Klinický farmaceut jako součást multidisciplinárního týmu

Evropa jde cestou odklonu farmaceuta od pouhého výdeje léčiv a logistiky jejich zásobování a volá po jeho zapojení do léčby konkrétního pacienta. Začlenění klinického farmaceuta do nemocničního týmu znamená další rozvoj kvalitní a bezpečné zdravotní péče. Právě klinickofarmaceutická péče zaznamenala v Česku v posledních letech významný krok dopředu a po nemocnicích by měla brzy proniknout i do ambulantní sféry.

Farmacie byla až donedávna chápána převážně jako lékárenství a farmaceut byl pro většinu veřejnosti lékárníkem. Potvrdilo se ale, že vědomosti farmaceuta jsou zapotřebí i jinde než v tradiční lékárně. „Zatímco role lékárníka spočívá především v zajištění správného léku pro správného pacienta ve správný čas a v podpoře adherence k vytvořenému farmakoterapeutickému režimu, klinický farmaceut (KF) na samotném začátku spolupracuje s lékařem na tvorbě farmakoterapeutického režimu pro konkrétního pacienta,“ vysvětlila PharmDr. Alena Linhartová, vedoucí Oddělení klinické farmacie FTN v Praze.

Podle prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., předsedy ČLS JEP, se v Česku klinická farmacie začala nejprve objevovat v chirurgických oborech, kde probíhaly konzultace, společné vizity atd. „Praxe jasně ukázala, že přínos klinického farmaceuta je obrovský, což dnes již oceňujeme ve všech fakultních a velkých českých nemocnicích. Roli zde hrají i informační systémy, díky nimž si klinický farmaceut sám v systému vyhledá potřebné informace a na vizitu přichází připraven s návrhem nejvhodnějších léků, včetně přesného dávkování, pro konkrétního pacienta,“ popisuje prof. Svačina. Jak dodává, kliničtí farmaceuti se stávají nedílnou součástí kvalitních multidisciplinárních týmů, kde lékaři spoléhají na jejich doporučení. Velmi dobré zkušenosti se začleněním KF reportují již téměř všechny lékařské odbornosti, včetně intenzivní péče.

Ve spolupráci s lékařem se KF podílí na nastavení optimální medikace pro konkrétního pacienta již od samého začátku a sleduje ji i nadále v průběhu celé léčby. Příkladem může být optimalizace užívání antibiotik, jejímž cílem je zpomalit nebo zastavit růst antibiotické rezistence, která významně přispívá ke zvyšování úmrtnosti, nemocnosti a samozřejmě i nákladů na zdravotní péči.

„Optimalizace užívání antibiotik vyžaduje individuální přístup k charakteristikám pacienta, které mohou ovlivnit správnou dávku, interval a způsob podávání antibiotik. Při podávání příliš malé dávky hrozí nedostatečná léčba infekce a vznik rezistence, zatímco při podávání příliš velké dávky se zvyšuje riziko nežádoucích účinků léčiva. Individuální charakteristiky pacienta, jako je věk, hmotnost a funkce ledvin, jsou zohledňovány společně s faktory specifickými pro dané onemocnění, jako je závažnost infekce a cílový patogen,“ vysvětluje PharmDr. Irena Murínová, Ph.D., vedoucí Oddělení klinické farmacie Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Tuto strategii je potřeba aplikovat nejen při počátečním předepisování ATB (a obecně i dalších léků), ale také během celého průběhu jejich podávání, zejména při každé významné změně, např. převoz na intenzivní péči nebo zahájení hemodialýzy, kdy se dávkování léku může od doporučených dávek významně lišit.

Česko jako vlajková loď evropské klinické farmacie

Rozvoj KF má v různých státech své tempo. „V posledních letech celosvětově rezonuje problematika stárnutí populace a nárůst prevalence polyfarmakoterapie. Proto je na celém světě potřeba širšího přijetí a implementace klinickofarmaceutické péče (KFP) do zdravotních systémů. Objevuje se nová výzva přijetí nového paradigmatu architektury zdravotního systému – využití vysoce kvalifikovaných profesionálů v oblasti léčiv, tedy farmaceutů, ve zdravotních systémech, tak aby bylo zachováno účelné, bezpečné a nákladově efektivní zacházení s léčivy,“ říká Irena Murínová.

