Kraj Vysočina: Potřeba změny systému péče o komplikované pacienty

Série kulatých stolů Cesta ke zdravému srdci, které se postupně konají ve všech krajích ČR, pokračovala 24. dubna diskusí v Jihlavě. Jak se ukázalo, vedle nedostatečné prevence je zde nutné řešit zejména podprůměrnou kapacitu sítě ambulantních kardiologů.

„Data ukazují, že pokud se v našem kraji setkáváme s kardiovaskulárním onemocněním (KVO), umíme je řešit, umíme kardiologickou péči organizovat, vzájemně komunikovat a spolupracovat. Hůře ale pracujeme s prevencí. Na veřejných preventivních akcích, jako jsou Dny zdraví, je zájem velký, ale v ordinacích praktických lékařů je situace jiná,“ uvedl náměstek hejtmana Kraje Vysočina Ing. Vladimír Novotný.

Jak předeslal moderátor diskuse JUDr. Václav Janalík, jednatel Efcare, která projekt organizuje, potenciálních bariér efektivnější péče je hned několik: nerealizovaný potenciál prevence, rozdrobený systém péče a chybějící pravidla, jak se v něm pohybovat. „Pokud se chceme bavit o dlouhodobější efektivitě, nevyhneme se omezení pohybu pacienta systémem ani změně úhradového systému. Ve chvíli, kdy máme péči o komplikovanější pacienty hrazenu stejně jako o ty stabilizované, můžeme se ptát, zda to ambulantní specialisty skutečně motivuje mít v péči a strat se podle nejlepšího možného scénáře o náročnější pacienty,“ ptal se JUDr. Janalík.

Jak data potvrzují, pacienti jsou díky skvělé léčbě odborníků stále starší, což s sebou ale nese i nárůst komorbidit a potřeby komplikovanější péče. Tito lidé plní ordinace a sehnat pro ně termín v kardiologické ambulanci je stále obtížnější. „Problémem napříč regiony je nárůst polymorbidních pacientů, o něž je péče velmi komplikovaná. Jedním z důvodů, proč mnohé ambulance nepřijímají nové pacienty, může být to, že se těmto nemocným, kteří vyžadují množství času, snaží vyhnout,“ uvedl MUDr. Rostislav Stříbrný, člen České asociace ambulantní kardiologie. Jak doplnil, ambulantní specialisté potřebují návaznost jak na primární péči, tak ale i na centrovou péči, kde spolupráce aktuálně není ideální.

Podle přítomných lékařům opravdu chybí motivace o komplikované polymorbidní pacienty pečovat. I v tomto kraji by proto ambulantní kardiologové uvítali větší ohodnocení zejména za péči o pacienty se srdečním selháním, která je pro ně náročná, přitom pomáhá předcházet pro poskytovatele i plátce nákladným hospitalizacím.

Otázkou zůstává, jak kultivovat úhradový mechanismus a zajistit, aby si specialisté v ordinaci zbytečně nedrželi kompenzované pacienty a neblokovali nemocné, kteří odbornou péči potřebují více. „Systém musí být otevřený. Kardiolog by měl kompenzovaného pacienta vrátit do péče praktického lékaře a při zhoršení jej opět převzít,“ domnívá se primář Kardiologického oddělení Nemocnice Jihlava MUDr. Zdeněk Klimsa. I proto je nutné nastavit pravidla dispenzarizace a zajistit, aby každé pracoviště mělo rezervu pro akutní pacienty. Mohlo by se tak předejít situacím, že ambulantní kardiolog nevidí akutně dekompenzovaného pacienta, který často putuje od VPL přímo do nemocnice.

Vzhledem k tomu, že není povinnost sdělovat volné kapacity, ani zdravotní pojišťovny, ani pacienti nemají přehled, jak síť opravdu vypadá. Odborníci poukázali na potřebu zpřehlednění aktuálního stavu dostupnosti, což by zabránilo v praxi častému „ucpání“ systému. Jak se shodli, neměla by existovat žádná kardiologická ambulance, která nepřijímá nové pacienty nebo odmítá ty „obtížnější“.

Výsledky skórkarty pro Kraj Vysočina (KV)

Tzv. skórkarta vycházející z dat ÚZIS a VZP, která pomocí 13 kritérií porovnává kardiologickou péči v jednotlivých krajích, ukázala pro Kraj Vysočina skóre 0. Záporné body tento kraj obdržel za nízkou návštěvnost preventivních prohlídek, vysokou nemocnost na KVO, nejvyšší procentuální úmrtnost po CMP a podprůměrnou kapacitu sítě ambulantních kardiologů. Naopak plusové body získal za nízkou spotřebu alkoholu a tabákových výrobků a za počet nemocných s dyslipidémií a diabetem. Konkrétně má KV ve srovnání s ostatními kraji:

• nízká návštěvnost preventivních prohlídek (57,3 %), nejlépe je na tom Olomoucký kraj (61,5 %), nejhůře Plzeňský (51,4 %),
• nejnižší podíl kuřáků (15,7 %, průměr 19,9 %), nejhorší je Karlovarský kraj (25,1 %),
• nízký podíl dyslipidémie (5,29 %, průměr 6,11 %), nejvyšší podíl má Královehradecký kraj (8,65 %), nejnižší Karlovarský (4,39 %),
• nejvyšší podíl osob umírajících s CMP (10,48 %, průměr 9,56 %), nejlepší je Liberecký kraj (7,98 %).

