Kdy odeslat diabetika ke specialistovi?

Ve své přednášce věnované péči o pacienty s diabetem v ordinaci praktických lékařů jsem se věnoval problémům včasného odeslání těchto pacientů ke specialistům, zejména otázkám kdy a při jakých komplikacích (nárůst výskytu vybraných komplikací ukazuje graf 1).

Všeobecní praktičtí lékaři postupují (od roku 2010 mají kompetence léčit pacienty s diabetem) při terapii a dispenzárních kontrolách zejména dle Doporučených postupů (DP) DM SVL ČLS JEP, kde je uvedena podrobně i náplň dispenzárních prohlídek, přičemž od loňského roku platí kromě nich rovněž Algoritmus dispenzárních kontrol, který byl konsensuálně vytvořen SVL a ČDS (viz graf 2).

Kdy určitě odesílá všeobecný praktický lékař (VPL) pacienta s diabetem 2. typu ke specialistovi?

1× ročně k oftalmologovi na vyšetření očního pozadí a kdykoli při očních komplikacích.

Při výskytu mikrovaskulárních komplikací – nefropatie, retinopatie, neuropatie – ke konzultaci, ev. dispenzarizaci k diabetologovi s převzetím veškeré komplexní péče včetně zajištění medikace diabetu, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie a všech potřebných laboratorních vyšetření.

Při nálezu sérového kreatininu >150 μmol/l je nutné konzultovat nefrologa, současně u pacienta léčeného metforminem tento vysadit a indikovat jiná perorální antidiabetika (viz DP, Základy nefrologie SVL 2011).

Ze starších přípravků je možné u středně závažné renální insuficience (3. stadium chronické renální insuficience – CKD) podat i deriváty sulfonylurey kromě glibenklamidu – obvykle podáváme gliquidon (Glurenorm), u závažné renální insuficience (4. stadium CKD) lze použít repaglinid (Novonorm) či pioglitazon (Actos). Modernější léky, DPP‑4 inhibitory, jsou výhodné i díky absenci rizika hypoglykémií. Prozatím lze použít saxagliptin (Onglyza) v redukované dávce.

Inzulin lze podávat kdykoli bez ohledu na jakékoli renální poškození a filtrační schopnosti ledvin, včetně hemodialýzy.

Vyšetřování GF (viz tab.) patří mezi základní funkční vyšetření činnosti ledvin. V poslední dekádě je obecně ústup od metod přímých k metodám výpočtovým (MDRD), zejména z důvodů praktických (není nutný 24hodinový sběr moče).

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) – výpočet eGF‑MDRD je běžně proveditelný v ordinaci praktického lékaře dosazením příslušných hodnot do internetového kalkulátoru na: http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/ GFR‑MDRD/ Gfr_mdrd.

U nálezu mikroalbuminurie je vhodné konzultovat diabetologa ke stratifikaci stávající terapie diabetu a jeho těsné kompenzace. Současně je zde také nutnost těsné kompenzace arteriální hypertenze, verifikace nasazení blokátorů RAS (renin‑angiotensinového systému; ACEi či blokátorů AT1 receptorů čili sartanů s delším biologickým poločasem) do kombinace s blokátory kalciových kanálů (BKK), zejména non‑dihydropyridinů – verapamilu či diltiazemu.

Mezi ACEi by měly být preferovány dlouhodobě působící přípravky s duálním vylučováním – trandolapril, fosinopril. Ani jeden z těchto přípravků nevyžaduje redukci dávky u osob s mírnou a středně závažnou renální insuficiencí. \

Blokátory AT1 receptorů, zejména telmisartan, či další jako valsartan a irbesartan, nevyžadují rovněž redukci dávek u osob s mírnou nebo středně závažnou renální insuficiencí.

