Kontrola glykémie z pohledu zdravotní sestry
Kontrola glykémie je stále jedno z nejdiskutovanějších témat současné intenzivní medicíny. Následující článek okrajově informuje o glykemických protokolech, blíže o protokolu užívaném na kardiochirurgické JIP VF N Praha a v neposlední řadě o zatíženosti ošetřujícího personálu při těsné kontrole glykémie. Je podpořen výsledky získanými z anonymního dotazníku pro všeobecné sestry na kardiochirurgické JIP VF N Praha.
Hyperglykémie se vyskytuje jak u pacientů před operací, tak u pacientů v pooperační péči. Stav inzulinové rezistence, glukózové intolerance a hyperglykémie se všeobecně nazývá „stresový diabetes“. Pacienti ze standardního oddělení jsou obvykle přijímáni na oddělení intenzivní péče po hyperglykemické příhodě, o níž nevíme, kdy začala nebo jak dlouho trvala. U pacientů po operaci můžeme identifikovat začátek stresu a také začátek hyperglykémie a poté ji můžeme kontrolovat. A to může být příčina toho, že u pacientů po operaci má kontrola glykémie výrazně lepší efekt na morbiditu než u pacientů v předoperační péči či na standardním oddělení.
Ačkoli bylo známo, že hyperglykémie má negativní vliv na jednotlivé orgány, tak u kriticky nemocných pacientů se dlouho věřilo, že v jejich případě má hyperglykémie vliv pozitivní, protože nabízí dostupnou energii buňkám. V roce 2001 byla publikována 1. Luevenská studie, která přišla s opačným názorem, že glykémie by měla být kontrolována. Tato studie změnila celosvětově koncept kontroly glykémie. Ukázala, že hyperglykémie u pacientů v intenzivní péči významně zvyšuje riziko orgánových komplikací i celkovou úmrtnost. Naopak udržování normoglykémie intenzivní inzulinovou terapií můžeme snížit jak mortalitu, tak množství orgánových komplikací.
Další studie uvedené výsledky nepotvrdily, ale také nevyvrátily. Obecně lze říci, že je obtížné srovnání výsledků studií, protože jsou rozdíly například v měření krevního cukru, nutriční podpoře, glykemickém rozmezí apod. Udržování těsné kontroly glykémie nemá univerzální koncept pro kriticky nemocné pacienty, ale na základě současných znalostí se zdá racionální udržovat glykémii v rozmezí 5 až 8 mmol/l.
Je důležité si uvědomit, že podstatnou složkou v udržování a kontrole glykémie je zdravotní sestra. Sestra je ta, která je na většině JIP odpovědná za kontrolu glykémie – ona ovládá množství podané výživy a inzulinu. Proto jsme vytvořili anonymní dotazník pro sestry na kardiochirurgické JIP VFN Praha, abychom zjistili, co si o tématu „Kontrola glykémie“ myslí.
První otázka dotazníku zněla: „Jak je důležitá kontrola glykémie u kriticky nemocných pacientů?“ Šedesát osm procent sester odpovědělo, že je velmi důležité kontrolovat glykémii na jednotce intenzivní péče. Mysleli jsme si, že kontrola glykémie na našem oddělení je pro nás jeden z důležitých aspektů, proto nás překvapilo, že téměř čtvrtina sester nevidí žádný význam v kontrole glykémie.
Druhá otázka zněla: „Jaké je optimální rozmezí glykémie u kriticky nemocných pacientů?“ Většina sester odpověděla, že optimální rozmezí pro tyto pacienty je 5 až 8 mmol/l, což se shodovalo s výsledky výzkumů o optimálním rozmezí glykémie.
U další otázky: „Jaké je standardní rozmezí glykémie udržované na vašem oddělení?“ se odpovědi našich sester rozcházely. Důvodem je to, že u některých pacientů je veden a) standardní protokol doktora Matiase (viz níže), b) testujeme protokol Space Glucose Control, který má jiné rozmezí hodnot glykémie, c) a v poslední řadě u pacientů od cca 2. pooperačního dne, kdy už jsou většinou schopni přijímat jídlo perorálně, sestry řídí hodnotu kontinuálního inzulinu dle vlastního úsudku či úsudku lékaře.
Postup kontroly glykémie na většině JIP Pro jednodušší znázornění obvyklého postupu při kontrole glykémie na většině JIP jsme vytvořili grafický kruh (obr. 1).
