Doc. Vevera: Koronavirová krize přinesla vlnu frustrace a zklamání vlastním životem

Přednosta Psychiatrické kliniky LF UK a FN Plzeň a vedoucí katedry psychiatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví pplk. v. v. doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D., se mimo jiné věnuje biologickým a environmentálním faktorům impulsivity, násilí, viktimizace a stresu. Absolvoval postgraduální studium neurověd na 1. LF UK a dvouletý program na Kalifornské univerzitě v Berkeley, USA. Od r. 2007 pracoval v Armádě ČR, rok strávil na misích v Afghánistánu a do r. 2018 byl hlavním odborníkem Armády České republiky pro obor psychiatrie. Pracoval také jako dobrovolník v Nemocnici Matky Terezy v Kalkatě a pro Člověka v tísni v Kosovu.

• Je škoda, že důležité poznatky z vaší studie nebyly ze strany státu/MZ ČR využity tak, jak by si zasluhovaly…

To není problém jen náš. Myslím si, že spousta vědců produkuje data, která zůstanou nevyužita. V tomto případě mi to přišlo líto, protože data, která jsme s mým postgraduálním studentem MSc. Pišlem velmi rychle zpracovali a v recenzovaných zahraničních časopisech publikovali, ukazují, jaké skupiny lidí by stálo za to ovlivnit a jakými strategiemi. Jako psychiatři jsme vždy cvičeni hledat na nešťastných věcech něco pozitivního. Doufám tedy, že se dostáváme do nové doby, kdy nás koronakrize posunula k lepší práci s daty ve zdravotnictví.

Z cílených inzercí našich služeb a upozorňování na nebezpečí bychom měli přejít na cílené vyhledávání lidí, kteří přímo problémy mají, tak jak se částečně děje např. v politických kampaních, a ty oslovovat. Nemusí to být jen v psychiatrii, může jít např. o správné vyhledávání mužů s rizikem kolorektálního karcinomu, správnou edukaci maminek o duševním zdraví po porodu nebo správné vyhledávání lidí s úzkostmi. V koronakrizi by pak mělo jít o cílené vyhledávání důvodů, proč se lidé nechtějí očkovat. Možná zjistíme, že s částí lidí, kteří konspiračním teoriím věří, nic neuděláme, protože se jedná o určité osobnostní nastavení. Jsou to lidé, kteří nemusejí úplně věřit konspiračním teoriím, ale jsou bytostně, ze svého nastavení, v opozici. Zde pak můžeme ušetřit spoustu peněz, např. za kampaň Tečka, protože na tu oni opravdu reagovat nebudou. Pak jsou tady ale lidé, kteří nejsou až tak proti očkování, a těm můžeme cestu k vakcinaci nějakým způsobem zjednodušit tím, že kampaně budou zacíleny mnohem víc na věci, které oni preferují.

• O co konkrétně se jedná?

Například podle jednoho z našich zjištění mělo vliv na očkování „těžiště zdraví“, které je buď interní, externí, nebo náhodou. Skupinu s externím „těžištěm zdraví“, která si nechá poradit od autority, již není třeba v kampani oslovovat, protože za více než rok a půl byli osloveni tolikrát, že by to nemělo smysl. Interní, tedy ti, kteří jsou přesvědčeni, že stejně vše záleží na tom, v jakém zdravotním stavu se nacházejí oni, lze povzbudit třeba tím, že si očkováním svůj zdravotní stav zlepší. Ovlivnit lze i skupinu, která si myslí, že vše je věcí náhody (strejda kouřil, umřel, táta nekouřil a zemřel taky). Je potřeba adresovat to, co lidé, kteří nevěří očkování, chtějí slyšet. Nicméně musíme akceptovat, že je určité tvrdé jádro lidí, kteří očkování nevěří z mnoha různých důvodů, některé lze spojit do společných jmenovatelů, např. problémy s autoritou. Lidé, kteří nemají rádi, když jim někdo, třeba stát, cokoli nařizuje, přitom mohou být i velmi inteligentní.

