které našim klientům v domácím prostředí podáváme.

• Proč tomu tak je?

Často nad tím přemýšlím a domnívám se, že vysvětlením je jedna velká tableta s názvem rodina. Nejen, že se rodina zapojí do péče a my najdeme způsob, jak ji k tomu přizvat, ale nabídneme i vysoce kvalitní terénní sociální služby. Díky podpoře kraje a projektu Paliatr Vysočina máme nyní v domácím hospici v Třebíči sedm pečovatelek. Když se pak rodina dostane do nesnází, umíme nasadit pečovatelku na několik hodin denně a problém zcela otočíme naopak k benefitu, kdy rodina situaci zvládne, patologické truchlení jde stranou a celé blízké okolí jde životem dál. Mnohdy je nám dnes nemocný „nabídnut“ např. nemocnicí (po 8 letech rozvoje regionální sítě služeb) tři až čtyři měsíce před závěrem života. Zvláště to platí v oblasti křehké geriatrie. A to vše za korektních etických, odborných i právních souvislostí.

Jak je z řečeného zřejmé, posouzení aktuální hospicové péče je velmi složité. V každém regionu je situace jiná a nelze jednoznačně říci, zda je jejich situace dobrá, nebo špatná. Za mne je skvělé, že jsou, ale mělo by se jim věnovat mnohem více pozornosti a spolu s nimi by mohla být řešena problematika domovů pro seniory a LDN jako klíčových témat, která by aktuálně systém medicíny měl řešit a rychle hledat cestu, jak to vše propojit se zdroji ze sociální sféry a sociálními službami.

• Co je podle vás potřeba změnit, abychom se dostali na stejnou úroveň, jaká je v řadě vyspělých zemí?

V posledních letech dochází ve vyspělých zemích k výraznému nárůstu potřeby komplexní, multidisciplinární péče na zdravotně-sociálním pomezí především pro lidi křehké kvůli chronickým onemocněním či umírající, ale i pro jejich blízké. Právě projekt Paliatr Vysočina hledá řešení, jak situaci řešit u nás. Vzděláváme profesionály, informujeme veřejnost, podporujeme vznik sítě služeb a sledujeme kvalitu služeb stávajících. Pokud mluvím o našem Centru sv. Zdislavy v Třebíči a dívám‑li se na to, co se nám v posledních letech podařilo a co reálně funguje – a potvrzují to i data šest let nazpět, podařilo se nám spustit systém, který není běžný, pokud jde o komplexnost a dostupnost péče, ani ve většině vyspělých evropských států. Ve skutečnosti ale nebylo potřeba nic jiného než pospojovat již existující články systému a dát prostor skutečně úzké spolupráci zdravotně‑so­ciál­ní­ho pomezí, hlavně v terénu.

• Zdravotně‑sociální pomezí je dlouhodobým problémem, který se netýká jen hospicové a paliativní péče…

Ve vyspělých zemích vesměs pracují s dlouhodobou paliativní péčí (lon­g-­term care), vědí, že věci jsou vzájemně propojené, a k efektivní alokaci zdrojů jim pomáhá i to, že v řadě států mají jen jedno ministerstvo. My tohle bohužel neumíme, navíc jsme jedna z mála zemí Evropy, které mají tyto resorty zcela oddělené. Proto je velmi důležité, byť obtížné, v oblasti dlouhodobé péče, paliativní péče a tzv. křehké geriatrie hledat společnou řeč a vytvářet programy, které tuto oblast péče významně posunou kupředu. Stejně jako musí dnes být součástí komplexních onkologických center paliativní medicína, mělo by být povinností každé (nejen) fakultní nemocnice (a tím pádem ministerstva a krajů) perfektně zajistit efektivní následnou péči ve zdravotně‑sociálním kontextu.

U finančních zdrojů směřovaných do sociální sféry je potřeba u skupiny, kde se objeví zdravotní potíže a tzv. syndrom křehkosti, pečlivě sledovat, zda jsou využívány efektivně. V praxi totiž často využívány nejsou nebo jsou využívány neefektivně. Není‑li vyřešen zdravotní problém a klient neustále cestuje mezi nemocnicí, domovem pro seniory a záchrannou službou, nejedná se o efektivní využití sociální podpory, navíc je výrazně zatěžován zdravotní systém.

• Kdo to může ovlivnit?

Asi ministerstvo zdravotnictví tím, že do systému vloží určitou nutnost, aby docházelo k posouzení potenciálu takových pacientů, např. fungováním paliativního, resp. geriatrického konzilia, následně služby, které v rámci nemocnice umožní pacienta zachytit, třeba i ambulance, a pak ideálně terénní systém 24/7, který ho pohlídá, aby nemuselo docházet k rehospitalizacím. Až pak by mělo přijít na řadu lůžkové zařízení, ať sociální, nebo zdravotně‑sociální. Všechny tyto metody tady jsou, jen mají velmi nedostatečnou kapacitu. Kraj Vysočina je jediný, který to má vyřešeno zhruba z 50–70 procent, v Jihomoravském kraji již proběhly koncepční a organizační kroky, ale ostatní kraje jsou většinou na úplném počátku. Je to ale zase na koordinační roli MPSV a MZ ve spolupráci s kraji a zapojením ÚZIS.

