Kvalitní spánek je důležitější, než si myslíme

Tímto dnem Světová spánková společnost zvyšuje povědomí o poruchách spánku a prevenci těchto poruch a usiluje o snížení dopadu problémů se spánkem, jehož význam zejména v současné době koronavirové pandemie, kterou provází i vyšší incidence duševních poruch, narůstá. Tématu se věnoval i webinář pořádaný FN Olomouc, konaný 18. března, který kromě přednášek odborníků umožnil i virtuální pohled na to, jak probíhá vyšetření nespavosti ve spánkové laboratoři.

Problémy se spánkem ohrožují zdraví nebo kvalitu života až 45 procent světové populace. Projevy špatného spánku jsou široké, od únavy, svalového napětí, palpitací, bolesti hlavy až po poruchy nálad, podrážděnost, poruchy sociálních profesních aktivit a celkové snížení kvality života. V dětství jsou pak typické poruchy školní výkonnosti, pozornosti a behaviorální poruchy. Ačkoli pravidla správné spánkové hygieny jsou většině populace známa, zdaleka ne každý, kdo trpí problémy se spánkem, je dodržuje. Přitom důsledky mají jednak dopad zdravotní (kardiovaskulární, metabolická a psychiatrická onemocnění), jednak sociálně‑ekonomický, který je spojen s nižší pracovní produktivitou a třikrát až pětkrát delší rekonvalescencí. Např. v USA jde 20 procent dopravních nehod na vrub právě špatného spánku.

Přes to všechno, jak ukazují průzkumy, zejména v mladším věku zhruba polovina populace doporučený čas spánku nedodržuje. „Podle výsledků vědeckých studií bychom měli spát ideálně sedm až osm hodin denně. Spíme‑li výrazně méně nebo více, je většinou něco špatně. Prováděné studie dokazují, že lidé, kteří spí pravidelně mezi sedmi a osmi hodinami denně, mají podstatně nižší riziko výskytu onemocnění, která nám zkracují věk (hlavně kardiovaskulární a metabolická onemocnění). Naopak ve vyšším riziku jsou ti, kteří spali méně než šest hodin, ale i ti, kteří spali déle než osm hodin denně. Nejdůležitější ale je spát tak dlouho, abychom byli odpočatí a vyspalí,“ uvedl ve své přednášce neurolog MUDr. Martin Pretl, CSc., z Neurologické ambulance a Spánkové poradny Inspamed v Praze. Jak vysvětluje, chronická nevyspalost např. zvyšuje chuť na jídlo, zejména sladkosti, což je spojeno s vyšším kalorickým příjmem a narůstajícím rizikem obezity, kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu. V souvislosti se zdravým spánkem odborníci zdůrazňují pravidla spánkové hygieny. Pokud ani jejich dodržování problémy s nespavostí nevyřeší, je třeba vyhledat odbornou pomoc. Tou může být v první linii praktický lékař, poté somnolog, ev. jiný specialista.

Poruchy dýchání ve spánku

Jak vysvětluje MUDr. Samuel Genzor z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc, za zásadní narušení kvality spánku může být zodpovědná i některá z poruch dýchání ve spánku. K nejčastějším patří syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA), kdy dochází k přerušení toku vydechovaného vzduchu na více než deset sekund. Je‑li počet zástav dechu mezi pěti a patnácti za hodinu, jedná se o lehkou OSA, při 15–30 jde o středně těžké onemocnění vyžadující léčbu např. přetlakovou ventilací. Překročení 30 a více zástav dechu za hodinu spánku znamená těžký syndrom OSA.

Jak lékař varuje, toto onemocnění má vliv na téměř celý organismus, ovlivňuje srážlivost krve, krvetvorbu, fungování CNS, kardiovaskulárního systému, metabolismu, urogenitálního systému a samozřejmě s sebou nese i sociální důsledky. Spánková apnoe výrazně narušuje strukturu spánku, který, ač může být i poměrně dlouhý, není dostatečný.

Nedostatek spánku, obezita a spánková apnoe jsou rizikové faktory pro:

1. Poruchy CNS

Repetitivní hypoxémie a četná mikroprobuzení, ke kterým při OSA dochází, vedou ke zvýšené spavosti a únavě, což má za následek více úrazů, zejména dopravních nehod. Důsledkem je také zvýšená incidence cévních mozkových příhod, častější a časnější nástup demence a zvýšená prevalence deprese.

