Kontrolované pití není rezignací na abstinenci

Tuto metodu však stále provází řada dezinterpretací, a to mezi laickou i odbornou veřejností. V žádném případě se přitom nejedná o konkurenci či náhradu abstinenční terapie ani o pouhé snižování dávek alkoholu.

Jak připomíná Mgr. et Bc. Marie Funke, vedoucí terapeutka pražského centra psychologické a psychiatrické péče AdiCare, které jako jedno z mála tuzemských pracovišť poskytuje non‑abstinenčně vedenou léčbu, metoda vznikla již v 70. letech minulého století ve Spojených státech a souběžně se začala rozvíjet i v Austrálii. „V evropských zemích je pak kontrolovaná konzumace alkoholu již více než dvacet let s úspěchem využívána například ve Švýcarsku, Velké Británii, Finsku či v Německu, kde tvoří nedílnou součást nabízených psychosociálních služeb pracovišť zaměřených na léčbu závislostí,“ upřesňuje s tím, že u nás zatím větší uplatnění nenašla, ačkoli je již od roku 2014 součástí doporučených postupů psychiatrické péče. Hlavními bariérami jsou nedostatek informací a nepochopení principu non‑abstinenčně vedené terapie. „Jedná se o nástroj sekundární a terciární prevence, nikoli o přístup, jenž by byl rovnocenný nebo soupeřící s tradiční abstinenční léčbou, která zůstává tím nejbezpečnějším postupem. Rozhodně tedy není její konkurencí nebo náhradou, ale spíše jejím doplněním, a to pouze u některých pacientů,“ vysvětluje M. Funke.

Klíčem je rozpoznat konzumační rituály

Cílovou skupinou proto nejsou chroničtí alkoholici, kteří už absolvovali léčbu a několikrát zrelabovali, ani konzumenti, kteří o abstinenčním cíli uvažují nebo abstinenci zahájili. Těm není vhodné metodu kontrolovaného užívání alkoholu nabízet. „Její největší uplatnění naopak nacházíme především u abuzérů a osob s nerozvinutou závislostí, s výraznými psychologickými spouštěči a absencí tělesné závislosti. To znamená u rizikových a škodlivých pijáků, kteří mají dobře zpracovanou vnitřní motivaci ke změně,“ zdůrazňuje Mgr. Funke a dodává, že pokud se již uživatel nachází v chronické fázi alkoholismu, a přesto abstinenci jednoznačně odmítá, může se stát kontrolovaná konzumace prostředkem „harm reduction“ (minimalizace rizik).

Non‑abstinenčně vedená léčba pracuje na principu kognitivně‑behaviorální terapie, přičemž cílem je nejen snížení dávek alkoholu (sledování, plánování a řízení spotřeby pomocí deníku), ale zejména rozpoznání vysoce rizikových situací, návyků nebo motivů spojených se ztrátou kontroly a vedoucích k neúměrné konzumaci. „Tyto konzumační rituály jsou u každého individuální, nicméně můžeme vysledovat i celou řadu společných rysů. Nejčastějším rizikovým vzorcem chování bývá excesivní, udržující nebo automedikační pití, kdy pacient používá alkohol jako ‚lék‘ na spaní nebo uvolnění ze stresu. Dále se setkáváme třeba s konfliktním pitím, a to v okamžicích, kdy jedinec není schopen unést určitý emoční stav, nebo s alkorektickými vzorci, spojenými většinou s poruchami příjmu potravy,“ dodává M. Funke s tím, že při terapii je tudíž potřeba věnovat pozornost především opakujícím se stavům psychiky, které si konzumenti zvykli prostřednictvím alkoholu potlačit, sytit nebo potencovat.

U třetiny pacientů je nedirektivní terapie cestou k abstinenci

Jak dále poznamenává Mgr. Funke, účinnost metody kontrolované konzumace alkoholu byla studována v mnoha zahraničních studiích. Její pozitivní efekt byl prokázán zcela jednoznačně, a to v případě rizikového a škodlivého pití a nerozvinuté formy závislosti. Nicméně krátce shrnout konkrétní výsledky není, obdobně jako u jakékoli jiného léčebného přístupu k závislostním onemocněním, úplně snadné. „Za prvé je třeba vzít v potaz rozdílná stadia alkoholismu, za druhé mají pacienti různé podmínky rehabilitace, přičemž sociální kontext má při terapii závislosti mimořádný vliv, a za třetí je obtížné definovat ‚úspěch léčby‘. Můžeme sledovat pouze určitá stanovená katamnestická období, například zda se pacientovi daří pít kontrolovaně po roce, dvou či třech od ukončení terapie. Dalším důležitým aspektem je kvalita života. Určitě nemůžeme považovat za pozitivní výsledek, pokud klient kontrolovaně konzumuje alkohol či abstinuje, ale v důsledku toho ztratil veškeré sociální zázemí a upadl do těžké dysforie,“ upozorňuje M. Funke.