Činnost KF mapuje Rada Evropy (RE), která vydala rezoluci, v níž jasně apeluje na nutnost transformace farmaceuta od tradiční role lékárníka (zajištění léků pro obyvatelstvo) k farmaceutovi, který bude pečovat přímo o konkrétního pacienta ve své klinickofarmaceutické péči. V doporučeních bere RE na vědomí to, že:

• medikace je nejčastější intervencí v rámci systému zdravotní péče,
• optimalizace užívání léků je zásadní pro všechny skupiny pacientů a pro celkové zvýšení bezpečnosti pacientů,
• přibývá důkazů o tom, že nevhodné užívání léků vede k neoptimálním výsledkům léčby, významným poškozením zdraví pacientů a snižuje účinnost a efektivitu systémů zdravotní péče.

Proto RE vyzývá vlády svých členských států, aby přijaly vhodná opatření k podpoře a změně rozsahu péče a praxe farmaceutů a začaly je začleňovat do svých zdravotních systémů. Česká republika má tu výhodu, že se se začleňováním začalo již před 14 lety a dnes KFP ve všech bodech naplňuje rezoluci RE. „Tato péče a její vývoj v ČR byl v loňském roce oceněn Evropskou společností klinické farmacie, která ve své souhrnné publikaci vyzdvihla ČR spolu se Slovinskem jako best practice v zemích střední a východní Evropy, a dokonce zařadila praxi klinické farmacie v ČR mezi země, které jsou na západ od nás, tedy naroveň USA nebo Velké Británie, kde na rozdíl od ČR začali s implementací klinické farmacie již v 60. letech minulého století,“ zdůraznila PharmDr. Murínová.

Podle PharmDr. Jany Gregorové, Ph.D., vedoucí Oddělení klinické farmacie FN Bulovka a předsedkyně České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP, výborné postavení české klinické farmacie v mezinárodním kontextu ovlivnila propracovaná metodika a standardizace péče publikovaná v řadě dokumentů (např. Klinickofarmaceutická péče v ČR, Metadika vykazování výkonů klinického farmaceuta, Koncepce oboru Klinická farmacie: Klinickofarmaceutická péče v ČR). Evropa si všimla dobrého rozvoje KFP v ČR i na základě dalších aspektů, jako je dobrá legislativa a vstřícná a seriózní komunikace s MZČR, což je zásadní pro rozvoj jakéhokoli oboru. Důležitým faktorem je také dobře nastavené pregraduální i postgraduální vzdělávání, včetně specializačního i celoživotního vzdělávání klinických farmaceutů. „Překvapující pro okolní státy také je, že v ČR jsou výkony KF hrazeny, a to jak v lůžkové, tak i v ambulantní sféře. V neposlední řadě je důležitým momentem rozvoj výzkumu klinické farmacie, který se v řadě nemocnic rozbíhá a dost nás odlišuje od ostatních okolních zemí,“ dodává.

Kliničtí farmaceuti se zdravotnímu systému vyplatí

Obor klinická farmacie a klinickofarmaceutická péče se na mezinárodním poli začal formovat již v 60. letech 20. století. V tehdejším Československu ale zůstal tento obor pouze v rovině akademické, bez přesahu do klinické praxe. Od té doby byla ve světě publikována robustní data z klinických studií o pozitivním dopadu služeb KF jak na konkrétního pacienta, tak na celý zdravotní systém. Ukázalo se, že tam, kde je využívána péče KF, dochází ke zkrácení doby hospitalizace, ke snížení rehospitalizací a oddálení znovupřijetí pacientů do nemocnice. Snižuje se také počet ambulantních návštěv. To vše jde ruku v ruce se snížením nákladů na léčbu a na léky, což z ekonomického pohledu znamená snížení zátěže zdravotního systému.

Ze studie, kterou čeští autoři publikovali v mezinárodním odborném časopisu Pharmacotherapy již v roce 2016, vyplývá, že čtyři kliničtí farmaceuti zabrání vydání finančních prostředků na řešení dopadu lékových problémů v hodnotě 7 mil. Kč ročně. Po odečtení nákladů na mzdu pro KF je ekonomický přínos jednoho takového odborníka až 0,7 mil. Kč za rok, což by v případě dostatečného pokrytí v optimálním systému 1 300 klinických farmaceutů znamenalo pro zdravotní systém roční úsporu 910 mil Kč. Jak se odborníci shodují, náklady na jejich vzdělání se tedy společnosti vyplatí.

