Karásek: Má smysl koncentrovat nemocné se srdeční zástavou do center?
V rámci akutní kardiologie probíhá debata o institucionalizaci péče o nemocné se srdeční zástavou. Tato diskuse je ale dominantně založena na datech z observačních studií. Do této mezery vstoupila randomizovaná studie ARREST. Ta se zabývala tím, do jaké míry nemocný s mimonemocniční srdeční zástavou předpokládané kardiální etiologie profituje z nasměrování do dedikovaného specializovaného centra s cathlabem, či zda je srovnatelné jej poslat do nejbližší nemocnice. Jak to vidí šéf Oddělení urgentního příjmu dospělých FN Motol MUDr. Jiří Karásek, Ph.D.?
- Jak tuto studii číst v podmínkách České republiky?
Je pravda, že jde o první randomizovanou studii na toto téma. Má ale určitá specifika, protože se zabývá municipalitou, kde žije na poměrně malé ploše asi jedenáct milionů lidí. To je podobný počet obyvatel, jako má ČR. Extrapolace dat tak koncentrované populace je pak poněkud problematická. Studie vyšla neutrálně jak z hlediska primárního cílového ukazatele – byť byl poměrně nešťastně zvolen primární cílový ukazatel třicetidenní mortality, který není pro studie srdeční zástavy optimální –, tak i v rámci sekundárních cílových ukazatelů, kde už byla devadesátidenní mortalita a dobrý devadesátidenní neurologický outcome. Vzbuzuje to ale spoustu otázek. Jednak proto, že pacienti, kteří byli primárně směrováni do center pro srdeční zástavy, byli navzdory randomizaci paradoxně nemocnější a vyžadovali sofistikovanější intenzivní péči. A přestože dostávali tuto péči, nebyla u nich lepší prognóza. Subanalýzy dokonce vycházely tak, že lidé pod 57 let profitují z léčby v centrech, ale starší pacienti paradoxně profitovali z přijetí do běžné nemocnice, což ovšem nelze úplně spolehlivě vysvětlit. Stejně tak nelze vysvětlit, že autoři studie provádějí jakousi observační prestudii, kde sledují přežívání pacientů v jednotlivých centrech. A zatímco ve specializovaných centrech bylo přežívání velmi podobné tomu, které vycházelo v té randomizaci, přežívání v menších nemocnicích bylo dramaticky nižší, třeba na úrovni 10 procent. Nabízí se otázka, jestli tam nebyla nějaká selekce. Třeba zda „přednemocničně perspektivnější“ pacienti nebyli směrováni do centra. Nebo tam musí být jiný metodologický problém. Kdyby se v absolutních číslech zlepšilo přežívání o 50 procent, byl by to zázrak na Temži. Ta data lze pravděpodobně extrapolovat tak, že pokud je tam v záloze centrum, nemusí to na malém území hrát bezprostřední roli. Na druhou stranu to nelze brát jako platné pro obecnou populaci, byť je pravda, že jsou to první opravdu randomizovaná data. Ty metodologické problémy to ovšem relativizují. Není třeba úplně jasné, jak pacienty vyselektovat, zda to je volné rozhodnutí posádky záchranné služby. Celkově je pak ta kardiální etiologie významně nižší než ve většině předchozích populačních studií.
- Z vašeho pohledu vedoucího velkého urgentního příjmu, jak by měla být péče o nemocné se srdeční zástavou organizována v Praze? Není to Londýn, ale přeci jen je to metropole…
To je myslím poměrně jednoznačné. Pacienti by měli směřovat do center, která jsou schopna tu péči poskytnout. To znamená 24/7 cathlab, echokardiografie, metody kontroly tělesné teploty a další, třeba pokročilé metody mechanické podpory apod. Pacient, který má akutní infarkt s elevací, by měl směřovat přímo na cathlab, ostatní na urgentní příjem, kde se provede iniciální screening, a pak by měl pacient směřovat na lůžko. A opět by tam měl být onen efekt high volume centra s dostupností všech léčebných a diagnostických modalit, které k tomu patří. Myslím si, že centralizace péče o pacienty, zvláště v takovém městě, které má asi šest cathlabů, by vůbec neměl být technický problém. Domnívám se, že potíže by mohli mít v tuto chvíli spíše v krajích.
VIDEO: Rozhovor s MUDr. Jiřím Karáskem, Ph.D., si také můžete pustit zde
Rozhovor vznikl v rámci zpravodajství pro Českou kardiologickou společnost z posledního kongresu České asociace akutní kardiologie https://ak23.ckstv.cz/