Malé nemocnice varují před špatnou restrukturalizací
Regionální nemocnice v ohrožení? Podle AČMN se ministerstvo zdravotnictví snaží centralizovat některé výkony bez jakýchkoli pravidel a bez zasvěcené diskuse nad analytickým materiálem. Přitom máme v Česku neúměrně vysoký počet fakultních nemocnic a center, uvádí AČMN. Ostře také kritizuje vzdělávání k atestaci.
Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) představila vlastní návrh reformy Koncepce zdravotnictví 2030+ z pohledu regionálních nemocnic. Hlavním požadavkem je změna systému vzdělávání lékařů.
Asociace tím navazuje na koncepci Zdravotnictví 2030+, která vznikla za spolupráce zdravotních pojišťoven v Kanceláři zdravotního pojištění a kterou prosazuje Svaz zdravotních pojišťoven.
Nemocnicím na konci letošního roku končí rámcové smlouvy se zdravotními pojišťovnami, a probíhají proto jednání o tom, jaké zdravotní služby v té které nemocnici pojišťovny nasmlouvají pro příštích pět let. AČMN se obává, že místo racionální debaty o efektivní síti nemocnic půjde spíše o další nátlak v neprospěch menších nemocnic. „České nemocniční zdravotnictví vstupuje do etapy charakterizované rostoucím selekčním tlakem zdravotních pojišťoven na redukci, či alespoň restrukturalizaci nemocnic, v lepším případě na racionalizaci služeb v souvislosti s uzavíráním nových rámcových smluv na další pětileté období (2025–2029). Lze předpokládat, že tlak se bude týkat zejména nemocnic malých, již nyní – a často ne vlastní vinou – z ekonomických nebo personálních důvodů klopýtajících v síti poskytovatelů,“ píše se na úvod Koncepce zdravotnictví 2030+ z pohledu regionálních nemocnic.
Obavy z centralizace
Jednání o změnách některých nemocničních oddělení avizoval na sklonku loňského roku mimo jiné náměstek ředitele VZP Jan Bodnár na konferenci Efektivní nemocnice a v krátkém rozhovoru s MZ.
Podle AČMN trpí mnohé regionální nemocnice dlouhodobě nízkými úhradami od zdravotních pojišťoven, které vyplývají z úhradových vyhlášek vydávaných ministerstvem zdravotnictví. „Tyto úhrady v některých oblastech péče nestačí pokrýt nezbytné náklady. Je ke zvážení, zda je takový postup ministerstva, které disponuje údaji o průměrných nezbytných nákladech, v souladu s naším ústavním pořádkem (zákon č. 198/2009 Sb., antidiskriminační zákon),“ uvádí AČMN. Další tlak na nemocnice podle asociace vytvářejí novely zákoníku práce a centralizace péče.
Necitlivá další centralizace nemocniční péče by poškodila zejména zranitelnější část populace, která zůstává v odlehlejších regionech a není příliš mobilní, zatímco mladší obyvatelé se mnohdy stěhují do velkých měst, připomíná rizika centralizace AČMN.
S centralizací výkonů se to nesmí přehnat, varuje AČMN, pokud nemají regionální nemocnice zaniknout. „V případě centralizace péče chybějí jakákoli pravidla nebo zasvěcená diskuse nad analytickým materiálem. Vychází se ze všeobecných a všeobjímajících pravidel, že kvalita výkonů roste a počet komplikací se zmenšuje s počtem výkonů. To může sice obecně platit, ale jak víme, zda to platí i u nás, v Čechách? Bude lepší výsledek u 15 lékařů-operatérů v centru v případě provedení 450 specifických operací než výsledek u 5 lékařů-operatérů v regionální nemocnici v případě provedení 200 operací? Nevíme. Přesto ministerstvo snížilo úhrady nemocnicím u některých výkonů, které chce centralizovat (a jejich výčet bude narůstat),“ píše AČMN. „Budou pak oddělení v regionálních nemocnicích pouze s jednodušší operativou atraktivní pro mladé lékaře a personálně udržitelná? Určitě ne! Zamýšlí se někdo nad tím? Stěží! Nepovede to k postupnému zániku těchto oddělení? V delším horizontu pravděpodobně ano. Mají centra dostatečné kapacity pojmout veškerou péči takových odborností? Nemají. Takže zase zcela nedomyšlené řešení aneb centralizace po česku,“ dodává AČMN.
Regionální péče by měla být podle AČMN základem zdravotnictví. Jenže v Česku se podle asociace naopak dávají lepší podmínky velkým nemocnicím. „Máme ve srovnání s vyspělými evropskými zeměmi neúměrně vysoký počet fakultních nemocnic a center, jejichž provoz je velice nákladný. Fakultní a centrové nemocnice vesměs neposkytují pouze tu tzv. superspecializovanou péči, ale také péči specializovanou, a především i tu základní. Ovšem za úplně jiných finančních podmínek než většina regionálních nemocnic,“ kritizuje AČMN.
Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb Kanceláře zdravotního pojištění vytváří ve spolupráci s odborníky a s ohledem na vědecké poznatky ukazatele kvality v oblasti chirurgie. Výstupy jejich analýz českých dat například podporují centralizace resekce jater, resekce karcinomu rekta, resekce na pankreatu nebo resekce karcinomu jícnu. Například analýza 90denní standardizované mortality po resekci karcinomu jícnu z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 2018–2020 ukázala, že malá pracoviště s méně než 10 případy za rok vykazují trojnásobnou standardizovanou mortalitu (15,74 %) než ta větší (4,51 %). Přitom se na malých pracovištích provedlo bezmála 30 procent těchto výkonů.
