Konzultantka: Neuhrazenou zdravotní péči někdy počítáme i v milionech

Úhradová vyhláška je složitá a pro většinu lékařů těžko aplikovatelná v praxi, říká Mgr. Bianka Janiga Tóthová, konzultantka ze společnosti Info pro lékaře. Výrazně může pomoci hlídat si mimořádně nákladné pojištěnce a tím si do budoucna zvýšit hodnotu PURO.

• Někdy lékař předpokládá, že cokoli vykáže, dostanu zaplaceno. V čem je riziko takového přístupu?

Výkonová úhrada je synonymem pro situaci, kdy poskytovatel dostane zaplaceno vše, co vykázal. V České republice není stanovena výkonová úhrada plošně pro všechny odbornosti ambulantních specialistů. U většiny poskytovatelů v ambulantní sféře je úhrada za vykázanou péči limitována, a to tzv. maximální úhradou, kterou může pojišťovna poskytovateli uhradit. 

Nejdůležitější částí maximální úhrady je tzv. PURO, tedy průměrná úhrada na jednoho pojištěnce. V případě, že poskytovatel vykazuje bez znalosti hodnoty maximální úhrady, může se dostat do situace, kdy nedostane zaplaceno vše, co vykázal. 

• Kde nejčastěji pozorujete, že se lékaři uchylují třeba i zbytečně k autocenzuře a nevykazují výkony, které by vykazovat mohli? Třeba proto, že to považují za „banalitu“, nebo zkrátka jen zapomenou? 

Z mého pohledu poskytovatelé ambulantní péče přistupují k autocenzuře v případě, že v rámci konečného vyúčtování za loňský rok nedostali z důvodu limitace maximální úhradou zaplaceno všechno, co odpracovali, nebo jim byla vypočtena tzv. vratka vůči pojišťovně. 

Většina těchto poskytovatelů je během roku placena tzv. paušálem, tedy zálohovou platbou. V případě, že je v rámci konečného vyúčtování vypočtena maximální úhrada nižší, než jsou inkasované zálohy od zdravotní pojišťovny, dochází k vratce a poskytovatel musí vrátit část peněz, které přijal v rámci roku na zálohových platbách. Takový poskytovatel se v budoucnu uchyluje k tomu, že veškerou péči nevykazuje nebo vykazuje výkony s nižší bodovou hodnotou. 

Příkladem je komplexní vyšetření, které nahrazují méně bodově náročným cíleným vyšetřením. 

Někteří poskytovatelé ambulantní péče mají obavu, že budou pro pojišťovnu „moc drazí” a pojišťovna jim vypoví smlouvu, případně se obávají návštěvy revizního lékaře. 

• Jak velké ztráty v příjmu ordinace může znamenat fakt, že se lékař nedostatečně věnuje ekonomickým otázkám chodu praxe, ať již proto, že to podceňuje, nebo že to prostě neumí? 

Na obranu lékařů chci uvést, že úhradová vyhláška je značně složitý dokument, který obsahuje množství pravidel, vzorců a neznámých proměnných. Pro většinu poskytovatelů je tato vyhláška abstraktní a obtížně aplikovatelná v praxi. Samozřejmě existují i výjimky.

Na druhou stranu musím podotknout, že lékaři se na nás mnohdy obracejí až v okamžiku, kdy obdrží neuspokojivé vyúčtování od zdravotní pojišťovny a je nutné situaci okamžitě řešit. Následně může dojít i k dlouhodobým jednáním s pojišťovnou. Vratky vůči pojišťovně nebo neuhrazenou péči počítáme ve stovkách tisíc a bohužel někdy i v milionech.

V tomto bodě si dovolím udělat si trochu reklamu. Nejúčinnějším způsobem, jak předejít finančním problémům, je podle mě důslednost v ekonomickém řízení lékařské praxe. To je služba, kterou přináší naše aplikace, jež pravidelně analyzuje ekonomická data. 

• Letitým problémem některých specializací je relativně nízké PURO. Jak si mohou ambulance PURO navýšit? 

Aktivní prací s mimořádně nákladnými pojištěnci. Mimořádně nákladný pojištěnec je takový, u něhož vykázaná péče za celý rok přesáhne pětinásobek hodnoty PURO. Takový pojištěnec je následně hrazen v režimu mimořádně nákladného pacienta.

PURO se pro hodnocené období (2024) vypočítává z hodnot referenčního období (2022). To znamená, že poskytovatel, který začne v roce 2024 aktivně pracovat s mimořádně nákladnými pojištěnci, zaznamená navýšení PURO až za dva roky – za předpokladu, že nedojde k významným legislativním změnám.