Sestra odebere krev. Vzorek vyhodnotí pomocí analyzátoru nebo glukometru. Na základě výsledku upraví rychlost inzulinu dle protokolu, nebo lékaře. Důležitou otázkou je stále problém výživy, a to hlavně perorální, která není zahrnuta ve většině protokolů. Závěrem zapíše veškeré hodnoty do pacientovy dokumentace. Obecně lze říci, že čas strávený kontrolou glykémie od náběru krevního vzorku po změnu hodnoty aplikovaného inzulinu se pohybuje od 10 do 14 minut.
Monitorace glykémie
V monitoraci glykémie je mnoho důležitých aspektů, které nesmíme ignorovat a které mohou koncentraci glykémie zkreslit. Například odběr krve. Vzorky krve na kontrolu glykémie můžou být z kapilárního, arteriálního či venózního řečiště. Samozřejmě v tomto ohledu záleží hlavně na sestře, kterou cestu zvolí. Na našem pracovišti volíme odběry především arteriální krve, výsledky jsou nejpřesnější a náběr je nejjednodušší. Vzorek venózní krve není tak přesný, jelikož do obvykle nakanylované velké žíly kapou léky, včetně glukózy a inzulinu, jež mohou zkreslit výsledek. Co se týká kapilární krve, je potřeba zdůraznit, že způsob odběru – píchání do prstu – je vysoce nekomfortní a bolestivý pro pacienty a je neadekvátní metodou pro pacienty na JIP.
Hodnotu glykémie může ovlivnit i přístroj, na němž se koncentrace glykémie měří, a v neposlední řadě i doba zpracování vzorku. Nutné je také zdůraznit, že glukometry při nízkých hodnotách glykémie měří bohužel nepřesně, protože nadhodnocují výsledky při hypoglykémiích. Nicméně i tak zůstáváme v praxi při těsné kontrole glykémie u měření glukometrem, protože je jeho používání podstatně levnější, než je tomu u ABL analyzátoru, a rychlejší než při vyhodnocení vzorku v laboratoři.
Pracovní vytíženost personálu na JIP
Se zavedením těsné kontroly glykémie do praxe a implementací glykemického protokolu se zvýšily i nároky na ošetřující personál, především sestry. Kontrola glykémie zahrnuje vedle vlastního rozhodnutí také odběr krevního vzorku, jeho zpracování a zápis do dokumentace. Reakce sester na aktuální hodnotu glykémie často záleží na tom, jestli se jedná o normoglykémii, hypoglykémii či hyperglykémii. V případě hypoglykémie, z níž máme větší respekt, máme tendenci jednat rychle. Na druhou stranu v případě hyperglykémie trvá změna terapie výrazně déle. Z praxe víme, že celkový čas od odběru krve do zapsání výsledku do dokumentace je při hypoglykémii 7,5 minuty, při hyperglykémii 13,5 minuty a při normoglykémii 6,5 minuty. Celkový čas kontroly glykémie za 12hodinovou službu je cca 56 minut, při těsné kontrole glykémie i více.
Inzulinové protokoly v kostce
Od dob 1. Luevenské studie bylo publikováno a vytvořeno poměrně velké množství dalších studií a algoritmů, které se lišily účinností, efektivností či rozdílným cílovým rozmezím pro glykémii. Žádný z protokolů však není univerzální a je potřeba nalézt ten nejvhodnější pro dané oddělení.
Od protokolů, kdy základem bylo rozhodnutí lékaře či sestry o množství a formě podání inzulinu, kdy záleželo na jejich úsudku a intuici, jsme se léty zkušeností a výzkumů dopracovali až k elektronické formě protokolů. Konkrétně eMPC algoritmus plně ukázal svou účinnost a bezpečnost, a to je důvod, proč byl také implementován do algoritmu SGC (Space Glucose Control) (obr. 2) obohacujícího systém pump.
Několik studií ukázalo, že je komplexní, bezpečný a účinný. Velkou výhodou SGC je, že jsou všechny komponenty jako samotný algoritmus, glukóza, inzulin, výživa pohromadě v jednom systému pump, a že se tak snížila odpovědnost sester. Naše klinika je stále součástí studie SGC a prozatímní výsledky jsou více než uspokojivé – na téměř 1 000 měření připadly pouze dvě významné hypoglykémie.
Ulehčení práce se SGC
S tímto systémem pump a SGC stále musí sestra odebrat vzorek krve a udělat jeho analýzu. Vloží hodnotu glykémie do Space Control a potvrdí jím navrhovanou rychlost infuze inzulinu. SGC automaticky zváží nutriční data, vypočítá rychlost aplikace inzulinu, navrhne další čas kontrolního náběru a aplikuje inzulin. Absolutní výhodou SGC je to, že okamžitě pozná změnu ve výživě a přepočítá rychlost podání inzulinu. A právě toto je z pohledu sestry na SGC to nejlepší, protože tím zajistí bezpečnost pacienta, jelikož nejčastějším faktorem pro vznik hypoglykémie na JIP je snížení rychlosti aplikace výživy bez snížení rychlosti inzulinové infuze.
