Malusy a bonusy: lákavá řešení mohou napáchat více škody než užitku

Již od nástupu ministra zdravotnictví Vlastimila Válka do úřadu slýcháváme od něj a mnoha dalších, že jedním z řešení neefektivity českého zdravotnictví by mohly být tzv. malusy a bonusy. Ačkoli to zní dobře a mnoho velmi vzdělaných lidí o tomto řešení mluví jako o velmi efektivním, tato diskuse nás odvádí od potřebných systémových reforem. Malusy a bonusy by navíc mohly zdraví populace a efektivitu systému veřejného zdravotnictví zhoršit.

Malusy mají mít formu postihů a penalizací (např. za nezdravý životní styl nebo vynechání preventivní prohlídky), bonusy mají mít formu pozitivních odměn (např. příspěvků na zdravou výživu nebo slev z pojištění). Nikdo ovšem neuvádí příklady, jak by měly být nastaveny, ani to, z jakých dat vycházejí, když je považují za efektivní řešení.

Netrestejme za chudobu: proč nemusejí mít malusy a bonusy zamýšlený účinek

Jedním z cílů malusů a bonusů má být povzbudit všechny z nás, abychom ke svému zdraví přistupovali zodpovědně – žili zdravým životním stylem, využívali možností primární a sekundární prevence (včetně včasného záchytu onemocnění, která pojišťovnu mohou v budoucnu stát statisíce) a vyhýbali se rizikovým situacím a faktorům.

Pokud se však podíváme zblízka, proč lidé takto nežijí (a proč mnoho z nás např. nespí dostatečně kvalitním spánkem, čímž zvyšujeme své riziko kardiovaskulárních a dalších chorob), je potřeba se zamyslet nad celou řadou tzv. determinantů zdraví, které mají často sociální povahu. Na naše zdraví totiž působí mnoho faktorů, nad kterými máme kontrolu často jen do určité míry: naše ekonomická situace, fyzické prostředí, ve kterém žijeme, vzdělání, které jsme získali, kvalita a dostupnost zdravého jídla, bezpečnost a komunitní vztahy v našem okolí nebo dostupnost a kvalita zdravotní péče (viz např. Social determinants of health, Beyond Health Care: The Role of Social Determinants in Promoting Health and Health Equity, www.kff.org).

Co z toho vyplývá pro malusy a bonusy? Abychom je dokázali nastavit skutečně férově, museli bychom zohlednit skutečné individuální podmínky, kterým je vystaven každý z nás a které ovlivňují (nebo někdy i limitují) naše osobní volby. Zatímco pro někoho je zvýšení pohybové aktivity otázkou snadného rozhodnutí, pro jiného se může jednat o velmi náročný úkol, např. pokud zohledníme fyzické prostředí, ve kterém žije, jeho pracovní režim, jeho kognitivní schopnosti nebo míru stresu, které je vystaven. To vše zohlednit se nám zřejmě nikdy nepovede – a často (možná nevědomky) poškodíme ty, kteří jsou již tak jakkoli (např. sociálně či ekonomicky) vyloučeni.

To je v Česku velká výzva, mj. proto, že nemalý podíl pracovníků je zaměstnáván skrze pracovní agentury nebo pracuje na dohody ve zranitelných profesích. Jak ukázala například oceněná série Hrdinové kapitalistické práce (časopis A2larm, dostupné na https://a2larm.cz/2017/09/hrdinove‑kapitalisticke‑prace/), mnozí lidé jsou nuceni docházet do práce nemocní nebo snadno nezískají volno za účelem účasti na preventivní prohlídce.

V mnoha regionech navíc již chybějí poskytovatelé (zejména praktičtí lékaři nebo zubaři) a obyvatelé těchto regionů jsou často ekonomicky znevýhodněni. Neuvážené zavedení malusů by tak mohlo postihnout ty, kteří nejenže potřebují spíše pomoci, ale především nemají prakticky žádnou možnost se svou situací cokoli rychle a efektivně dělat.

Částečným řešením je zaměřit se na pozitivní pobídky (bonusy), ale tam musíme hledat cesty, jak z veřejných prostředků de facto neuskutečnit pouze transfer k těm, kteří jsou již nyní relativně zdraví a jsou navíc schopni lépe reagovat na takové pobídky, a to na úkor právě těch nejvíce zranitelných.

Zde skutečně platí nutnost být extrémně opatrný, neboť ďábel vězí – jako obvykle – v detailech.

Naopak již nyní existují intervence, které by mělo smysl vyhodnocovat pro jejich nákladovou efektivitu a investovat do nich více z veřejných prostředků. Takové je například očkování na chřipku, ve kterém patříme mezi země s téměř nejmenší mírou proočkování v Evropě. Jedním z důvodů je vysoká cena, kterou musí platit za očkování každý ve věku do 65 let, ačkoli je očkování nákladově efektivní z pohledu zdravotnictví a zároveň by mohlo přinést miliardy korun do ekonomiky díky menšímu počtu nemocenských. Motivace pak nemusí mířit pouze za individuálními občany, ale i třeba za zaměstnavateli, kteří by mohli obdržet příspěvky za vyšší míru očkování svých zaměstnanců.