Zvyšování PURO pomocí mimořádně nákladných pojištěnců funguje na logice zlomku, kdy se úhrada zvyšuje na stejný počet pojištěnců, tj. čitatel se zvyšuje, ale jmenovatel zůstává stejný. Jednoduše řečeno, na méně pojištěnců mám uhrazeno více, což logicky zvyšuje hodnotu PURO do budoucna. 

Tato strategie velice dobře funguje například u ortopedů, kteří na začátku získávají přiděleno PURO kolem 600 korun a po dvou letech se dostávají na PURO 1 300 korun, které je pro ně dostatečné a pokrývá reálné náklady na pacienta. 

• Není třeba se obávat toho, že se nasmlouvání nového výkonu negativně promítne do PURO? 

Úhradová vyhláška pro roky 2023 a 2024 uvádí, že nově nasmlouvané výkony jsou hrazeny tzv. „výkonovou úhradou v plné výši“. Nově nasmlouvaným výkonem se rozumí takový výkon, který nebyl nasmlouván v referenčním období. Úhrada za tyto výkony se započítává do budoucího PURO.

Zdravotní pojišťovny OZP a ZPMV při podpisu úhradového dodatku nehradí nově nasmlouvané výkony automaticky výkonově. O tuto výkonovou úhradu je nutné požádat prostřednictvím žádosti. 

Na dotaz, zda mohou nové výkony nějak negativně ovlivnit budoucí PURO, bych odpověděla, že nikoli. Je však nezbytné dohlédnout, aby pojišťovna tyto výkony zohlednila v souladu s vyhláškou, tedy výkonově. V opačném případě se může stát, že kvůli nákladům za nové výkony se pacient dostane nad své PURO a poskytovateli se část péče nezaplatí. 

• Jak jsou z vašich zkušeností vykazovány mezioborové kódy?

Poskytovatelé nevykazují mezioborové výkony ve větší míře především z toho důvodu, že seznam těchto výkonů pojišťovny neposkytují a jsou obtížně dohledatelné. Výkony je možné nasmlouvat na základě písemné žádosti u svého referenta zdravotní pojišťovny. Jedná se o výkony, které ve většině případů nejsou podmíněny žádnou specifikací, ale často se na ně zapomíná. Na našem webu máme jejich seznam.

• U některých odborností (například u ambulantních internistů) je typické, že lékař vidí těžiště své činnosti v široce pojaté diferenciální diagnostice a komplexním pohledu na pacienta, úhrady ale nereflektují časovou náročnost takového přístupu. Jak se posunout směrem k výkonově orientované praxi?

U ambulantních internistů často dochází k propojení s dalšími odbornostmi, jako je například diabetologie, kardiologie a dalšími. Doporučila bych nasmlouvání výkonů, které jsou bodově náročnější a zároveň patří do tzv. sdílených výkonů s touto odborností. 

• Kde vidíte rezervu v nabídce služeb, které je vhodné pacientům nabízet nad rámec smlouvy se zdravotní pojišťovnou za přímou úhradu?

Domnívám se, že by se mělo jednat o výkon nebo léčivý přípravek, který pojišťovna z různých důvodů nenasmlouvala, přesto by jeho poskytnutí za přímou úhradu mohlo vést k pozitivním léčebným nebo diagnostickým výsledkům.

• Optimálnímu sdílení pacientů mezi primární péčí a ambulantními specialisty brání nastavení úhrad, kdy specialisté musejí svůj pool nemocných „ředit“ lehčími pacienty, někdy proto odmítají pacienty těžší – tedy ty, o které by se měli starat především. Může s tím lékař něco dělat, nebo je v tom nutné čekat na systémové řešení? 

V případě, že se poskytovatel setkává se skladbou pojištěnců, kteří jsou časově i finančně náročnější, tak při splnění podmínek jsou takoví pojištěnci hrazeni v režimu mimořádně nákladných. Důležité je však správně určit hranici pro mimořádné nákladného pojištěnce, kterou je pětinásobek hodnoty PURO. Po překročení této hranice je úhrada jednoduše řečeno neomezená. 

Často se stává, že poskytovatel nemá přehled o těchto pojištěncích, a proto uvíznou tzv. pod hranicí pětinásobku. Následně je péče za tyto nákladné pojištěnce uhrazena pouze jedním PURO. 

Doporučujeme mít přehled o kandidátech na mimořádně nákladné pojištěnce, ale především o celkové hodnotě maximální úhrady, aby nemuselo docházet k odmítání pacientů nebo autocenzuře ve vykazování.