Pokud jde o kapacitu sítě kardiologických ambulancí, z celkem oslovených 21 ambulancí se v šesti případech nepodařilo ani opakovaně dovolat a z 15 oslovených pracovišť jich pět nové pacienty nepřijímá. Úspěšně se podařilo získat objednací termín v 10 ambulancích za průměrně 35,2 dne.

Na jedné straně ČR patří k zemím s nejvíce ambulantními specialisty na počet obyvatel, na té druhé stále častěji slyšíme o nepostačujících kapacitách. Jedním z důvodů může být velký překryv pacientů, kteří se se stejným problémem léčí zároveň u praktika i kardiologa nebo obcházejí různé odborné ambulance a všem ubírají kapacitu. Dokud nebude fungovat elektronická dokumentace, bude obtížné tento problém řešit.

Podle dat prezentovaných MUDr. Kristýnou Žejglicovou ze SZÚ jsou standardizované hodnoty úmrtnosti na KVO v Kraji Vysočina o něco vyšší, než je český průměr. V roce 2019 na KVO v tomto kraji zemřelo 38 procent mužů a 47 procent žen. Podle šetření EHES, na němž se podílí i SZÚ, trpí např. dyslipidémií zhruba polovina české populace. Pokud jde o Kraj Vysočina, ze 198 000 pacientů s diagnózou dyslipidémie jich o své nemoci vědělo jen 148 000 a pouze 13 000 z nich se léčí. Vysoké a velmi vysoké kardiovaskulární riziko má přitom v ČR 38 procent mužů a 15 procent žen, u nichž by tedy podle doporučení ESC měla být zahájena intervence. Do nízkého rizika spadá jen 22 procent mužů a 62 procent žen.

Na prevenci se žehrá ve všech krajích

Prevenci lze vnímat ve dvou rovinách, jednak jde o preventivní aktivity směřující ke zdravému životnímu stylu a pak je zde prevence z pohledu záchytu rizikových pacientů. „Nezbytná je motivace obyvatel k prevenci. Jako lékaři zbytečně až příliš často bereme do svých rukou zodpovědnost za pacienty. Ti by měli mít svoji odpovědnost a být nějakým způsobem ohodnoceni, zda se skutečně léčí, do prevence se aktivně zapojují a nespoléhají se jen na zdravotní systém, který to do nekonečně neunese,“ zdůraznil krajský předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Prokš, podle něhož primární péče urazila v posledních letech velký kus cesty, a to nejen díky moderní přístrojové výbavě ordinací.

Klíčovou roli v primární prevenci hrají právě praktičtí lékaři, kteří se zásadně podílejí na screeningu malignit a KVO. V jejich ordinacích probíhá i včasný záchyt demence a nejnovější screening je zaměřen na prevenci osteoporózy. „V ordinacích primární péče dnes běžně probíhá léčba KVO – arteriální hypertenze, dyslipidémie, dispenzarizace prediabetiků a dispenzarizace a léčba diabetu. Pokud jde o léčbu hypertenze, tu má většina kolegů zvládnutou dobře, horší je to s dyslipidémií,“ domnívá se MUDr. Prokš, podle něhož práci VPL limitují preskripční omezení, která jim často svazují ruce. Např. antikoagulační léčba zastaralým a komplikovaně kontrolovaným warfarinem s rizikem řady nežádoucích účinků by měla být rozšířena o možnost preskripce NOAC, aby se pacienti nemuseli obracet na již tak přetížené kardiology. Poukázat je ale potřeba i na to, že ne všichni VPL mají ambice se do složitějších terapií s novými léky pouštět, např. kvůli často složitým indikačním kritériím.

Primář Klimsa zdůraznil význam kardiovaskulární prevence již od dětského věku s tím, že začínat v dospělosti, když již člověk má zdravotní problémy, bývá pozdě, navíc je to daleko obtížnější. „Kumulace asymptomatických problémů způsobuje vznik orgánových změn. Problém je zejména s dětskou obezitou, kde se nůžky začínají rozevírat již od pěti let. Dětská obezita je spojena s juvenilní hypertenzí, špatnou pohyblivostí, ztučněním jater atd. Dětem chybí pohyb i zdravé stravovací návyky,“ připomněl. Potřeba je podle něho investovat do infrastruktury podporující pohybové aktivity a zaměřit se na vzdělávání týkající se zdravého životního stylu na úrovni ZŠ, SŠ i VŠ.

