Nedopil: Fixní doplatky co nejdříve. Letáková turistika po lékárnách není žádoucí

Komentář: Mgr. Aleš Nedopil, provozovatel nezávislé lékárny U bílého lva v Říčanech, předseda spolku Vaši lékárníci z. s.

Ano, jednoznačně ANO. Jednotné koncové a fixní ceny léčiv a s tím související jednotná výše doplatků pro všechny pacienty ve všech lékárnách a zdravotnických zařízeních po celé ČR by jednoznačně měly být zavedeny co nejdříve. Myslím si, že je to hned z několika důvodů.

Prvním z nich je to, že stávající systém regulace již nefunguje a je to zastaralý model z doby 90. let minulého století, tj. z období „Klausova tržního experimentu“, kdy měl trh vyřešit vše. Čas však ukázal nejen to, že trh v této oblasti nevyřešil nic, ba naopak převedl fokus tržních praktik na koncového spotřebitele, tj. nemocného pacienta, který se tak stal obětí reklamních kampaní slibujících nízké ceny a nízké doplatky pro jeho zdraví. Celý tento náš tržní systém pak nutí nemocného pacienta obíhat lékárny a zjišťovat, kde je onen či tamten lék levnější a zda ho vůbec dostane. To je ale v příkrém rozporu s terapeutickými požadavky lékařů a zdravotních pojišťoven, které vyžadují po pacientovi, aby si rovnou z ordinace šel lehnout do postele a zahájil tím svoji léčbu, která má být co nejkratší a co nejefektivnější. A v tom je ten druhý hlavní důvod, kdy v naší kulturně socioekonomické oblasti střední Evropy dlouhodobě vnímáme zdraví jako komoditu, která se nedá obchodovat, a to, co se nedá vlastně ani prodávat. To je hlavně etický problém. Na jednu stranu náš stát slibuje rovnoměrnou, kvalitní zdravotní péči pro všechny bez rozdílu a hned vzápětí dovolí jeho dozorové instituce a vlastně i samo ministerstvo zdravotnictví zjevnou reklamu na registrovaná a regulovaná léčiva, která praví přesný opak. Podívejte se na většinu reklam v televizi, jak lákají na nízké či žádné doplatky či na inzuliny bez doplatku. Přehnaně to působí na laiky snad i tak, že mají být vlastně šťastni, že mají vážnou nemoc (diabetes), a mohou tak být „happy“, že vlastně v konkrétních lékárnách mohou šetřit při výhodném nákupu na svoje recepty. Je tato reklama správná? Odpovídá zákonu o regulaci reklamy na léčiva? Pokud je toto zákonná legitimní možnost, není třeba tento zákon změnit? Já osobně jako farmaceut, který přísahal na věrnost výkonu povolání lékárníka a na dodržování etických pravidel v duchu Aeskulapovy přísahy, to nemohu doposud pochopit a značně se mi to osobně i profesně příčí.

Dalším argumentem je to, že velmi nízké a často nulové doplatky vedou k absolutně nehospodárnému zacházení s drahými léčivy. Každý lékárník vidí ve své lékárně přeplněné sudy s ne­po­uži­tý­mi, exspirovanými léčivy, která končí ve spalovnách nebezpečného odpadu. To je doslova „díra do rozpočtů“ zdravotních pojišťoven. Každý lékárník si v duchu oddechl, jak se objem sudů významně zmenšil v době Julínkových regulačních poplatků (symbolických 30 Kč za položku na receptu), které to dokázaly významně zregulovat. Konečný výsledek však byl opět tristní, kdy se z poplatků stalo politické téma a Rathova propaganda je opět zneužila v tehdejší prospěch vlády ČSSD bez jakéhokoli pragmatického vyhodnocení efektu, který systému a českému zdravotnictví tyto poplatky přinesly. Ve finále byly poplatky zne­uži­ty opět pro konkurenční boj mezi politickými stranami i mezi lékárenskými řetězci a nezávislými lékárnami.