Inzulinový protokol – Matiasův algoritmus
I my na naší kardiochirurgické JIP jsme hledali, který protokol by našim pacientům a také nám (sestrám a lékařům) vyhovoval nejvíce. Glykemický protokol upravený doktorem Matiasem, který má základy v Luevenské studii, se stal naším standardním protokolem. Tento protokol pracuje s kontinuálním i bolusovým podáváním inzulinu pro dosažení rychlejší normoglykémie. Změna rychlosti inzulinu závisí na specifické hodnotě krevního cukru. Infuzi inzulinu zahajujeme u hodnoty glykémie přes 6,1 mmol/l a dále opakujeme měření každé 1 až 4 h v závislosti na hodnotě glykémie a její stabilitě mezi jednotlivými měřeními. Mezi komponenty protokolu patří i protokol pro výživu a pro podávání glukózy. Pokud je potřeba, je spuštěna kontinuální nutrice enterální či parenterální. Obvyklým problémem je, že naši pacienti už 1. den po operaci přijímají jídlo perorálně, což může být komplikací pro vedení glykemického protokolu, protože obvykle tyto protokoly nejsou přizpůsobeny perorální stravě.
Jak již bylo řečeno, zdravotní sestry jsou obvykle zodpovědné za kontrolu glykémie u pacientů. Jakýkoli nový protokol by tedy měl nejen zlepšit zdravotní péči, ale také ulehčit práci sestrám.
Zeptali jsme se našich sester na hodnocení SGC algoritmu a porovnali jej s naším standardním Matiasovým protokolem (obr. 3).
Sestry používaly stupnici od 0 do 5, kde 0 byla nejhorší známka a 5 nejlepší. Průměrná hodnota byla 2,4. To znamená, že SGC je pro sestry více zatěžující, ale jen proto, že se teprve učí s tímto protokolem pracovat. Hodnocení Matiasova protokolu bylo v průměru stejné – 2,4, avšak při porovnání jednotlivých otázek vyšlo lepší hodnocení pro SGC. Se SGC je tedy zatíženost pro sestry vyšší, ale vzhledem k tomu, že je SGC pro pacienta bezpečnější a glykémie je stabilnější, je hodnocení více než uspokojivé.
Všeobecně řečeno, práce se SGC přinesla sestrám usnadnění práce s kontrolou glykémie. Nemusejí např. myslet na výživu pacienta, protože každá změna ve výživě je okamžitě automaticky zaznamenána a dávka inzulinu přepočítána. Také jsou vyloučeny možné chyby a špatná rozhodnutí založená na chybné interpretaci inzulinového protokolu, protože počítačový algoritmus je spojený se systémem pump aplikujících inzulin a výživu. SGC je rovněž vybaven pre‑alarmem, takže sestra je včas upozorněna na další kontrolu.
V rámci kompenzace diabetu je důležité si uvědomit, že počítačový algoritmus neřeší hyperglykémie před přijetím pacienta na JIP ani po jeho propuštění na standardní oddělení. Jinak řečeno, pacient je stále v relativní hyperglykémii, pak se dostane na JIP, kde je prováděna těsná kontrola glykémie. Je uveden do normoglykémie a po několika dnech odchází na standardní oddělení, kde obvykle dosáhne opět své hyperglykémie. Dlouhodobá hyperglykémie má mnoho negativních efektů na celkový stav organismu, proto je důležité, aby se zabránilo vzniku hyperglykémií jak na JIP, tak na standardním oddělení.
Závěr
Domnívám se, že na užívání i tvorbě glykemických protokolů, které jsou zaváděny k lepšímu udržování normoglykémie u pacientů v pooperační péči a k ulehčení práce sestry, je stále co zlepšovat. Sestry by měly být lépe informovány o jeho používání a o důležitosti těsné kontroly glykémie. Je nutné zlepšení kontinuálního vzdělávání sester a také flexibilita v následném přizpůsobování protokolu. Neméně důležitá je i pravidelná kontrola dokumentace a vedení protokolu vedoucím pracovníkem a motivace sester ke zlepšení práce s glykemickými protokoly. Neméně nutné je více se zaměřit na nutriční postupy a výživu pacientů, jež úzce souvisí s udržováním normoglykémie.
Zdroj: Medical Tribune