Za vhodnou přítomní považují spíše pozitivní stimulaci, tedy zvýhodnění těch, kteří preventivní doporučení dodržují, raději než postihy těch, kteří opatření nedodržují. Svoji roli zde hrají i sdělovací prostředky, čehož vzorem je Švédsko, kde vznikla obrovská kampaň propagující zdravou hmotnost, zdravou výživu, fyzickou aktivitu, nekuřáctví a minimální množství alkoholu. „Observační studie s 21 000 lidmi potvrdila, že u rizikové populace mužů došlo na základě dodržování uvedených atributů ke snížení výskytu IM o 80 procent, tedy k zabránění čtyřem infarktům z pěti. Čtyři atributy ze zmíněných pěti ve Švédsku dodržuje 16 procent populace, zatímco v ČR pouze dvě procenta,“ poznamenal MUDr. Klimsa.

Jak to vidí plátci?

U VZP je v KV pojištěno 74 procent populace, v okrese Jihlava dokonce 84 procent. Podle ředitelky Regionální pobočky VZP Brno Mgr. Petry Pevné jde o kraj, který je na první příčce v počtu čerpajících z fondu prevence. Jak uvedla, potvrdilo se, že podmínění čerpání benefitů z fondu prevence preventivní prohlídkou zvyšuje zapojení pojištěnců do prevence, a proto bude VZP v této strategii pokračovat. Do programů VZP PLUS je v KV zapojeno přes 65 procent poskytovatelů primární péče. Přestože kritéria pro vstup do těchto programů jsou v celé ČR stejná, zapojení ambulancí napříč republikou se významně liší. Navíc jedna věc je, že se poskytovatel do programu podepsáním dodatku administrativně zapojí, druhá je pak samotné vykazování a jeho výsledky.

V KV funguje šest nemocnic s kardiologickým oddělením a dvě vysoce specializovaná iktová centra. V roce 2023 bylo na nemocničních kardiologických odděleních v KV hospitalizováno 2 400 pojištěnců VZP, ambulantně jich bylo ošetřeno téměř 35 000. Interní průzkumy VZP ukazují, že třetina ambulantních kardiologů nepřijímá nové pacienty, u třetiny je objednací termín do tří týdnů, u další třetiny v rozmezí jednoho až 2,5 měsíce. Vzhledem k tomu, že průměrný věk kardiologů v KV přesahuje 52 let a u VPL ještě o čtyři roky více, je podle Mgr. Pevné primární péče v tomto kraji časovanou bombou.

Pacientů vyžadujících nejen primární péči, ale i péči kardiologickou a diabetologickou, totiž každým rokem přibývá. „V roce 2023 se v KV objevilo více než 2 500 nových pojištěnců v odbornosti diabetologie a přes 13 000 nových pojištěnců navštívilo kardiologickou ambulanci,“ zdůraznila Mgr. Pevná, podle níž odpovědnost za prevenci VZP vnímá a představuje pro ni výzvu, jak pojištěnce lépe motivovat, a to nejen skrze příspěvky z fondu prevence, které jsou jen okrajovým řešením.

VZP se snaží motivovat lékaře, aby se přesunuli do nepokrytých lokalit. Od roku 2023 zařadila další bonifikační krok pro oblasti se sníženou dostupností péče, a to příspěvek ve výši 800 000 Kč za zřízení nové praxe. K tomu ještě přispívají různými částkami i jednotlivá města, která se předhánějí, aby lékaře získala. „Neumíme ale člověka, který si chce otevřít praxi v Brně, přimět k tomu, aby šel do nedostupných lokalit. KV je jeden z mála krajů, který zřídil tzv. stipendijní program pro příliv nových lékařů, zatím však noví nepřicházejí,“ posteskla si Mgr. Pevná. Podle MUDr. Stříbrného by region měl usilovat o to,  aby si lékaře přitáhl a udržel. Roli zde hraje i motivace lékařů ze strany plátců, kterou – pokud jde o finanční motivaci – považuje za symbolickou.

Jak zdůraznil prim. Klimsa, česká kardiologie má excelentní výsledky v řešení následků. „Tím, kde ale selháváme, je prevence. Jestliže v roce 1991 byla úmrtnost na KVO 50procentní, dnes je necelých 41 procent. Například u onkologických onemocnění se nezměnila,“ poznamenal s tím, že i když za posledních 30 let došlo k poklesu kardiovaskulární mortality o 13 procent, ČR na tom ve srovnání s ostatními zeměmi sdruženými v ESC dobře není, např. ve Francii je mortalita na KVO o 24 procent nižší než u nás.

Diskutující se shodli na tom, že je potřeba se ptát, jací pacienti zahlcují kapacitu odborných ambulancí, zda a jak lze spolupracovat s jinými odbornostmi, předávat stabilizované pacienty častěji zpět do primární péče atd. Specialistů je v Kraji Vysočina málo a je jich potřeba využívat racionálně. I proto by se mělo intenzivněji pracovat na užší spolupráci mezi ambulantními kardiology a praktickými lékaři.