MATRIX: Spolehlivá detekce subklinické FS u pacientů s jednodutinovým ICD

„Naše recentní výsledky ukazují, že pomocí unikátní DX technologie lze u pacientů s jednodutinovým implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem s vysokou přesností detekovat epizody rychlého síňového rytmu. Spolu se vzdáleným přenosem dat pomocí systému Home Monitoring to umožňuje spolehlivé monitorování těchto poruch, jak doporučují aktuální guidelines,“ naznačil prof. Gerhard Hindricks, PhD, z Deutsches Herzzentrum der Charité, Berlín, Německo, závěry studie MATRIX, které byly publikovány v dubnu 2023 v EP Europace. Navíc bylo prokázáno, že až 80 procent jedinců s nově vzniklou fibrilací síní mělo vysoké riziko tromboembolických příhod a že většina z nich neužívala perorální antikoagulancia.

S odhadovanou prevalencí dvě až čtyři procenta u dospělých představuje fibrilace síní (FS) významnou zátěž pro pacienty i systémy zdravotní péče, přičemž se očekává, že se tato zátěž bude v příštích desetiletích zvyšovat. Odráží to jak prodlouženou délku života v obecné populaci, tak intenzivnější vyhledávání nediagnostikované FS. „Víme, že tato arytmie je spojena s až pětinásobným zvýšením rizika cévní mozkové příhody a také s až 3,5násobně vyšší mortalitou ze všech příčin. Zároveň víme, že včasné zahájení antikoagulační léčby pomáhá předcházet rozvoji iktu. Nicméně mnohdy asymptomatický průběh brání včasné diagnostice, a tudíž i terapii fibrilace síní,“ komentoval prof. Hindricks, hlavní investigátor studie MATRIX.

Aby bylo možné zvažovat indikaci antikoagulační terapie pro prevenci cévní mozkové příhody, guidelines European Society of Cardiology z roku 2020 pro management FS mj. doporučují u jedinců s implantabilními elektronickými přístroji dálkově monitorovat epizody rychlého síňového rytmu (AHRE), tudíž i možné subklinické FS, a progresi trvání arytmie s ohledem na předem specifikované časové úrovně (6 minut až < 1 hodina, 1 hodina až < 24 hodin, ≥ 24 hodin).

Odhalení AHRE s vysokou přesností

Cílem mezinárodní multicentrické „real‑world“ studie MATRIX bylo vyhodnotit, zda je možné pomocí jednodutinového implantabilního kardioverteru‑defibrilátoru vybaveného unikátní DX technologií (DX‑ICD) a systémem Home Monitoring vzdáleně sledovat AHRE, jejich dobu trvání či progresi (tj. implementovat do praxe doporučení pro dálkový monitoring subklinické FS) a poté analyzovat klinické důsledky těchto zjištění. Jak uvádějí autoři, u pacientů s jednodutinovým ICD se jedná o dosud největší klinické hodnocení DX technologie, která umožňuje snímání síňového signálu pomocí „floating dipole rings“, a kombinuje tak výhody jedno‑ a dvoudutinových přístrojů.

V období od ledna 2013 do března 2016 bylo do studie zařazeno více než 2 040 dospělých jedinců z 24 států, u kterých byl nedávno (v průměru před 15 dny) implantován systém DX‑ICD v primární nebo sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Průměrný věk sledovaného souboru činil méně než 60 let, přičemž většina nemocných měla jen mírné nebo žádné příznaky srdečního selhání. Zhruba u pětiny byla známa anamnéza FS (třetina byla asymptomatická), u šesti procent byla hlášena prodělaná cévní mozková příhoda a u deseti procent jakákoli tromboembolická příhoda. Podle skóre CHA2DS2‑VASc mělo 80 procent pacientů vysoké riziko cévní mozkové příhody na počátku studie (tj. skóre ≥ 2 u mužů a ≥ 3 u žen) a necelá třetina byla na perorální antikoagulační léčbě.

Medián doby sledování pacientů dosáhl 727 dnů, zhruba u pětiny byla studie ukončena předčasně – z důvodu úmrtí, výpadku ze sledování, explantace přístroje apod. Alespoň jedna zpráva ze systému Home Monitoring byla odeslána u 1 841 nemocných (90 procent), přičemž medián „daily transmission rate“ činil 92,5 procenta. U bezmála 18 procent, konkrétně u 327 jedinců v této podskupině, bylo přístrojem detekováno celkem 26 905 AHRE trvajících nejméně 6 minut, což odpovídá v průměru 82 epizodám na pacienta. Z praktických důvodů byly posuzovány intrakardiální elektrogramy prvních AHRE u každého nemocného. Skutečná síňová tachyarytmie byla potvrzena u 313 z 327 případů, což odpovídá pozitivní prediktivní hodnotě 95,7 procenta (v převážné většině se jednalo o FS). Do širšího hodnocení podle předem specifikovaných úrovní doby trvání AHRE bylo zahrnuto 610 epizod. Ukázalo se, že míra skutečně pozitivních detekcí dosáhla 95,1 procenta pro epizody spadající do rozmezí 6 minut až < 1 hodiny, 99,6 procenta pro epizody spadající do rozmezí 1 hodiny až < 24 hodin a 100 procent pro epizody trvající ≥ 24 hodin. Souhrnně pro všechny AHRE pak pozitivní prediktivní hodnota odpovídala 97,5 procenta.

