Lékárníci v dobách pandemie i diktatur

V pandemické době se hodně hovoří o zdravotnících, lékařích, sestrách a dalším nemocničním personálu. Ale s nimi pandemické bojiště sdílejí i lékárníci, k nimž pacienti možná zamíří ještě dřív než k lékařům. A nejen v novodobých dějinách. Několik otázek právě ohledně lékárnické role v různých dějinných epochách jsme položili vedoucímu lékárníkovi z lékárny Benu v Praze 9 PharmDr. Tomáši Arndtovi, Ph.D., který se historii farmacie dlouhodobě věnuje a je také externím vědeckým spolupracovníkem na katedře sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

• Mnozí z nás si do lékárny ještě před dvěma lety chodili pro paralen, nějaké vitaminy a třeba dezinfekční prostředky. Ačkoli imunologové upozorňovali, že svět je propojen a pandemie je na spadnutí, celý svět si nic takového nepřipouštěl. Stalo se. V roce 2020 přišla a lidé se nahrnuli do lékáren. Vzpomínáte na první pandemické pacienty? Co požadovali a jak jste jim vyhověl?

V případě úplného začátku koronavirové pandemie byl velký zájem o nedostatkové ochranné a hygienické prostředky. Roušky, respirátory, rukavice, de­zin­fek­ční gely a tak podobně. O vakcíně tehdy snad ani ještě nikdo nemluvil, co užívat, také nikdo pořádně nevěděl. Lidé sháněli kromě zmíněných prostředků také informace. Nevěděli, jak moc se mají bát a co mají dělat. Postupně se zásobování ochrannými a hygienickými prostředky zlepšilo. Nicméně v prvních týdnech března a dubna 2020 přeci jenom počet návštěvníků lékárny poklesl, lidé zůstávali raději co nejvíce doma. Na druhou stranu byly ale lékárny otevřené stále. Možná se zkrátila otevírací doba, ale nezavřely se úplně. Pro mnoho lidí, například na sídlištích, se staly místem, kam si mohli dojít nejen pro nákup, ale také pro radu. Návštěva lékárny představovala jisté zpestření domácí izolace.

• Covid‑19 ale nebyla první světová pandemie. Ty zde jistě byly i staletí předtím. Kdo byli vlastně předchůdci lékárníků, jak došlo k tomu, že v kritických chvílích pomáhali lidem?

Pokud máme mluvit o předchůdcích lékárníků, jednalo se (například ve starém Římě) o bylinkáře, výrobce léčivých mastí, kořenáře a podobně. Asi nejblíže jim byli tzv. farmakopolové (výrobci léčivých přípravků). Své zboží nabízeli v pouličních stáncích, tabernách, což vlastně byly takové, přibližně řečeno, první lékárny. Svoji roli měli bezpochyby při různých epidemiích, například u „černé smrti“ – moru. Jejich roli převzali ve středověké Evropě nejdříve mniši v klášterních lékárnách, kteří také v případě epidemií představovali jedinou péči o nemocné. Posléze pak vznikly soukromé lékárny, které se objevily nejprve v 11. a 12. století v jižní Evropě (vlastně na území bývalého římského impéria a po něm arabské říše). U nás se objevily první soukromé lékárny v Praze ve 13. století. Ve svém výzkumu se věnuji historii židovských lékáren a jako příklad mohu zmínit, že v době morové epidemie v Praze v roce 1713 pomáhali obyvatelstvu (zřejmě na území ghetta) také židovští lékárníci a jeden z nich, Wolff Kisch, na mor také zemřel.

• Jak vznikly apatyky (apotheky) a apatykáři? Co prodávali? Kde jsou jejich základy?