• K odmítačům očkování a příznivcům některých konspiračních teorií patří i lékaři a zdravotní sestry…

Ano, naší studie se účastnili více než z poloviny studenti právě medicíny, ostatní byli studenti práv a pedagogiky. Nejsou to tedy žádní hlupáci, ale může jít třeba o lidi, kteří se nechtějí podvolovat a vždy jsou automaticky na druhé straně. Tyto disentní názory jsou někdy velmi důležité, protože společnost není jednotná, což je naprosto v pořádku. Společnost, která je jednotná, je ve válce. Jednotní jsme byli na podzim 1938, nyní jsou jednotní všichni Ukrajinci na Ukrajině… To, že je společnost rozdělená, dává spoustu menšinových názorů, což je v pořádku. A jeden z nich zastávají lidé, kteří si neradi nechávají cokoli diktovat. Natož pokud jde o nařízení, která se ukazují, že nejsou stoprocentně efektivní, a nakonec ani pravdivá, např. to, že se očkovaní nemusejí testovat. Proč bych tedy měl poslouchat někoho, kdo nemá pravdu?

Lepší kampaň by byla taková, kde by hovořily autority mající větší vliv na minoritní skupiny, např. motorkáři, představitelé bojových sportů atd. Tyto autority mohly očkování propagovat. Na ty, kteří věřili lékařům, Tečka mířit nemusela, ti už byli dávno proočkovaní. V tomto případě jsme přesvědčovali již přesvědčené. Naše studie se zaměřila na skupinu neočkovaných a na porozumění důvodům, které je vedou k odmítání vakcinace

• V souvislosti s pandemií a zejména lockdownem se hodně mluvilo o nárůstu násilí. Vy jste zmiňoval, že nejde o agresi, ale spíše o frustraci ve společnosti. Jak vnímáte aktuální situaci?

Vidím velkou úlevu. Zdá se, že krize je částečně za námi, nemocnice nejsou zaplněné, tak jako byly před rokem. Už se nebojíme tak jako předminulý rok. Ale to mluvím o svých pocitech. Na otázku, zda ve společnosti roste násilí, mohu díky dalšímu výzkumu, který aktuálně provádějí prof. Volavka a MSc, Pišl, říci, že závažné násilí měřené výjezdy sanitek nenarůstá. Naopak např. v době lock­downu bylo o 40 procent méně výjezdů sanitek k násilným činům. Ale domácí násilí zůstalo beze změny, takže logicky nyní zabírá větší část celkového koláče násilí. A nedošlo ani k avizovanému nárůstu sebevražednosti. Počet sebevražd v roce 2020 byl jen nepatrně vyšší než v roce 2019, i tak byl druhý nejnižší v celé historii měření a výrazně nižší než v roce 2018. Samozřejmě narostly úzkosti a deprese, což v situaci, kdy denně slýcháte, kolik lidí zase zemřelo, není nic překvapivého. Je ale také pravda, že mnohem víc lidí volalo na linky důvěry.

• Čím to vysvětlujete?

Když se někam častěji volá, nemusí to být způsobeno jen tím, že roste frekvence daného jevu. Vliv zde mohou mít minimálně dva další faktory. Tím jedním je mnohem větší propagace těchto linek v době koronakrize. Tím druhým je definice problému samotného. V medicíně za násilí považujeme nějaký fyzický útok nebo napadení, vyhrožování se zbraní v ruce. Fyzické násilí se v nemocnicích měří. Napadne‑li někdo sestřičku, musí se to nahlásit, je to mimořádná událost a v tomto duchu jsme žádný nárůst nezaznamenali. Kdežto hanlivé slovní označení násilím nenazýváme, jde spíše o verbální agresi. A nepochybuji, že v testovacích centrech právě k verbální agresi docházelo velmi často. Na takovéto chování si záchranku nezavoláte a asi ani policii. Práce vás ale přestane bavit, nepochybuji o tom, že např. syndromy vyhoření uvidíme mnohem častěji.