• Od ledna 2024 budou zdravotní pojišťovny hradit mobilním hospicům dva nové výkony – zavedení a ukončení domácí paliativní péče. Nakolik tato změna pomůže?

Je to krok, jak přinést trochu více finančních prostředků na start a na ukončení této péče, na okamžiky, které někteří kolegové považují v rámci portfolia paliativní medicíny za nejtěžší. Určitě to pomůže, na druhé straně je to jen jedno z celé řady možných opatření, která je možné udělat. V současné době stále máme v mobilní specializované péči průměrný systém 30 dnů, kdy můžeme pečovat o klienta (jde o průměr počítaný na celý rok a celou kohortu klientely). Ale začnou‑li vám být pacienti častěji indikováni z nemocnice i pět měsíců před závěrem života, např. pacienti se srdečním selháním, jsou formulována dříve vyslovená přání a připraveny podrobné plány péče, vše je právně i medicínsky v pořádku – a takových pacientů začne v domácím hospici přibývat, začnou se dny nedostávat. Proto, jak jsem již zmínil, bych hledal cestu ve změně počtu dnů, byť řada mobilních hospiců tvrdí, že to nepotřebují, a je jen málo těch, kteří tuto změnu chtějí. Je to trochu jiný styl práce, kdy se závažně chronicky nemocnými pacienty pracujete déle, složitější systém rozhodování, komunikace, ale zároveň je mnohem efektivnější pro ovlivnění celkového systému a kvality života nemocných. Není to jen doprovázení v závěru života, ale je to opravdu reálný život s nemocí po delší dobu. Proto hledáme způsob, jak období prodloužit z 30 dnů na nejméně dva až tři měsíce. U dětí je to dnes půl roku a je to určitě dobře. Koncept, který probojovali kolegové z dětské paliativní péče, je dobrý a byl by dobrý právě i pro křehkou geriatrii, kde fungují velmi podobné principy.

• Jak vidíte výsledky tříletého projektu vedeného Centrem paliativní péče, zaměřeného na systémové hodnocení hospicové péče, jehož cílem bylo ve spolupráci s dalšími hospici vytvořit a otestovat metodiku, která umožní systematicky a standardizovaně hodnotit jejich péči a sledovat rozvoj hospicové péče v ČR?

Detailní výstupy zatím neznám. Jde o porovnání hodně nesouměřitelných věcí, snahou bylo postihnout celou ČR a co možná nejširší paletu zařízení, ale domácí hospice se bohužel opravdu velmi liší. Jak z hlediska rozsahu poskytovaných služeb, kapacity, nebo i toho, zda mají lékaře jen na dohodu, nebo na úvazky, zda jich mají dostatek, přijímají pacienty celý týden atd. To vše má vliv na rozhodování, jaký typ klientely zvládnete a v jakém rozsahu, a nutně se musí promítnout do dat. Určitě je potřeba kvalitativní standardizaci dělat, jen si myslím, že systém na to není ještě úplně dozrálý. Nevím, nakolik lze z těchto dat vycházet při plánování koncepce medicínské politiky, spíše by mi dávalo smysl je použít jako aktuální obrázek současné situace, který ukáže, že je zapotřebí kapacitnější a kvalitnější struktury. Tato data by měla nakopnout systém k dalšímu rozvoji.

• Snahou je tedy vytvořit jednotný systém, aby hospicová péče fungovala a aby byla dostupná komplexní komunitní péče ve všech oblastech ČR na té nejvyšší úrovni…

Ano, a aby byl dán i prostor pro její další rozvoj s tím, že je nutné respektovat některá regionální specifika. I proto rozvíjíme prozatím v ČR unikátní projekt v regionu Třebíč Kraje Vysočina, což je víceúrovňový systém paliativní péče, propojení mobilního hospice, kon­zi­liár­ní­ho paliativního týmu a nemocniční paliativní péče, práce s laickou i odbornou veřejností a napojení na sociální sféru. To vše s podporou a supervizí Kraje Vysočina. Je ale určitě rozdíl např. mezi Krajem Vysočina, kde je pět regionů, z nichž každý má svoji centrální nemocnici spravovanou krajem. V každém regionu se podařilo vytvořit mobilní systém paliativní péče s ambulancí paliativní medicíny, konziliárním týmem a komplexní nabídkou paliativních služeb, dostupné jsou i lůžkové služby a velmi kvalitní následná péče spravovaná vždy danou nemocnicí a v ní sídlící. To vše jsou dobré podmínky pro koncipování zdravotní péče. To ale není v Praze ani v řadě dalších velkých měst.

Praxe je všude regionálně specifická, spíše se zatím stále řeší jednotlivosti, neřeší se ale celek a podstatná změna systému, z něhož by paliativní nebo následná péče měly vycházet. Domnívám se, že právě následná péče je dlouhodobě v ČR podceňována a výsledky jsou bohužel již patrné. Už nám ale dochází čas. Je otázkou nejbližšího pěti‑ až sedmiletého období, kdy dosáhnou pokročilejšího věku silné ročníky, a je proto potřeba počítat s tím, že např. nárůst Alzheimerovy demence bude v příštích 10–15 letech dvojnásobný až trojnásobný. Pokud něco zásadního nejpozději do roku 2030 nezměníme, zdravotní systém to nevydrží, myslím, že hrozí situace, kdy se zhroutí z pohledu efektivity a kapacity.