Doposud nejrozsáhlejším systematickým review je práce německého týmu vedeného prof. Joachimem Körkelem, publikovaná v Sucht 2015. Jejím podkladem byla rešerše v databázích PsycINFO, Psyndex a Medline, kdy z celkového počtu 2 595 identifikovaných příspěvků autoři do finální analýzy zařadili 676 publikací. „Körkel uvádí, že ze souhrnných analýz výsledků katamnestických šetření, trvajících nejméně rok, vyplývá průměrná míra úspěšnosti non‑abstinenčních programů 65 procent. Za úspěch je přitom považována úprava spotřeby alkoholu na míru kontrolované konzumace či přechod k abstinenci. Autor však poznamenává, že se jedná o aritmetický průměr a že do tohoto souhrnného výstupu byly zahrnuty různé typy intervencí co do délky i intenzity, pacienti s odlišnými stupni závislosti a že byly sledovány rozdílné časové intervaly po ukončení léčby. Spektrum úspěšnosti je z toho důvodu značně variabilní a pohybuje se mezi 25 až 90 procenty,“ komentuje M. Funke a dodává: „Musíme si uvědomit, že kontrolovaná konzumace alkoholu přináší ještě další důležité doprovodné benefity. Prvním je fakt, že se díky tomuto přístupu daří do systému psychosociální pomoci včas vtáhnout osoby ohrožené závislostí, které by za normálních podmínek klasickou léčbu nikdy nepodstoupily. A druhou velkou výhodou je, že až 30 procent klientů, kteří absolvují tento terapeutický program, se nakonec rozhodne dobrovolně abstinovat, protože získá náhled na závažnost svého onemocnění. Jedná se tedy o nedirektivní terapii s otevřeným cílem, který můžeme upravovat.“

Blýská se sekundární prevenci na lepší časy?

Mnoho adiktologů se podle Mgr. Funke shoduje na tom, že v oblasti alkoholismu v ČR zoufale chybí nabídka terapeutických možností právě pro sekundární prevenci, s tím, že jednou z příčin může být i rozpad dříve dobře fungujících AT ordinací. Praktické by bylo, kdyby tuto roli převzala např. K‑Centra a další poskytovatelé sociálních a zdravotních služeb. Velký prostor pro spolupráci se otevírá také u praktických lékařů a ambulantních psychiatrů, kterým mají pacienti tendenci a odvahu se s abúzem alkoholu svěřovat zřejmě nejčastěji, protože k nim chovají největší důvěru. „Praktik může navíc poměrně jednoduše zjistit i různá poškození na somatické úrovni, která indikují, že daný člověk škodlivě či rizikově pije. V takovém případě by mu měl doporučit vyhledání odborné pomoci alespoň formou non‑abstinenčně vedené léčby. Na prosté konstatování, že by měl přestat pít, bohužel většina lidí neslyší,“ dodává M. Funke.

Spolu s prof. PhDr. Michalem Miovským, Ph.D., přednostou Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze, její centrum v současnosti intenzivně připravuje akreditovaný vzdělávací kurs zaměřený na metodu kontrolované konzumace alkoholu, který by měl být po vzoru zahraničních zkušeností v první fázi určen sociálním pracovníkům. Pro základní aplikaci tohoto programu do praxe totiž není potřeba žádné rozsáhlejší psychoterapeutické vzdělání. Možná se tak non‑abstinenční terapii blýská na lepší časy. „Jedná se bezesporu o originální příspěvek tuzemské adiktologii a současně o upozornění na skutečnost, že odpovídající diskusi ke kontrolované konzumaci alkoholu naše země nezažila a že je čas ji nastartovat. Je to téma citlivé, ale popírat jeho existenci nebo je dehonestovat by byl fatální – a tak trochu hloupý – omyl a nadutost. Vnímám to jako obohacení a příležitost pro specifickou část naší potenciální klientely, aplikovatelnou za určitých okolností. Cením si odvahy kolegů, že se nebojí jít s kůží na trh, a těší mě, že si tuzemská adiktologie může dovolit komfort plurality názorů a přístupů,“ doplňuje prof. Miovský. Zmiňuje mj. význam kontrolované konzumace nejen v kontextu terapeutickém, ale také teoretickém, výukovém a výzkumném. Právě ani tam nedostala příliš veliký prostor a byla upozaděna klasičtějšími přístupy a pohledy.

Zdroj: MT