Proč je otázka zdravého životního stylu otázkou dlouhodobou, která nemá sexy řešení

Mnoho onemocnění, kterým čelíme ve starším věku, má dlouhodobé a komplexní příčiny, přesto jsou některé debaty o malusech a bonusech prezentovány jako jedno ze systémových řešení, které rychle změní chování obyvatel. I pokud bychom je nastavili spravedlivě a jejich zavedení nemělo nezamýšlené důsledky (což je skoro nemožné), v mnoha oblastech bychom nedosáhli kýžených výsledků, zejména bez intervencí cílících na širší determinanty zdraví. Je pravda, že bychom krátkodobě mohli pokrýt rostoucí deficity veřejného zdravotního pojištění (např. větším výběrem na pojištění od těch, kteří kouří, pijí alkohol nebo mají nadváhu), ale hlavní problémy systému – nedostatečnou koordinaci péče, špatně nastavené kompetence mezi poskytovateli, regionální nedostupnost péče, velkou administrativní zátěž, nedostatečnou digitalizaci a naprostou absenci širší podpory zdravého prostředí a systémové prevence (kromě mnoha jiných) – by to nevyřešilo.

Například pro demence (mezi které patří Alzheimerova choroba) byly vypočteny rizikové faktory následovně (viz obrázek) – malusy či bonusy bychom tedy mohli alokovat jen za rizikové faktory, které jsou ve vyšším věku ještě do jisté míry modifikovatelné, tedy například kouření (ale je otázka, zda bychom tím nevytvořili incentivy zatajovat závislosti a nezhoršovali pravděpodobnost, že se člověk závislosti na tabáku pokusí zbavit, např. s pomocí odborníka).

Samozřejmě pro drtivou většinu pacientů by bylo již pozdě. Zároveň bychom navíc zatížili systém další byrokracií – místo toho, abychom sledovali, proč nedochází ke včasné a správné diagnóze demence v české populaci a jak systematicky snižovat počet pacientů s neurodegenerativními onemocněními na základě nejnovějších vědeckých poznatků.

Proč bychom nedokázali dopad malusů a bonusů vyhodnotit

České zdravotnictví patří mezi nejméně digitalizovaná v Evropě – vlak nám ujel dávno nejen za Estonskem a Skandinávií, ale i zeměmi, jako je Slovinsko – a šance, že bychom sbírali dostatek kvalitních dat o dopadech malusů a bonusů, a mohli je tak průběžně upravovat, se limitně blíží nule. Je samozřejmě možné, že by se tyto incentivy promítly do větší návštěvnosti preventivních prohlídek – ale k tomu zřejmě dojde nejvíce tam, kde jsou dobré kapacity (již nyní čelí pacienti špatné dostupnosti primární péče v některých regionech) – a naopak o možných negativních dopadech se ani nedozvíme, protože data o kvalitě a dostupnosti péče na úrovni jednotlivých pacientů nesledujeme (natož pak o jejich kvalitě života).

Problémem může být i samotný dopad preventivní prohlídky – již teď je např. diskutována nedostatečná dostupnost individuální nutriční nebo obezitologické péče. Samotná diagnóza bez možnosti poskytnout pacientovi odbornou cestu k nápravě velmi pravděpodobně situaci také nezlepší. Cestou k nápravě systému je rozhodovat se na základě dat – v případě malusů a bonusů ale nebyla žádná předložena a není jisté, jak by se hodnotila jejich skutečná efektivita.

Co jiné formy finanční motivace – spoluúčast a nadstandardy?

Jejich potenciál je podobně omezený, byť by mohl pro mnohé být velmi atraktivním řešením. Spoluúčast by se musela postupně navyšovat s tím, jak poroste deficit veřejného zdravotního pojištění, a automaticky by systémové problémy také nevyřešila. Ve výsledku by takové návrhy přehodily zodpovědnost za špatné fungování zdravotnictví na pacienty samotné – a vedly by pravděpodobně k prohlubování nerovností ve společnosti.

Cesta vpřed – efektivněji to jde

Malusy a bonusy jsou skutečně velmi atraktivním ‚řešením‘ pro mnohé, kteří o systémových reformách přemýšlejí na konferencích, ale nemusejí se ponořit do detailů. Jejich rizika však mohou převyšovat možné benefity. Zaměřit bychom se měli spíše na zjednodušení cesty pacienta systémem, zjednodušení byrokracie pro pacienta i lékaře, a především na skutečně partnerský vztah ve vztahu k pacientovi ze strany celého zdravotního systému – namísto toho paternalistického z minulého století, který malusy a bonusy reprezentují. 

Autor je vedoucí Institutu pro zdravotní ekonomii, politiku a inovace MUNI. Komentář vyšel v newsletteru a na webu Iniciativy pro efektivní zdravotnictví, jíž je autor zakládajícím členem.