Jak vznikaly lékárny, bylo již naznačeno v předchozí odpovědi. Lékárenství vycházelo z několika disciplín – kromě léčitelství, kde byly hojně využívány léčivé rostliny (ale také léčiva živočišného původu a minerály), se jednalo o alchymii (která byla ostatně dlouhodobě spojena s lékárenstvím). Museli ovšem suroviny získat, zpracovat je podle určitých návodů a bezpochyby také, pokud chtěli být respektováni jako odborníci, za svoji práci ručit. To vlastně už splňovalo definici farmaceuta. První lékárny se objevily na území arabské říše v Asii už v 8. století, například v Bagdádu. Odtud se rozšířily na území Pyrenejského poloostrova, v této době ovládaného Araby. Už ale slavný lékař Galén (Galénos), který žil na území římského impéria (Malá Asie) v 2. a 3. století po Kristu, požadoval při přípravě léčivých přípravků, aby byly používány kvalitní suroviny a aby se postupovalo vždy podle stejného předpisu včetně množství obsažených léčivých látek. Po něm se dnes nazývá příprava léků galenika.

• Odkdy jsou známy kamenné lékárny a připravovali tam krom různých macerátů také vlastní přípravky? Nebyly například nebezpečné?

Kamenné lékárny, o kterých jsem se již zmiňoval, se v Praze objevily ve 13. století. Jako jeden z prvních je v pramenech zmiňován Conradus Apothecarius. Materia medica čili soubor léčivých látek, z kterého se připravovala (a termín existuje dodnes) léčiva, tvořila převážně léčiva rostlinného původu, ale také živočišného (lidský a zvířecí tuk, med, mléko) a v menší míře i minerály a chemické látky (stříbro, zlato, měď, drahokamy, kamenec či dusičnan draselný). Chemická léčiva přišla až v 17. století. Vyráběly se zejména tzv. lektvary (z latinského electuaria), léčivé přípravky kašovité konzistence, konfekty (rostliny naložené v cukru), sirupy, náplasti, masti, pilulky, syrečky (rotulae, též pokroutky) či tzv. trocišky (latinsky trochisci, česky pastilky). V otázce se zmiňujete o macerátech, tedy o výluzích rostlinných drog za studena. Technika jejich přípravy, tedy macerace, byla používána při přípravě aromatických léčivých látek. A ano, z dnešního hlediska by velmi často nebyly považovány za bezpečné, například ještě v lékopisech (tzv. dispensatoriích) v 17. a 18. století se například používal prášek z rozemleté egyptské mumie.

• Kolik léky stály a kdo si je mohl dovolit?

Ceny léků byly stanoveny podle pevných sazeb, například v Řádu apatekařském Adama Zalužanského z roku 1592 (tento humanista byl mimo jiné lékařem a lékárníkem, zemřel při pomoci nemocným v Praze během morové epidemie v roce 1613). Přesné ceny zde bohužel uvést nemohu, je ovšem třeba konstatovat, že léky byly obecně drahé, ne každý si je mohl dovolit. Chudé obyvatelstvo bylo odkázáno na charitativní pomoc nebo také na různé bylinkáře a ranhojiče.

• Když se vrátíme k epidemiím, pandemiím, ve středověku byl mor, lepra, jak pomáhali lékárníci? A jak se chránili sami před nákazou?

Lékárníci připravovali léky a spolupracovali s lékaři při jejich péči o nemocné. Sami byli při poskytování léků nemocným, velmi často bezplatně, ohroženi morovou nákazou a řada z nich se stala její obětí. Ve středověku se před morem příliš účinné chránit nemohli. Často byly domy nemocných vykuřovány voňavkami, kadidlem, benzoe, pryskyřicí či sírou. Lékaři někdy nosili ochranné masky s dlouhým „zobákem“, do kterého se dávaly právě aromatické látky, jež měly sloužit jako ochrana před infekcí.

• Kdy se lékárenství začalo regulérně studovat (a kde)?

Studium farmacie v českých zemích začalo regulérně ve školním roce 1804/1805 na pražské Karlo‑Ferdinandově univerzitě na lékařské fakultě. Bylo jednoleté a jedno z prvních v Evropě.

• Farmacie, farmaceut a války. Musely to být těžké časy. Jaké bylo postavení apatykářů v té době?