2. Kardiovaskulární systém

Většina pacientů s OSA má arteriální hypertenzi, častá je ale také farmakorezistentní hypertenze, vyšší je i incidence ischemické choroby srdeční a arytmií, např. fibrilace síní.

3. Metabolismus

Častěji dochází k hyperglykémii (a diabetu 2. typu), hyperlipidémii a hyperurikémii.

4. Urogenitální systém

Vyšší je prevalence nykturie (noční močení), častěji dochází ke snížení libida a erektilní dysfunkci.

Počet pacientů se spánkovou apnoe se odhaduje na dvě až čtyři procenta dospělé populace. Tomu bohužel neodpovídá počet spánkových laboratoří v ČR, kde se tímto problémem primárně zabývají. Proto je snahou posílat na tato pracoviště jen takové pacienty, u nichž se OSA velmi pravděpodobně vyskytuje. K tomu pomáhá screening a zaměření se na cílové skupiny, kde typickým pacientem je starší obézní muž. Využíván je mezinárodní dotazník Epworthské škály spavosti (hodnotí pouze spavost) nebo dotazník STOP‑BANG, hodnotící typické příznaky a faktory spojené se zvýšenou incidencí OSA (chrápání, únava, pozorovaná zástava dechu, vysoký TK, vysoké BMI, vyšší věk, široký krk a mužské pohlaví). Další možností screeningu je limitovaná ambulantní noční monitorace spánku. Ve spánkové laboratoři je pak diagnostika upřesněna za pomoci např. polygrafie nebo polysomnografie, kdy je současně měřena i aktivita mozku.

„Nejčastěji indikujeme konzervativní léčbu, kdy na prvním místě pacienty s nadváhou povzbuzujeme ke snížení hmotnosti a úpravě životního stylu, zejména omezení alkoholu a hypnotik. V neposlední řadě je zde ale i léčba pozitivním přetlakem, kdy je vzduch vháněn do dýchacích cest. Přetlaková ventilace zlepšuje kvalitu spánku, denní pozornost a celkovou kvalitu života. Zároveň snižuje krevní tlak a některé studie potvrzují i snížení kardiovaskulárního rizika,“ popisuje MUDr. Genzor. Jak však dodává, nedojde‑li zejména u obézních pacientů k výrazné redukci hmotnosti, tuto léčbu, která podstatu problému neléčí, jen v době užívání odstraňuje zástavy dechu, je nutno považovat za celoživotní. Kolem deseti procent pacientů tuto terapii ale netoleruje. V případě neobézních pacientů při anatomické překážce v dýchacích cestách je někdy možná i chirurgická léčba (septoplastika, adenotomie nebo uvuloplastika).

Častým problémem je i chrápání, které je způsobeno zúžením dýchacích cest. Více se objevuje u obézních, zhoršuje se s věkem a negativní vliv má např. požití alkoholu. Chrápání může nejen obtěžovat okolí, ale časem se může zhoršit až do obstrukční spánkové apnoe. Prevencí je i zde správná spánková hygiena a v případě nadváhy redukce hmotnosti. Při obtěžujícím chrápání je vždy vhodné doplnit i ORL vyšetření.

Nespavost očima psychiatra

I podle MUDr. Jakuba Vaňka z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc je spánek nezbytný pro lidský organismus, který jej potřebuje k integraci všech procesů mozku. Z pohledu somnologa se toho totiž ve spánku děje více než v průběhu celého dne. Dochází během něj nejen ke kontrole tělesných funkcí a systémů, ale také k ukládání paměťové stopy.

Přesto jeho průměrná doba klesá. Zatímco ještě v 60. letech jsme spali v průměru 7,5–8 hodin, dnes je to 6,5–7 hodin. „Podílejí se na tom různé sociologické a psychologické fenomény. Jedna z jednodušších teorií je, že dnes máme mnohem více podnětů, kterým se můžeme věnovat, a tudíž často aktivně odkládáme spánek a snažíme se víc vyplnit čas a žít život naplno. To ale často vede k tomu, že si můžeme poškodit zdraví,“ varuje MUDr. Vaněk.

Spánek je aktivně řízen dvěma procesy, cirkadiánním rytmem a homeostatickým procesem. U průměrného českého člověka, který vstává cca mezi šestou a osmou hodinou, se tyto dva procesy setkávají mezi desátou a jedenáctou hodinou večer a v tu dobu bychom měli být schopni přirozeně usnout. Jak MUDr. Vaněk vysvětluje, u jižních národů zvyklých na polední siestu se homeostatický proces přeruší, dojde k doplnění části energie během dne a následně se pak posouvá i doba nočního spánku. V lidské kultuře je typický monofázický spánek, dvou‑ nebo trojfázový spánek je běžný spíše pro vývoj, tedy dětství a dospívání.