Neposledním a velmi významným faktorem je i to, že stávající regulace je realizována na úrovni „laicky neviditelné“ regulace ceny výrobce bez DPH a k tomu na regulaci společné marže distribuce a lékárny. Tento systém je dnes již zcela netransparentní a nepochopitelný, a to jak pro řadu lékařů, pacientů, ale i odborníků či politiků. Regulace formou pevného stanovení fixní koncové ceny s DPH (a logicky i doplatku) je zcela jasná, koncově uchopitelná jak pacientem, tak i lékařem, ale např. i sociálně záchytným systémem pro regulaci maximální platby pacienta v časovém období. V případě pevných koncových cen se vše velmi jednoduše kontroluje – pro SÚKL by mohlo odpadnout nesmyslné datově a technicky náročné hlášení všech cen u každého pohybu léčiva. Vše je velmi jednoduše aplikovatelné. Pokud by stát reguloval jen koncovou cenu a s tím úhradu, pak by se účastníci výroby a distribuce sami mohli „kon­ku­ren­čně pobít“ o své marže. Příkladem toho je sousední Německo, kde díky jejich systému regulace koncových cen spolu s fixními kategoriemi úhrad se mohlo zpětné poskytování dodatečných objemových rabatů výrobců přesunout od distributorů ke zdravotním pojišťovnám. To má dva zásadní efekty – distribuční a lékárenské řetězce nepoužívají zpětné rabaty na snižování doplatků pro pacienta, čímž nevzniká neetický boj o pacienta formou odpuštění doplatku a umožňuje to zachování zdravotní péče v malých lékárnách a v oblastech, kde velcí hráči nemají zájem udržovat otevřenou lékárnu. Malé vesnické lékárny jsou však často jediným poskytovatelem zdravotní péče na venkově, zejména v době, kdy je kritický nedostatek praktických lékařů a pediatrů. Pacient si tak vyzvedne lék v jemu nejbližší či nejsympatičtější lékárně a jde se léčit do postele. U sousedů v Německu neexistuje žádná „cenová či letáková turistika“ za nižším doplatkem. Dalším velmi významným efektem je, že v oblasti regulovaných cen léčiv si objemové rabaty s primárním výrobcem nebo importérem daného přípravku vyjednávají přímo zdravotní pojišťovny, které díky praktické aplikaci pozitivních listů tím mohou efektivně snižovat vlastní náklady na léčbu. Peníze z těchto rabatů pak neslouží ke konkurenčnímu boji mezi lékárnami, resp. lékárenskými řetězci a pro zavádění nekalých a neetických praktik bonusů a slev. Zároveň to umožňuje ekonomicky přežít malým nezávislým provozovatelům lékáren na venkově, kde opět šetří peníze státu, zdravotním pojišťovnám či místním samosprávám tím, že lokálně zajišťují zdravotní péči bez potřeby dotací zdravotnického zařízení z centrálních veřejných rozpočtů či obecních pokladen. Celý tento systém pak vede k jednoduché transparentnosti, která je pod veřejnou kontrolou, a není potřeba tak rozsáhlých kontrolních mechanismů, které realizuje u nás SÚKL. Ten jako instituce pak může být celkově výrazně štíhlejší, efektivnější, a dokonce i významně levnější z hlediska provozu při výkonu státní správy a dohledu.

