Marx: S počítači už si rozumí prakticky celá populace
Nemocnice by si měly stanovit standardy poskytování telemedicínských služeb. Telemedicína s sebou nese nejen medicínská rizika, ale i otázku informování, identifikace a další, upozorňuje ředitel Spojené akreditační komise MUDr. David Marx, Ph.D., proděkan 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
- Jednou z aktuálních výzev v oblasti kvality a rizik ve zdravotnictví je problematika kvality v telemedicíně. Není to u poskytovatelů trochu podceňovaný problém?
Nechci se vůbec pasovat na odborníka na telemedicínu, kterým nejsem. I při poskytování telemedicíny je ale možné mluvit o bezpečných procesech. A z toho pohledu razím, že musejí být zpracovány standardizované postupy, včetně toho, jaká zdravotnická profese je v konkrétním případě poskytovatelem péče, tedy na jaké úrovni může telemedicínskou službu poskytovat sestra, kdy lékař, kdy specialista. Podle těchto standardů je pak potřeba fungovat a zpětně vyhodnocovat výsledky. Jinak se z toho stává riziková věc, která je podle mého názoru u nás v České republice o to rizikovější, že je tu tak bohatá síť zdravotnických zařízení. S ohledem na to může být snadno zpochybnitelné, jestli bylo účelné například konzultaci provádět vzdáleně. Pochopitelně je velký rozdíl mezi telefonickými konzultacemi praktického lékaře u pacientů, které zná, a mezi poskytováním akutní péče distančně.
- Měly by mít nemocnice vnitřně nastaveno, za jakých okolností považují vzdálené konzultace nebo jiné telemedicínské služby za účelné a kvalitní proti dojíždění pacientů?
Vychází se mimo jiné z geografické dostupnosti péče. Standardizace procesu může být vývojový diagram, který řekne, v jakém případě určitě nejde indikovat pacienta k telemedicíně a v jakém případě to je možné považovat za komplementární, třeba za použití určitých technických nástrojů, dostupných aplikací ke sledování efektivity léčby v diabetologii, ale i psychiatrii a podobně. V případě kontrol ke zhodnocení vývoje stavu pacienta může být na poskytovateli zdravotních služeb, aby pacientovi nabídl vzdálenou konzultaci s ohledem na jeho kognitivní dovednosti a sociální prostředí… Větší problém z hlediska kvality však nepředstavuje tento typ péče, ale telemedicínské služby, které se snaží nahradit osobní kontakt s lékařem od samého začátku poskytování péče, tam bych radil obezřetnost.
- V tuto chvíli není správný postup při telemedicínských službách úplně přesně vymezen v legislativě ani v doporučeních odborných společností (s určitou výjimkou u praktiků). Je to tedy na konkrétní nemocnici, aby si sama ten standard stanovila?
Určitě, navíc medicína je globální a může se při tom inspirovat v jiných podobných systémech. Zařízení samo může standardy stanovit lépe než kdo jiný, protože zná své spektrum pacientů, kompetence zdravotníků a souvislosti. V oblasti primární péče je to věc budoucnosti, něco o tom napověděla pandemie koronaviru. Jak stárne mladší generace, jsou naši pacienti více zvyklí na elektronickou komunikaci. Nelze tím pochopitelně na druhou stranu odstranit osobní kontakt mezi pacientem a lékařem. A také je nutné myslet na to, že tu bude vždy část lidí, kterým telemedicínské služby vyhovovat nebudou.
- Chybí nám trochu zákonná definice telemedicíny? I kdyby ne kvůli řízení kvality, tak kvůli právní jistotě?
Věřím, že to je otázka času a zakrátko se to změní. To, že se zákon schválí, ale nestačí. Před takovou zkratkou bych varoval. Musí se to hodně propracovat. Nestačí říct, že telemedicínu poskytujeme, a je to v zákoně povoleno. Je nezbytné si uvědomit, že to s sebou nese jiná rizika, nejen medicínská, ale i otázku informování, identifikace… Je dobře, že se těmto tématům věnuje pracovní skupina a Národní telemedicínské centrum při olomoucké fakultní nemocnici. Vyžádá si to ale také participaci ambulantních poskytovatelů péče a nelékařů. Když jsem počátkem 90. let pracoval v Birminghamu, dělaly tam sestry základní služby pro filtraci pacientů, poskytovaly na dálku poradenství, jestli má pacient jet k doktorovi, nebo to není potřeba, a podobně. Pochopitelně to není panacea, ale může to ovlivnit vytíženost akutních ambulancí nemocnic.
- Mluvil jste o tom, že telemedicína není vhodná pro každého pacienta. Platí také, že není vhodné pro každého zdravotníka ji poskytovat?
Nepředpokládám, že by to někdo po nich vyžadoval. Je to varianta pro řadu pacientů, kteří se nemohou dostavit osobně na kontrolu, v oblasti duševního zdraví to má potenciál, ale je to jen doplněk množství zdravotních služeb, které je nezbytné poskytnout osobně.
- Na konferenci SAK zazněla myšlenka, že s příchodem počítačové generace do věku, kdy potřebuje péči, začíná být pro nemocnice nezbytné poskytovat základní digitální služby jako online objednávkový systém. Bez něj je to pro některé mladé pacienty bariéra, neumějí si offline poradit… Souzníte s tou myšlenkou?
Je otázka, co je v tomto smyslu mladá generace. I pacientům, kterým je dnes šedesát, bylo před třiceti lety při rozmachu osobních počítačů třicet let a s IT technologiemi jsou sžití. Kdekdo má dnes internetové bankovnictví a zvládá přes internet přijímat peníze, posílat peníze, investovat. To nejsou jen lidé do dvaceti let, to je prakticky celá populace. Tvrdit, že sice mohou poslat 2,5 milionu korun pomocí telefonu z pohodlí svého křesla, ale nemůžou se objednat, nemůžou vidět své výsledky vyšetření s krátkým doporučením? To není nová otázka. Jen se to teď stává intenzivnější, protože dnešní mladí lidé nesouznějí s papíry ani s tím, někam telefonovat. Většina lidí je ráda za samoobslužné pokladny v supermarketu a toto je podobné. Když si někdo vzpomene ve tři ráno, že se chce objednat na ORL, chce to rovnou vyřešit. Mimochodem, elektronické objednávání je výhodnější i pro zdravotnické zařízení, protože mu to osvobozuje personál od administrativní práce a umožňuje to v porovnání s telefonickým objednáváním efektivněji využívat pracovní dobu.
- Mluvil jste také o rizicích práce s daty. Naučili jsme se v posledních letech i díky bezpečnostním incidentům, které se staly, více pracovat s bezpečím dat?
Naučili, trochu ano, ale stále v tom máme ještě spoustu rezerv. A to nejen v Česku. Ten boj, aby nezůstávaly stanice přihlášené, když tam uživatel není, aby se chránil přístup k datům, aby se neprozrazovala přístupová hesla, bojují ve všech zemích na světě. Hodně to souvisí s kulturou, s mírou, jak moc jsou ve které zemi lidé zvyklí dodržovat předpisy. V Česku podle mě panují relativně menší obavy z krádeže identity, z toho, že někdo mým jménem bude pracovat se zdravotnickou dokumentací. Na lékařské fakultě o tom naše studenty hodně poučujeme a ti se pak smějí, jak je to v praxi úplně jinak. Je smutné nechat se poučovat až tragédiemi. Je potřeba si uvědomit, že v práci s citlivými daty jsou nejen osudy jednotlivců, ale také velké peníze.