• Došlo tedy k pomíchání termínů…

Podle studie Sociologického ústavu AV ČR (D. Moree, B. Nyklová) Domácí násilí za COVID‑19 (2020) došlo v době koronakrize k nárůstu násilí. Avšak v této práci je za násilí považováno i to, když vám někdo přečte SMS. Neříkám, že je to něco, co by se mělo dělat, spíše než za násilí to ale považuji za ponižující chování. Toho skutečného fyzického násilí, tak těžkého, že si zavoláte sanitku, dramaticky ubylo. Nepochybuji ale o tom, že se lidé doma víc hádali nebo se k sobě chovali ošklivě. Proto si myslím, že doma určitě vzrostla frustrace, stejně jako v nemocnicích. Důvodem toho, že jsme měli pocit, že násilí roste, bylo tedy jednak to, že linky důvěry byly mnohem více propagovány, a tedy využívány. A dále pak to, že nebyla používána jednotná terminologie, kdy se jako násilí označovalo i obdržení nenávistného e‑mailu nebo když nám někdo přečte esemesku.

• Myslíte, že se v Česku věnuje dostatečná pozornost psychické přípravě lékařů/zdravotníků na možné krizové situace?

Neznám žádného odborníka, který by měl pocit, že jeho předmětu je věnována dostatečná pozornost. Ale např. v Plzni učíme dva semestry lékařskou psychologii a etiku, v pátém ročníku pak dva týdny stáže na psychiatrii plus přednášky, takže o něco se snažíme. Ale můžeme po studentech chtít, aby během šesti let studia medicíny věnovali navíc čas právě této oblasti? Problémem lékařské psychologie a etiky je, že medici na teoretické předměty času moc nemají. Že je to důležité, pochopí, až když budou několik let jednat s pacienty a až začnou být v praxi vyhořelí.

Vysvětlovat medikům, že chirurgie je důležitá, je zbytečné, protože to sami cítí. Na druhé straně pro většinu z nich je zbytečná, protože ji dělat nebudou a současné postupy péče jim ani nedovolí to, co jsme před dvaceti, třiceti lety dělali my, tedy aby např. malé řezné rány šili psychiatři. Dnes by nás pacienti nebo i příbuzní oprávněně žalovali. A přitom paradoxně o důležitosti chirurgie nikdo nepochybuje, i když se jí živit nebude. Ale o důležitosti duševního zdraví a duševní hygieny ve 3. ročníku medici velmi pochybují. Ale už tři roky po škole ji budou všichni strašně moc potřebovat. A my jako učitelé se jim snažíme to potřebné více či méně úspěšně předat. Možná, že koronakrize je užitečná v tom, že si lidé začnou více uvědomovat právě důležitost duševní hygieny.

• Jako psychiatr se snažíte ve všem špatném hledat i něco dobrého, jak je to v případě této pandemie?

To je to Nietzscheho: „Co mě nezabije, to mě posílí.“ I když negativa převažují, covid‑19 opravdu přinesl i některá pozitiva. Třeba u nás jsme měli uzavřené protialkoholní oddělení, protože personál, především sestřičky, musel přejít na covidová oddělení. Na druhé straně nás to přinutilo k tomu, že jsme jako první v ČR zkusili dělat stacionář pro akutní případy. Na to, aby třikrát týdně lidé přišli a sešli se s lékařem, jsme kapacity měli. Zatímco protialkoholní léčba se tradičně dělá uzavřeně a trvá dva až tři měsíce, od listopadu 2021 zkoušíme provozovat stacionář pro akutní pacienty. Samozřejmě to má svá omezení, např. dojezdovou vzdálenost pacientů, ale funguje.

Dalším pozitivem je výuka. Kdybychom to, co jsme teď předvedli s výukou, dělali při normálním provozu, tak internetové semináře, které jsme pořádali pro naše studenty, neděláme ještě ani v roce 2032. Teď už to umíme, naposledy na konci ledna, když přišel omikron, studenti byli připojeni z domova, pacient přišel do místnosti, kde si s učitelem sedl před kameru a jeden ze studentů ho z domova vyšetřoval. Ještě před dvěma lety jsme na většinu práce s počítačem potřebovali IT experty, dnes už se všichni učitelé umíme přihlásit např. přes zoom a spojit se se svými studenty sami. Všichni umějí organizovat semináře po internetu, vydávat elektronické předpisy, vyšetřovat přes internet pacienty. Za normálních okolností by nebyla spousta jiných podobných věcí. Je ale potřeba rozlišit vysokoškolské prostředí, kde si spoustu věcí zařizují studenti sami. Jiné je to na střední škole nebo na škole základní, kde největší tíže dopadala na maminky, které se kromě mnoha dalších věcí musely starat i o počítačovou výuku.