Závěrem chci říci, že celé současné „ryze české řešení“ (které nemá v Evropě obdoby kvůli své složitosti a netransparentnosti) nám všem v republice zbytečně zatěžuje jak ekonomicky cenu za výkon statní správy, tak rozpočty ministerstva zdravotnictví, tak i nepřímo ekonomicky náklady hrazené zdravotními pojišťovnami. V důsledku pak končí malí poskytovatelé lékárenských zdravotních služeb bez náhrady, tím se zhoršují podmínky pro život na venkově. Tam, kde je to nezbytné, pak musejí stát nebo zdravotní pojišťovny vynakládat dotace pro udržitelnost zdravotnických zařízení. Naproti tomu zde bohatnou nadnárodní řetězce, které získaný kapitál odvádějí mimo systém zdravotnictví a často končí i v zahraničních daňových rájích. Kdežto relativně jednoduchý systém v blízkém Německu přesně definuje ekonomickou stabilitu a jistotu pro pacienta (i v podobě předem předvídatelných fixních doplatků, které pak mohou být v nadměrné výši refundovány ze sociálních programů). Dále pak německý systém eliminuje neetické chování v distribuční síti, zvyšuje jeho veřejnou kontrolovatelnost, protože všechna regulovaná léčiva stojí ve všech typech zdravotnických zařízení stejně a stejné jsou i doplatky, neexistují doprodeje či doběhy cen při změně regulace. Velkodistributoři léčiv jsou placeni za skutečně odváděnou distribuční činnost (hlavně fixní marží a fixním poplatkem na balení). Lékárníci jsou placeni za skutečné poskytování zdravotní péče (dominantně fixní platbou za výkon a nikoli marží) a nejsou neschopností státní správy a následným silným kon­ku­ren­čním tlakem řetězců tlačeni k hokynaření a cenovým válkám. Zdravotní pojišťovny pak šetří, a to nejen na nevyplacených dotacích pro malé lékárny, ale hlavně i na zpětných bonusech, které musejí ze zákona končit v systému zdravotního pojištění. Celkově se tak celý systém chová stabilně, velmi předvídatelně a transparentně. Německo však pro nás nemusí být jediným vzorem, obdobné je to i v Rakousku, Švýcarsku a dalších okolních zemích. Každý člen EU má svá specifika v této oblasti, prakticky ale nikdo nemá systém tak špatně regulovatelný a neefektivní jako u nás v České republice.

V dnešní době, kdy přichází ekonomicky velmi těžké období, kdy je deficit veřejných financí a kdy většina produktivní populace začíná přecházet do penzijního věku, je proto celková reforma stávající nefunkční české cesty regulace léčiv na pořadu dne. Předchozí vláda byla populistická a toto téma neotevřela, ekonomika zdravotnictví za vlády ANO se významně přiblížila k pověstné „černé díře“, a to především významným přidáním na platech a mzdách (které přetrvalo i do doby postcovidové). Nejde mi o to, abych kritizoval často nízké platy zdravotníků, které jsou stále pod hladinou okolních sousedů v EU, ale jde mi o to, že systém covidového přidání byl krizový a nyní, když není krize, pak zvýšené mzdové náklady neodpovídají míře úspor a efektivitě poskytované zdravotní péče. Dalšími negativními efekty byly často neuvážené nákupy „covidových rezerv a pomůcek“, které dnes končí po exspiraci ve spalovnách, a tím zcela bez efektu vysály rezervní fondy zdravotních pojišťoven. Za to doposud nikdo nevyvodil žádnou míru osobní odpovědnosti. Úředník kryje záda jinému úředníkovi, a tak opět stát funguje zcela neefektivně a pro daňového poplatníka nehospodárně.

Čas nám však ukáže, jak vláda Petra Fialy dokáže čelit této potřebě, či jestli stále v ČR zůstane léková politika na bázi socialistické ideologie, tj. symbolického poplatku 1 Kč za recept, alias výkřiku Bédy Trávníčka „Mám to tady zadarmo!“. Každý průměrně ekonomicky vzdělaný občan si však dokáže jednoduše spočítat, že dosavadní systém regulace léčiv je do budoucna neudržitelný a zejména neufinancovatelný z fondů zdravotního pojištění. A v tom je analogie úplně stejná s českým systémem valorizace penzí nebo důchodovým pojištěním. Aktuální nedostupnost některých běžných léčiv, kde stát revizemi stanovil tak nízké ceny, že se je výrobcům nevyplatí do ČR vůbec dovážet, jsou prvními varovnými vlaštovkami tohoto problému! Doufejme proto, že i ministerstvo zdravotnictví má pro nás v šuplíku připravené nějaké „eso“, které povede k celkové změně systému, a nebude jen dále překrucovat a zesložiťovat stávající nefunkční systém české regulace léčiv. K zásadní odvaze toto „eso“ připravit, vytáhnout je ven a úspěšně s ním „zahrát ve zdravotnickém mariáši“ se stále kapitálově sílícími monopoly poskytovatelů zdravotních služeb pak dopomáhej vládě Petra Fialy Bůh, spolu se svatými Kosmou a Damiánem, kteří jsou tradičními patrony všech lékařů a lékárníků.