Na druhou stranu i ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec varuje před neracionální centralizací. „Před centralizací bychom měli udělat seriózní analýzu opřenou o data. Nejdřív měřit, pak centralizovat,“ uvedl před časem Švec pro MT.
Klíčové je vzdělávání. Deset oborů by stačilo
S případnou transformací regionálních nemocnic a jejich zdravou budoucností úzce souvisí nastavení pravidel pro vzdělávání začínajících lékařů. Bez možnosti vzdělávat těžko může mít nemocnice stabilní tým. Pokud by nemocnice po transformaci přišla o možnost postgraduálního vzdělávání, je to zásadní překážkou transformace. Na transformaci nemocniční sítě vadí AČMN zejména to, že nejsou jasně známa pravidla a podmínky.
AČMN upozorňuje, že Česko má proti svým západním a jižním sousedům podstatně vyšší počet atestačních oborů. Tolik oborů je náročnější zajistit. Navíc fragmentace medicíny odvádí mladé lékaře od základních oborů, například interny, a základní medicíny, která je pro regionální nemocnice klíčová. „Za tímto účelem předkládáme návrhy úprav vzdělávacích programů pro deset lékařských oborů i s konkrétním návrhem nové zjednodušené podoby, která nebude diskriminační, rozšíří kapacity a zjednoduší vzdělávání lékařů. Návrhy těchto úprav předáváme ministru zdravotnictví. Jedná se o tyto obory: interna, neurologie, ARO, pediatrie, geriatrie, gynekologie a porodnictví, chirurgie, rehabilitace a urologie,“ uvádí se v materiálu AČMN.
Zároveň by podle asociace mělo mít akreditaci ke vzdělávání v rámci kmene v daném oboru každé pracoviště, které má nasmlouvaná lůžka v dané odbornosti. „V rámci specializačního vzdělávání je pak v našem návrhu zkrácena doba na pracovištích akreditace II. typu na menší počet měsíců, kde by se měl lékař věnovat specifické problematice, která není v jeho kmenovém zdravotnickém zařízení dostupná nebo dostatečně častá,“ uvádí AČMN. Počet měsíců, které musí lékař v přípravě k atestaci strávit na vyšším pracovišti, by měl podle AČMN odpovídat tomu, kolik výkonů tu má provést. „V dnešní době jsou stážisté pro školitele často pouze levnou administrativní pracovní silou,“ tvrdí asociace.
Kromě toho vnímá asociace i prostor pro zjednodušení vstupu lékařů ze třetích zemí. „Dnešní systém s aprobačními zkouškami a celým systémem vzdělávání je nefunkční, korupční, protekcionistický a zpátečnický,“ myslí si rada AČMN.
Úhrady nemocnicím se sbližují jen pomalu
Ministerstvo zdravotnictví by podle AČMN mělo v úhradové vyhlášce sjednotit úhrady různým nemocnicím za stejné výkony, a to pro všechny zdravotní pojišťovny. „O jejich sbližování se mnoho a dlouho hovoří, ale ke skutečné korekci nedochází, nebo jen velmi pozvolna. Zatím se to podařilo pouze u 18 procent hospitalizačních případů. Ministerstvo zdravotnictví jako zřizovatel fakultních nemocnic je při vydávání úhradové vyhlášky ve střetu zájmů, kdy na jedné straně mluví o sbližování sazeb a na druhé straně ví, že sblížení sazeb a sjednocení úhrad by znamenalo pokles úhrad pro jím zřizované nemocnice při předpokladu podobného objemu vynakládaných prostředků. Jedná se o zjevnou diskriminaci z pohledu evropského práva a o nekalé cenové praktiky,“ kritizuje AČMN. „Podporujeme rozvoj systému CZ DRG s jednotnými úhradami za stejné diagnózy a případy pro všechny nemocnice. Je třeba skončit se starými pseudopaušály a zvýhodňováním FN a velkých nemocnic, které měly a mají základní sazby o desítky procent a desítky tisíc korun vyšší než regionální nemocnice,“ uvádí AČMN.
Dále by podle AČMN měla vznikat centra primární péče. Také navrhuje pečlivěji vyhodnocovat efektivitu superspecializované péče, která je podle AČMN finančně i personálně upřednostňována na úkor regionálních nemocnic. Dále asociace podporuje sdílení dat, elektronizaci a snižování administrativy a také prevenci včetně motivace občanů ke zdravému životnímu stylu. AČMN také varuje před vlivem odborných lékařských společností, které mají podle ní rostoucí vliv, přebírají vliv státu, ale mají nejasné odpovědnosti a fungují v různé kvalitě v závislosti na jednotlivcích v jejich vedení.
„Urgentní příjmy jsou smysluplnou cestou centralizace urgentní péče v režimu 24/7/365 oproti dřívější lékařské službě první pomoci (LSPP) či lékařské pohotovostní službě (LPS). Je třeba ale zajistit větší zapojení všech lékařů do služby na UP, zejména máme na mysli zapojení soukromých lékařů z terénu do služeb pro zajištění dostupnosti péče v regionech pro všechny občany. Není dlouhodobě udržitelné, aby zdravotní péči 24/7/365 nesli na bedrech jen nemocniční lékaři,“ píše také AČMN.