• Jak by optimálně měla vypadat podpora nejen zdravotníků, ale i dalších náročných profesí, které mají v době krize zodpovědnost za osudy jiných lidí? Dostává se jim dostatečné pomoci a respektu?

Asi málokdo by na takovou otázku odpověděl kladně, ale v těch počátečních fázích, heroické a idylické, si myslím, že ano. Co se pomoci týče, vždy je levnější prevence. Mluvme jen za oblast duševního zdraví. Víme, že mnoho problémů bylo v testovacích centrech, protože tam chodili velmi frustrovaní lidé. Často si tu frustraci vylévali na sestrách, různými narážkami a hrubostmi. Jedna z intervencí, které by mohly pomoci tohle chovaní zmírnit, je udělat centra maximálně pohodlná a přehledná a zároveň organizačné zamezit tomu, aby se tam klienti srocovali a čekali. A sestry mohly mít kromě finančního ohodnocení i jasnou perspektivu střídaní, která by jim pomohla to napětí ohraničit.

A bohužel i pro zdravotníky platí, že kovářova kobyla chodí bosa. Problémy duševního zdraví, jde‑li o frustraci, která nás za covidu postihla téměř všechny a která ještě nevyžaduje návštěvu odborníka, musíme nejprve začít chtít řešit sami u sebe. Rad byly plné noviny a weby, ale myslím, že mnoho lidí se jimi ve skutečnosti neřídilo, včetně mě. I když jsem měl kvůli karanténám více času, strávil jsem ho většinou u počítače, přestal jsem cvičit. I když byl lock­down, bylo možné se jít projít na hodinu ven a o dvě hodiny míň sledovat sociální sítě. Přitom většina z nás udělala opak. Zlenivěli jsme, začali sledovat netflixové seriály, které nás neobohatily vůbec o nic. A nárůst pasivity jsem zaznamenal i u svých pacientů… Takže ne že to za nás bude někdo dělat. My sami se musíme naučit mít víc zodpovědnosti za své zdraví.

• A co tedy radíte dělat?

Žádný zázrak nám nikdo neprozradí. Musíme vzít kontrolu víc do svých rukou. Náš život se odehrává v rytmech, ročních, měsíčních, denních. Základem psychohygieny je synchronizace těchto rytmů. Na úrovni ročních jde o to „světit svátky“ (Vánoce či slunovrat), na úrovni měsíčních „světit neděle“, tedy jeden den v týdnu si udělat více času na sebe a alespoň na pár minut si představit, co se mi stalo dobrého (v psychoterapii je studiemi ověřeno, že lidé, kteří dostanou za úkol psát „vděčné dopisy“, se cítí lépe), a jeden v týdnu jíst o něco méně. Na úrovni denních rytmů je dobré si uvědomit, že i ty máme dost ve své moci. Nejsilnějšími synchronizátory jsou pohyb, potrava a spánek. Není nutná posilovna, stačí jít 40 minut pěšky (např. do práce či z práce), nejlépe během denního světla, a přestat několik hodin před spaním koukat do obrazovek a jíst. Skutečný zázrak ale je k těmhle výkonům lidi motivovat. Většina z nás totiž raději zemře, než aby si na sebe udělala čas. Myslím si, že především sami k sobě bychom měli přistupovat s větším respektem. A přitom ty jednoduché intervence funguji i u velmi vážně nemocných. Často vidíme u pacientů s farmakorezistentní schizofrenií, kteří nereagují na léky, že po třech týdnech hospitalizace, kdy je ráno sestry snídaní vylákají z postelí, pak mají aktivity a ve 22.00 se vypne televize, se jejich stav o něco zlepší.