Současné výzkumy ukazují, že mozek v průběhu spánku, zejména v REM fázi, cíleně prochází veškeré informace uplynulého dne a z nich selektivně vybere cca 25 procent, které uloží. Co a proč si pamatujeme, je cílem dalšího bádání. Jisté však je, že v průběhu spánku klesá koncentrace odpadních látek v mozku, což je dáno např. tím, že se zvětšují prostory mezi buňkami, což umožňuje plynulejší odstranění odpadních látek z mozkomíšního moku a jejich vylučování např. močí. V průběhu spánku dochází i u dospělého člověka k nárůstu koncentrace růstového hormonu, což má vliv na svalovou a buněčnou regeneraci. Spánek také podporuje neuroplasticitu mozku a tvorbu learning synapsí.

V průběhu roku zažije epizodu přechodné nespavosti na 50 procent populace, přitom primární nespavostí bez vazby na jiné onemocnění trpí cca šest procent lidí. Častější je nespavost u lidí starších 65 let, i když pro přibývající věk je typický kratší a přerušovaný spánek. K příznakům nespavosti patří:

• únava, nedostatek energie,
• poruchy paměti, zpomalenost, snížená pozornost,
• napětí, úzkost, podrážděnost,
• pozdní usínání, brzké probouzení,
• mikrospánky, usínání při jednotvárných činnostech.

Objektivní známky nespavosti lékař určuje na základě anamnézy, spánkového deníku, dotazníkového šetření a polysomnografie.

Nejčastější příčiny nespavosti:

• stres, nadměrná psychická zátěž,
• nepravidelný spánkový režim,
• změna přirozeného biologického rytmu,
• psychické poruchy,
• špatné prostředí pro spánek,
• léky a návykové látky,
• nemoc a zvláště bolest,
• nedostatek pohybu během dne,
• naučená psychofyziologická nespavost,
• paradoxní nespavost.

Léčba nespavosti spočívá vždy především v odstranění její příčiny, tedy tlumení bolesti, úpravě návyku, léčbě duševního onemocnění (úzkost, deprese). Důležité je naučit se pracovat se stresem (relaxace), upravit životosprávu, životní styl a omezit konzumaci stimulujících a návykových látek. Léky jsou až na výjimky pouze přechodné řešení a pomoc k překonání nejakutnějších obtíží.

Jak doporučují i odborné guidelines Psychiatrické společnosti ČLS JEP pro léčbu insomnie, první léčebnou modalitou je kognitivně behaviorální terapie (KBT). „Například i britský NICE (National Institute for Health and Care Excellence) doporučuje v první linii léčby jednoznačně KBT. Praktický lékař pošle pacienta k psychologovi nebo doporučí aplikaci se státem garantovaným kursem pro nespavost. Teprve pokud nic z toho nezabere, jsou předepisovány léky,“ říká MUDr. Vaněk s tím, že KBT je zaměřena na chování a pracuje s návyky a zlozvyky jedince. Psychoterapeutické postupy jsou účinné u 70–80 procent pacientů v péči praktického lékaře.

Ve farmakoterapii se k léčbě nespavosti předepisují hypnotika 3. generace, jejichž užívání je ale přechodné (max. 4 týdny), mají řadu nežádoucích účinků a jsou spojena se vznikem závislosti. Další možností jsou anxiolytika a antihistaminika 1. generace, která jsou předepisována především u nespavosti s úzkostnou složkou. „Lepší volbou, která je zvláště v psychiatrii preferována, je léčba antidepresivy, kde pro nespavost stačí velmi nízká, a tudíž bezpečná dávka. Výhodou je, že zde nevzniká závislost a je možné jejich dlouhodobé užívání, včetně užívání podle potřeby. Předepisována mohou být i praktickým lékařem,“ říká MUDr. Vaněk. Alternativní možností je i léčba melatoninem, syntetickým hormonem účastnícím se cirkadiánních rytmů, který je vhodný zejména u lidí nad 55 let, je nenávykový a velmi bezpečný i u pacientů s dalšími civilizačními chorobami. Hodnocení efektu této terapie ale nastává až po 13 týdnech léčby. Jak se odborníci shodují, správný spánek je nedílnou součástí zdravého fungování našeho organismu a podle toho by mu měla být věnována i patřičná pozornost.

Zdroj: MT