Lékárníci se až přibližně do 15. století nezúčastňovali vojenských operací. Ve starém Římě a Byzanci byly pouze ve vojenských nemocnicích lékárny určené pro vojsko. Ve středověku byla urozená šlechta ošetřována v klášterech, kde také byly sklady léčiv. První zmínka o polní lékárně pochází z husitských dob, z roku 1427. Od konce 16. století se jako součást vojenských nemocnic v habsburské říši začaly vytvářet stálé lékárny. Do konce 18. století zásobovaly vojenské lékárny civilní lékárníci. To se změnilo za vlády Josefa II. Od počátku 19. století se postupně rozšiřoval systém posádkových nemocnic, které měly své vlastní lékárny, lékárníky a zásoby léčiv. Posádkové lékárny byly také zřizovány v místech většího soustředění vojsk. Tento systém převzala v roce 1918 nově vzniklá Československá republika.

• Ve 20. století postihla svět španělská chřipka. Jak si v ní vedli lékárníci?

V poslední odpovědi jsem zmínil vznik ČSR. Ve stejné době, vlastně ještě několik měsíců před jejím vznikem, za existence Rakouska‑Uherska, přišla na naše území obávaná španělská chřipka. Vyvrcholila právě na podzim tohoto roku. Jedním z velkých problémů byl nedostatek léků, který byl za monarchie organizován z ústředí ve Vídni. Velmi oblíbeným lékem tehdejší doby byl Aspirin (či vůbec léky s obsahem kyseliny acetylsalicylové), který byl velmi nedostatkový (je tu jistá, byť nepřesná asociace s Paralenem – účinná látka paracetamol – v dnešní době). Stejně tak nebylo dost surovin pro výrobu léků – například cukru nebo lihu. Před lékárnami se tvořily velké fronty a byla velká poptávka po lécích proti chřipce, které byly brzy vyprodané. Bohužel při víře ve všemocnost Aspirinu docházelo často k předávkování a někteří historici přisuzují velkou část obětí španělské chřipky právě tomu (byť se o tom vedou stále diskuse). Řada lékárníků se stala také oběťmi, některé lékárny zůstaly prázdné, protože na tuto nemoc zemřel jak lékárník, tak jeho pomocník. Hodně lékárníků bylo kvůli nedostatku personálu úřady vyreklamováno z fronty.

• Hovořili jsme o zlé době, ale ta asi přišla na židovské lékárníky s příchodem nacistů. Můžeme tu dobu přiblížit?

Těžká doba začala vlastně už za tzv. druhé republiky (říjen 1938 až březen 1939). Řada židovských lékárníků musela uprchnout z obsazených Sudet (například bratři magistři Sternklarové z Liberce nebo PhMr. Wollisch z Karlových Varů). Židé již nemohli dostat licenci (povolení) na otevření nové lékárny. Situace se zhoršila vznikem protektorátu. Lékárníci a lékárnice museli prokazovat tzv. árijský původ a byli nuceni, pokud tak nemohli učinit, vystoupit ze stavovských organizací, například Svazu českých lékárníků. Od 24. dubna 1940 již nemohli žádným způsobem pracovat v lékárnách v žádné funkci. Nesměli být ani členy žádných lékárnických organizací. Několik z nich ještě pracovalo načerno. Těm, kterým se nepodařilo včas uniknout, nastala krutá doba. Nejprve byli někteří z nich deportováni do ghetta v Lodži, po vzniku ghetta v Terezíně byla většina z nich deportována tam. Odtud už je čekaly vyhlazovací koncentrační tábory na východě (Osvětim, Treblinka a další), kde byli až na malé výjimky (zejména koncem války) zavražděni. Řadě z nich se podařilo díky svému postavení v systému zdravotnické péče v ghettu zůstat, ale na podzim 1944 byla z nich většina deportována do vyhlazovacích táborů a zavražděna. Některým se podařilo přežít do osvobození ghetta Rudou armádou 9. května 1945.

• Jakým způsobem se vyvíjely léky v dávné době, tehdy asi patrně byliny? A jak se zkoušely?

Systém přípravy léčivých přípravků jsem již zmínil v předešlých odpovědích. Co se týče kontroly léčiv (z dnešního pohledu) v našich zemích, původně se lékárník zodpovídal zástupcům lékařské fakulty v Praze, mimo Prahu městským úřadům. Úlohu v kontrole mělo lékárnické grémium. Od druhé poloviny 19. století již lékopisy začaly postupně obsahovat články o zkoušení jednotlivých léčiv v nich uvedených. Od začátku 20. století bylo zavedeno úřední zkoušení vzorků léčiv odebraných v lékárnách. To měl na starosti Ústřední zkušební ústav ve Vídni. Po roce 1918 vznikl v Československu Ústav pro zkoumání léčiv. V roce 1952 se transformoval do Státního ústavu pro kontrolu léčiv, který funguje dodnes.

• V roce 1950 došlo k zestátnění všech lékáren v tehdejším Československu, jaké to mělo následky?

V tomto roce byly převedeny všechny soukromé lékárny do národního podniku Medica. Ten již předem spravoval lékárny zabavené Němcům, Maďarům a kolaborantům. Stávající majitelé se velmi často stali správci vlastní lékárny. Dobovou terminologii to bylo označováno jako „socializace“ a „zestátnění“, ale de facto se jednalo o krádež majetku, stejně jako v mnoha jiných případech v této době. Je také dobré si uvědomit, že „znárodnění“ předcházela, zejména v letech 1948–1950, štvavá kampaň komunistického tisku proti soukromým lékárníkům. Byli například obviňováni, že nechtějí objednávat léky, ze kterých jim nekyne takový zisk. Byli nazýváni „reakčníky“ a „bývalými fašisty“ (!).

Po znárodnění došlo k postupné centralizaci lékáren, což samozřejmě přineslo z hlediska organizace výhody, ale je nutné mít na mysli, že šlo o ukradený soukromý majetek. Lékárny také ztratily své názvy, které často měly po staletí, a byly označovány pouze písmeny. Dovoz léků ze západní Evropy byl pochopitelně velmi omezený. Řada bývalých soukromých lékárníků byla komunisty zatčena a uvězněna.

• Po roce 1990 naopak začaly být lékárny soukromé a bylo jich skutečně hodně. U mnohých bylo podezření, že se tam perou peníze. Situace se už asi zlepšila…

O tom, že by se výslovně v lékárnách „praly peníze“, nevím. Nicméně, jakmile vláda smetla ze stolu možnost, že by lékárny mohli vlastnit pouze lékárníci, vzrostl zájem podnikatelů‑nelékárníků o provozování lékáren. Někteří byli seriózní, jiní neseriózní a někteří prostě jen možná měli solidní úmysly, ale nevěděli, jak to v lékárenství chodí, a podle toho pak také posléze lékárna dopadla… Situace je dnes podstatně lepší. Velkou roli hrají samozřejmě lékárenské řetězce, ale stále je mnoho lékáren provozovaných lékárníky.

• Zažíváme pandemickou dobu, jaké si z ní může vzít lékárník ponaučení?

Snad základním ponaučením, alespoň pro mě, bylo to, že nikdy nemůžeme tušit, co nás čeká. Důležité je, aby lékárníci a lékárnice zůstali nejen odborníky podle znalostí, ale také aby je potvrdili svým vystupováním a jednáním.

• Etickým problémem bývá reklama. Na léky, doplňky stravy. Lidé věří v mnoha případech naprosto klamavé reklamě a vyhazují peníze za prostředky, které jim sice snad neublíží, ale nejspíš také nepomohou. Jak tuto situaci změnit, těžko po někom chtít, aby měl nastudovány účinné látky (třeba na bolesti kloubů) a vyznal se v nich…

Reklama tu s námi byla, je i bude. Samozřejmě, za doby socialismu byla podstatně omezena, ale také existovala. Už za Rakouska‑Uherska se řešila serióznost reklamy. V současnosti výrazně, alespoň podle mého soudu, v reklamě určené laické veřejnosti převažují volně prodejné léky. Doplňky stravy jsou velmi omezeny tím, že několik let platí povinnost uvádět jen schválená zdravotní tvrzení (orgány EU), případně taková, která na ověření čekají. Tím se v této skupině omezil prostor pro to, co uvádět v reklamě, která tak přeci jenom už nemůže být tak výrazná. Zásadní je zde role lékárníka, který by měl pacientovi vysvětlit, co je lék a co doplněk stravy, nač je vhodný a co obsahuje. Neměl by mu doporučovat přípravky, které nejsou pro něj u konkrétního zdravotního problému vhodné. Samozřejmě pro ženy a muže za tárou lékárny horší než čelit reklamě je bránit se názorům, které se vyskytují na internetu a sociálních sítích, což je velmi silný fenomén.

• A obrnit se patrně musí také lékárník, aby odolal farmafirmám, které mu za prodej jejich přípravku nabízejí benefity…

V případě lékárníků se to bude týkat spíše volně prodejných léků či doplňků stravy. Co se týče léků na předpis, bude se to týkat lékařů, kteří je předepisují. Lékárnice a lékárníci nemají už při výdeji tolik možností, jak lék zaměnit. Tzv. generická substituce, tedy situace, kdy můžete vydat lék od jiného výrobce, ale obsahující stejnou účinnou látku ve stejném množství a ve stejné lékové formě, je věc poměrně náročná. Nejen z hlediska vysvětlování nedůvěřivému pacientovi, ale také například z hlediska doplatků nebo také prostě proto, že lékař má možnost na receptu tuto legitimní (a legální) záměnu zakázat.

• Co je dnes pro současného lékárníka skutečně těžká chvíle? Kdy jste ji zažil vy?

Jako příklad mohu zmínit například poměrně nedávný několikahodinový výpadek Centrálního úložiště elektronických receptů. To byla opravdu pro všechny velmi náročná situace. Na tomto místě není bohužel možné to rozebírat do detailů, ale velkou část elektronických receptů prostě nebylo možné vydat, což pro mnoho pacientů bylo velmi nepříjemné. Pro lékárnickou obec bylo velmi obtížné čelit dotazům, naléhání a v některých případech i urážkám. Je třeba ovšem říci, že elektronické recepty jsou už v dnešní době nezastupitelné, právě v době pandemie představovaly obrovské zjednodušení pro pacienty. Řada z nich by se bez elektronických receptů ke svým lékům nedostala. Následky bych si raději nechtěl představovat…

• Je budoucnost farmacie v prodeji OTC léků třeba na pumpách, nebo ji vidíte jinak? Ztratí se z procesu pacient/farmaceut člověk a zvítězí internet?

Věřím tomu, že budoucnost bude stále v lékárnách, byť budou procházet určitým vývojem a neustálou proměnou. Nastoupil jsem do lékárny v srpnu 1990 a ledacos pamatuji. Lékárny prošly od té doby neuvěřitelnou proměnou, ale jsou tady stále. Prodej OTC (volně prodejných léků) mimo lékárny je nevytlačí. Kromě rizika, že kupující například na zmíněných pumpách nebude informován o možných nežádoucích účincích, také velmi často dává přednost nákupu v lékárně, která pro něj představuje i dnes seriózní prostředí.

Internet v podobě e‑shopů představuje vážnější konkurenci (zejména v době pandemie, kdy jejich význam a podíl na trhu velmi výrazně vzrostly), stejně jako problematické zdroje, z kterých na něm (a sociálních sítích) čerpají laici své informace (stejný problém mají ale také lékaři). Nicméně lidský faktor bude podle mě stále nezastupitelný a přežije, byť v modifikované podobě (například v online poradnách). Člověk, alespoň podle mě, chce hovořit s člověkem, nikoli strojem, a to bude platit i pro lékárny, lékárnice a lékárníky na straně jedné a pro zákazníky či pacienty na straně druhé.