• A jak to bylo s vašimi pacienty? V souvislosti s pandemií se často píše o prudkém zhoršení duševního zdraví české populace.

Připomínají se výsledky průzkumu týmu dr. Winklera ze začátku pandemie, podle nichž došlo k nárůstu sebevražedných myšlenek, trojnásobnému nárůstu depresivních symptomů a dvojnásobnému nárůstu úzkosti. Otázka je, jestli na tom je v situaci, kterou jsme prožili, něco překvapivého. Mě ty údaje o úzkostech a depresích svým způsobem uklidňují. Dokládají, že nežijeme ve společnosti chladných psychopatů. Počet sebevražd v roce 2020 byl druhý nejnižší v celé historii měření. Problémy jsou zatím vidět spíše v ambulancích a k psychiatrickým hospitalizacím tak často nevedou. Na dospělém akutním oddělení jsme měli v r. 2021 celkem 550 příjmů, jen deset z nich ale bezprostředně souviselo s covidem. Mohlo to být ale ovlivněno i tím, že nemocnice měly omezenou kapacitu a lidé se do nemocnic báli. Na druhou stranu, akutní oddělení bylo otevřeno nepřetržitě a akutní pacienty jsme neodmítali. Část problémů, které v praxi vídáme, jsou zklamání a krize z nadměrného očekávání. Přibývá lidí, kteří jsou zklamáni svým životem, protože jejich očekávání nebyla naplněna. Na našem dětském oddělení každý měsíc přibude jeden pacient s počínající psychotickou poruchou, jeden s depresivními rozlady a zhruba patnáct emočně nevyzrálých dětí, kterým život nejde tak, jak si představovaly.

• Můžeme už mluvit o poučení z koronavirové krize?

Dokud umíralo na chřipku 5 000 lidí ročně, nestačilo to k tomu, abychom se problematikou očkování zaobírali hlouběji. Již od 3. ročníku nám naši učitelé na farmakologii opakují, že přijde doba, kdy pro farmakorezistenci už nebudeme mít antibiotika. Nic se nedělo. Ukázalo se, že v ČR naprosto chybí kontext k diskusím o epidemiologii a public health. A to se nedá spravit tím, že tam teď přesměrujeme více peněz, někde za Prahou postavíme dům a budeme se radovat, že máme náš český „Kochův ústav“. Ten jsme měli, nedbali jsme o něj, zanikl a nový se nedá za peníze (alespoň ne za české) koupit. To nejdůležitější jsou lidé a odborníky si budeme muset znovu vychovat.

Mluví se o krizi důvěry ve vědecké poznání. Zatímco mantrou dvacátého století bylo „jen jsem poslouchal rozkazy“, mantrou koronakrize je „jen jsme poslouchali odborníky“. Já tu vidím příležitost zbavit se falešné představy o vědě. Humanitní vědy (které by se měly vypořádat s infodemií) ani medicína (která by se vypořádala s pandemií) nejsou náboženskými dogmaty nebo neměnnými matematickými zákony. Ze závěrů lékařských či psychologických studií se nedá jednoduše složit nesporná pravda. Co jedna vědecká studie potvrdí, jiná zpochybní, upraví a posune. Jde o kontext. A právě to je základem infodemie, různé „zblázněné pravdy“ utržené z řetězu kontextů. To má infodemie společné se všemi náboženskými herezemi. Prakticky to znamená, že odbornici nevyřeší za politiky problémy řízení společnosti (nejen medicínské, ani třeba změnu klimatu, protože tento druh rozhodovaní zahrnuje příliš mnoho nejistot). Koronakrize nám může pomoci zbavit se nepřiměřeného očekávaní ze strany vědy. Až odborníci přestanou chrlit názory místo dat, a sloužit tak jako laciné alibi pro politiky, bude to posun k lepšímu. Když jsem sloužil na misích v Afghánistánu a například v nepřehledné situaci se někde ztratili vojáci, bylo mezi odborníky vždy dost rozdílných názorů, ale někdo musel rozhodnout a ten nesl zodpovědnost. Kdyby před invazí v Normandii čekali na jasnou shodu odborníků, jsou tam ještě dnes.