„Celá Evropa jde cestou odklonu farmaceuta od pouhého výdeje léčiv a logistiky jejich zásobování a volá po jeho zapojení do léčby konkrétního pacienta. Metou je, aby v každé nemocnici bylo oddělení klinické farmacie a aby byli kliničtí farmaceuti v dostatečné míře zastoupeni i v ambulantní sféře,“ říká PharmDr. Gregorová.

V ČR byly až do roku 2010 místem výkonu farmaceuta jen kamenné lékárny (veřejné, nemocniční), kde byla poskytována lékárenská péče s hlavním účelem zajištění bezpečné medikace pro pacienta s konzultacemi a poradenstvím. Od roku 2010 se stává nově místem výkonu farmaceuta také oddělení a pracoviště klinické farmacie, kde je poskytována KFP s hlavním účelem klinického hodnocení farmakologické léčby konkrétního pacienta, individualizace a optimalizace v kontextu terapeutických cílů lékaře a informací ze zdravotnické dokumentace a také od pacienta samotného.

Tato péče je v české legislativě ukotvena od roku 2011. „Posouvá farmaceuta do procesu tvorby, hodnocení, přehodnocování a aktivního ovlivňování farmakologické léčby nemocného. Vede tedy k individualizaci farmakologické terapie pacienta. Je novým bezpečnostním prvkem, který v našem zdravotním systému chyběl. Zároveň je včleněna před výdej medikace pacientovi v lékárně,“ vysvětluje PharmDr. Gregorová.

Klinickofarmaceutická péče se vyvíjí ve všech sférách zdravotní péče. Zatímco v první fázi šlo o péči na akutních lůžkách, nyní se rozvíjí i poskytování této péče u poskytovatelů ostatní lůžkové péče, např. u následných a dlouhodobých lůžek. V posledních dvou letech dochází k rozvoji KFP také v ambulantní sféře se snahou vytvořit síť nejen pro specializovanou KFP péči, ale i pro spolupráci s praktickými lékaři.

Jak je na tom klinická farmacie v ČR?

V současné době je podle PharmDr. Gregorové dostupnost KFP dobrá, ale zdaleka ne optimální. Jen pro lůžkovou péči by bylo potřeba 188 oddělení klinické farmacie, zatím jich je 47. Pro vytvoření optimálního rozsahu péče je potřeba vytvořit 1 300 pracovních úvazků KF (1 000 úvazků na pokrytí lůžek akutní péče, 100 úvazků na pokrytí lůžek následné a dlouhodobé péče a 200 úvazků na minimální pokrytí ambulantní péče), aktuálně jich je pouze 140. „Bezpečnostní síť, aby byla efektivní, musí mít dostatečnou hustotu. Optimální je jeden úvazek na 50 lůžek akutní nebo na 100 lůžek dlouhodobé péče,“ vysvětluje s tím, že v současné době má 30 000 lůžek akutní péče zajištěnou dostupnost KF, ale u dalších 10 000 chybí. Budoucnost české KFP vidí odborníci ve větší integraci mezi nemocniční a ambulantní sférou.

Jak se kliničtí farmaceuti shodují, pokud je farmakoterapie nastavena správně, má minimální nežádoucí účinky a pacient vlastně ani nepociťuje, že nějakou medikaci užívá, což významně přispívá k lepší adherenci k léčbě. O tom, že je pro klinického farmaceuta pacient na prvním místě, svědčí i fakt, že v loňském roce zahájila ČOSKF ČLS JEP mimo jiné spolupráci s Národní asociací pacientských organizací.

Již dnes se každý pacient nejen v nemocnici, ale i v ambulantní péči může na KF obrátit, kdykoli má pocit, že mu léčba nedělá dobře nebo nefunguje, jak by měla. Ideální je, když tak udělá společně se svým praktickým lékařem nebo ambulantním specialistou, ale není to podmínkou a KF může kontaktovat i individuálně. Seznam oddělení klinické farmacie poskytujících konzultace ambulantní sféře je na webových stránkách odborné společnosti www. coskf.cz.