Nově vzniklá FS není vzácností…

Výzkumníci dále zjistili, že FS byla systémem Home Monitoring nově detekována u 119 z 1 451 jedinců bez předchozí anamnézy této arytmie, což znamená podíl 8,2 procenta. U více než poloviny byla první epizoda kratší než hodinu, v necelé třetině případů došlo k progresi doby trvání FS. Studie MATRIX navíc zdůraznila klinický význam kontinuálního monitoringu AHRE. „Z výsledků totiž vyplynulo, že 69 procent pacientů, u kterých se objevila nově vzniklá fibrilace síní, mělo na konci sledování epizody trvající hodinu, nebo dokonce déle,“ konstatoval prof. Andreas Boll­mann, PhD, z Herzzentrum Leipzig – Helios Gesundheit, Německo, druhý hlavní investigátor studie. „Spolehlivá detekce epizod trvajících déle než hodinu je obzvláště důležitá při rozhodování o léčbě. Vzhledem k tomu, že tito jedinci mají obvykle střední až vysoké riziko vzniku cévní mozkové příhody, mohli by profitovat z včasné preskripce antikoagulancií, pokud lze očekávat čistý klinický přínos,“ dodal prof. Bollmann.

… nezávislým prediktorem je pouze věk

Ukázalo se zároveň, že takřka tři čtvrtiny pacientů s nově vzniklou FS nebyly při vstupu do studie na antikoagulační léčbě, přičemž většina z nich měla vysoké skóre CHA2DS2‑VASc, tj. vysoké riziko rozvoje iktu (80 procent). Tromboembolická příhoda se nakonec vyskytla u čtyř těchto nemocných – konkrétně se jednalo o tranzitorní ischemickou ataku, k níž došlo za 88 dnů od poslední AHRE, a o embolie periferních tepen s odstupem 22, 83 a 191 dnů po poslední AHRE. Všichni čtyři pacienti měli vysoké skóre CHA2DS2‑VASc s hodnotami 4, 4, 5 a 7 bodů.

Analýza klinických rizikových faktorů identifikovala jako nezávislý prediktor nově vzniklé FS pouze věk, s poměrem rizik (HR) 1,02 za rok (1,2 za 10 let; p = 0,017). Žádná jiná kovariáta neměla statisticky významnou prediktivní výpovědní hodnotu, nicméně byl patrný trend pro mužské pohlaví (p = 0,1), sekundárně preventivní indikace ICD (p = 0,15), městnavé srdeční selhání (p = 0,2) nebo pro vysoké (p = 0,15) i střední (p = 0,19) riziko cévní mozkové příhody podle skóre CHA2DS2‑VASc.

Kvalita detekce síňového signálu je vysoká

Během období sledování dvou let hodnotili výzkumníci u více než 95 procent pacientů kvalitu detekce síňového signálu jako vynikající (65 procent), dobrou (26,3 procenta) nebo adekvátní (5 procent). Celková průměrná hodnota amplitudy snímání pravé síně činila 4,4 mV (medián 4,6 mV), v bezmála 96 procentech všech přenesených měření byla tato amplituda ≥ 1 mV.

„Studie MATRIX tedy v reálných podmínkách jasně prokázala, že technologie DX‑ICD spolu se systémem Home Monitoring podporuje lékaře v tom, aby u svých pacientů mohli dělat správná terapeutická rozhodnutí – to znamená včasná a v souladu s aktuálními doporučenými postupy,“ uzavřel Dr. David Hayes, Chief Medical Officer společnosti Biotronik.

Zkušenosti z praxe

„Dlouhodobé zkušenosti s DX systémy v reálné klinické praxi s více než 800 pacienty v Komplexním kardiovaskulárním centru FN Olomouc ukazují korektní detekci síňových arytmií a praktickou eliminaci neadekvátních výbojů ICD systémů. To je zásadní pro pacienty s ohledem na jejich perspektivu i kvalitu života. Ideální je kombinace DX‑ICD systémů s Home Monitoringem, pacientskou aplikací a v poslední době i se systémem Heart Insight pro včasnou identifikaci možné dekompenzace chronického srdečního selhání,“ komentuje prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc.