Legislativa v preskripci prostředků pro vlhké hojení
Pro léčbu chronických ran a kožních defektů mají lékaři a ošetřující personál již delší dobu k dispozici moderní sofistikované krycí materiály, které mohou významně pozitivně ovlivnit proces hojení i vlastní kvalitu života nemocného. Ne vždy je však dostupnost těchto materiálů v potřebném množství a velikosti stoprocentní.
Mnohdy se v minulosti nemocní i zdravotníci setkávali s administrativními překážkami a někdy i neznalostí schvalovací metodiky na straně revizních lékařů. Vstřícný přístup VZ P i Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZ P) demonstrovali zástupci obou institucí svou účastí na kongresu České společnosti pro léčbu rány. Ing. Martin Jelínek, Ph.D., z VZ P a Ing. Jan Beneš ze SZ P se v úvodní přednášce odborného programu věnovali právě aktuální legislativní situaci v preskripci prostředků pro vlhké hojení ran. V následujícím textu přinášíme její shrnutí z pera MU Dr. Ivo Bureše, předsedy České společnosti pro léčbu rány.
Základem stávající legislativy je zákon 458/2011 o JIM, který s účinností od 1. 4. 2012 napravoval změnu, již nesl zákon 369/2011, a to tak, že pojišťovny hradí prostředky pro vlhké hojení až do rozměru 12 × 12 cm včetně, s tím, že maximální úhrada je 160 korun za jeden kus a předepisujícími odbornostmi jsou chirurgie, diabetologie, dermatologie, geriatrie, interní lékařství a odborná pracoviště s činností flebologickou a angiologickou, předepsání je také možné delegovat na praktického lékaře. První tři měsíce léčby nového pacienta a pacienta s recidivou chronické rány lze předepisovat prostředky vlhkého hojení bez schválení revizním lékařem. Po uplynutí tří měsíců léčby již předpis schvaluje revizní lékař.
Jak uplatnit zákon ve skutečnosti?
1. Postup při preskripci v období prvních tří měsíců léčby
Ošetřující lékař při zahájení léčby pomocí prostředků pro vlhké hojení ran vyplní současně doklad VZP 21/2006 – Žádanka o schválení (povolení), dále jen žádanka, a doklad VZP 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, dále jen poukaz. U tohoto typu zdravotnického prostředku (dále jen ZP) se jedná o odložené schvalování úhrady revizním lékařem (dále jen RL), v souladu se zněním Přílohy č. 3, oddílu C, zákona č. 48/1997 Sb., ve znění platném od 1. 4. 2012, až po uplynutí tří měsíců od zahájení léčby. V období prvních tří měsíců léčby však zdravotní pojišťovna musí být informována o datu zahájení léčby i o lokalizaci defektu, pro který je léčba vlhkým krytím indikována a předepsána. Tento postup, aby to bylo v souladu se zákonem, se po domluvě s VZP týká všech prostředků pro vlhké hojení včetně těch, které jsou hrazeny ze 75 % – čili např. gely, pasty, oplachové (obkladové) roztoky atd.
Na žádance musejí být dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů v platném znění vyplněny veškeré údaje identifikující pojištěnce, zdravotnické zařízení a zdravotnický prostředek, který je předepsán.
a/ Postup při prvním předepsání prostředku pro vlhké hojení
Na žádanku se uvede obecný kód VZP zdravotnického prostředku 0082747 (do kolonky KÓD) určený pro předání informace o zahájení léčby prostředkem pro vlhké hojení ran a do kolonky počet balení ZP se napíše kód 999. V části žádanky Specifikace požadavku vyplní preskribující lékař tento text: „INFORMACE O ZAHÁJENÍ LÉČBY PROSTŘEDKY PRO VLHKÉ HOJENÍ RAN“ a uvede DATUM zahájení léčby, které bude shodné s datem vystavení poukazu. V části žádanky Zdůvodnění uvede popis a lokalizaci defektu, pro který vlhké krytí indikuje a předepisuje. Takto vyplněná žádanka bude odeslána na místně příslušné smluvní pracoviště VZP ČR (viz ilustrační žádanka).
V praxi to znamená, že by měl předepisující lékař na této žádance první zdůvodnění a lokalizaci popsat podrobně a co nejpoctivěji. Protože pokud by se objevil další defekt v této oblasti a zahajovala by se nová terapie (to znamená novým oznámením), mohlo by dojít ke zbytečným problémům s revizními lékaři. Na této žádance se nepíše druh krytí pro vlhké hojení. Ten se udává jen na poukazu. Žádanku, kterou ošetřující lékař zaslal na ZP, následně obdrží zpět po jejím zpracování na zdravotní pojišťovně. Půjde o de facto formální a automatický souhlas.
Současně ošetřující lékař vyplní poukaz, na kterém uvede kód konkrétního indikovaného ZP z Číselníku VZP – ZP, skutečně požadované množství a uvede na něm, že byl schválen RL do data vystavení žádanky + 3 měsíce (dd.mm.rrrr, kde dd = den, mm = měsíc, rrrr = rok). Vyplněný poukaz předá rovnou pojištěnci k vyzvednutí vlhkého krytí bez dalšího odkladu.
Takže razítko předepisujícího lékaře s razítkem zařízení bude jako vždy v levém dolním rohu. Dále nově jmenovka a podpis lékaře v místě pro záznamy pro zdravotní pojišťovny. Zde bude napsáno Schváleno RL do data… viz výše. Data na vstupní žádance a poukazu jsou stejná. Schválení RL má datum o tři měsíce dále.
Příklad pacienta J.K.: první poukaz se žádankou, kde je oznámení o zahájení vlhké terapie, je vystaven 25. 1. 2013. Do rubriky poukazu pro záznam zdravotní pojišťovny bude uvedeno schváleno RL do 25. 4. 2013 (viz ilustrační poukaz 1).
b/ Postup při dalším předepsání materiálů pro popsaný defekt na první žádance
V období prvních tří měsíců již lékař další žádanku nevystavuje! Ošetřující lékař vystavuje pouze poukaz na konkrétní ZP v požadovaném množství s uvedením souhlasu RL včetně platnosti žádanky – schválen RL do dd.mm.rrrr.
Příklad pacienta J.K.: Pacient přichází ke kontrole popisovaného defektu 1. 2. 2013. Ošetřující lékař nepíše žádanku, ale jen poukaz s potřebným konkrétním prostředkem pro vlhké hojení. Datum vystaveného poukazu je 1. 2. 2013 a v místě pro záznamy pro zdravotní pojišťovny bude uvedeno datum, do kterého platí schválení RL – v tomto případě do 25. 4. 2013 (viz ilustrační poukaz 2).
Obdobně při dalších kontrolách u daného pacienta se stejným defektem zůstává na poukazech informace o schválení RL do 25. 4. 2013 neměnná. V konkrétním případě po dosažení data 25. 4. platí již předepisování dle bodu 2).
Je potřeba upozornit pacienta, že v tomto režimu si nesmí jít vybrat předepsaný materiál po datu uvedeném u Schváleno RL, i kdyby byl materiál napsaný třeba jen tři dny před ukončením data povolení. Pacient to musí stihnout do povoleného období. Po tomto datu vše přechází do režimu podle bodu 2).
V případě, že je v období prvních tří měsíců následně zahájena léčba vlhkým krytím jiného defektu, než pro který byla VZP předána informace o zahájení léčby, postupuje lékař opět podle bodu 1), tzn. vystaví novou žádanku.
Pokud pojištěnec v průběhu prvních tří měsíců léčení přejde k jinému ošetřujícímu lékaři, který pokračuje léčbou vlhkým krytím, obě doby léčení se sčítají. Např.: první ošetřující lékař – jeden měsíc, druhý ošetřující lékař – dva měsíce, tj. po uplynutí celkové doby tří měsíců léčení oběma lékaři se postupuje standardním způsobem dle bodu 2). Přerušení léčby pomocí prostředků pro vlhké hojení ran nemá vliv na dobu (neprodlužuje ji), do kdy je uděleno schválení RL (viz datum do: dd.mm.rrrr).
2. Postup při preskripci pro období po uplynutí prvních tří měsíců léčby
Po uplynutí období tří měsíců od vystavení první žádanky informující ZP o zahájení léčby (tzn. defektu v konkrétní lokalitě) se v případě potřeby pokračující další léčby pomocí prostředků pro vlhké krytí postupuje standardně jako u každého prostředku, jehož úhrada vyžaduje předchozí oficiální souhlas revizního lékaře (v Číselníku VZP – ZP označeno symbolem Z v poli LIM – Limit).
Ošetřující lékař vystaví dle smluvně závazné a aktuálně platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů novou žádanku s uvedením konkrétního kódu krytí, požadovaného počtu balení, specifikace požadavku, zdůvodnění atd. Žádanku zašle na místně příslušné pracoviště VZP ČR. Poukaz může být vyplněn a předán pojištěnci až po obdržení souhlasu RL.
Zdroj: Medical Tribune