Kombinace ACEi a AT1 blokátoru patří do rukou nefrologa. Uvědomujeme si rychlý pokrok obzvláště v možnostech farmakoterapie a připravujeme již aktualizaci Doporučených postupů pro léčbu diabetu 2. typu pro rok 2012. Nově se bude kromě současného vyšetření mikroalbuminurie provádět právě vyšetření e‑GFR, které nám u pacientů jednoduše vypočítá spádová laboratoř dle veličin: věk, pohlaví, sérový kreatinin a albumin, vše vychází z rovnice MDRD. Jak již vyplývá z uvedených fakt:

v současné době musíme komplexně pečovat o pacienta s diabetem a využívat indikovaně konsiliárních vyšetření oftalmologa, nefrologa i diabetologa

nicméně uvolnění preskripce všech perorálních antidiabetik pro VPL by mohlo systém péče o pacienta s diabetem nejen zkvalitnit, ale také výrazně zlevnit (rovněž prof. Rybka i prof. Kvapil podporují ve vztahu k VPL uvolnění preskripčních omezení na všechna perorální antidiabetika, včetně celé skupiny inkretinů)

Ve světle nových poznatků vědy se dnes většinou do kombinace dříve uváděné molekuly derivátů sulfonylurey jeví jako vhodné spíše molekuly, které ovlivňují inkretinový systém. Patří sem dvě nové skupiny, tzv. inkretinové enhancery (DPP‑4 inhibitory neboli gliptiny) a inkretinová analoga. Obě skupiny se rychle zařadily mezi velmi úspěšná antidiabetika, jež se dělí na DPP‑4 inhibitory (blokátory dipeptidylpeptidázy 4; saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin a linagliptin) v perorální provenienci a GLP‑1(glukagon‑like peptid 1; liraglutid a exenatid) v injekční formě.

U první skupiny jde o vysoce selektivni DPP‑4 inhibitory, které zvyšují endogenní koncentraci inkretinů GLP‑1 a GIP. Stimulace ostrůvků nastává pouze u diabetiků, u osob bez diabetu nezvyšují sekreci inzulinu a nesnižují glykémii, nevyvolávaji tudíž hypoglykémii.

Výhodou těchto přípravků je, že nevyvolávají prakticky vůbec hypoglykemické stavy (na rozdíl od derivátů sulfonylurey), podávají se jednou denně, zachovávají či alespoň prodlužují sekreční aktivitu beta‑buněk Langerhansových ostrůvků, a tím oddalují vlastní apoptózu.

Z dalších benefitů je významný fakt, že GLP‑1 i DPP‑4 inhibitory zpomalují rovněž kinetiku žaludku – u zdravých i u diabetiků 2. typu prodlužují setrvání stravy v žaludku, a snižují tak postprandiální glykémie a současně nepřímo snižují příjem potravy a následně celkovou hmotnost pacienta.

Pro důkladný rozbor léčby zde není prostor, ale základním pravidlem pro nasazení léků by mělo být to, že obézní diabetik s přepokládanou hyperinzulinémií by měl být léčen zpočátku biquanidem metforminem – v případě absence kontraindikací k jeho podání 90 až 95 % pacientů s diabetem splňuje kritéria nasazení této molekuly.

Deriváty sulfonylurey obecně zvyšují sekreci inzulinu, což je v první fázi u hyperinzulinních pacientů nevhodné, a relativně velmi rychle vyčerpávají sekreční aktivitu beta‑buněk Langerhansových ostrůvků. Preskripčně jsou perorální antidiabetika pro praktické lékaře běžně dostupná.

Z dalších méně používaných perorálních antidiabetik lze pro úplnost uvést glinidy (repaglinid) a thiazolindindiony (pioglitazon). Dosavadní výsledky zatím nenasvědčují tomu, že by thiazolidindiony byly v monoterapii vyrazně účinnější než metformin. Velkou výhodou je ovšem možnost jejich kombinace jak s tímto lékem, tak s deriváty sulfonylurey i s výše popsanými inkretiny (DPP‑4 inhibitory a GLP‑1).

Vzhledem k uvedeným faktům by měly být zejména inkretiny rovněž v rukou lékařů primární péče, neboť ti se mnohdy jako první starají o pacienty s nekomplikovaným diabetem a inkretinová medikace by měla být nasazena dříve, než dojde k apoptóze beta‑buněk Langerhansových ostrůvků.

V celé Evropě se dnes jeví kombinační terapie metformin + DPP‑4 inhibitory či GLP‑1 jako velmi bezpečná (bez výskytu hypoglykémií, nárůstu hmotnosti – naopak mnohdy dochází k její redukci), prospěšná a perspektivní, a co je důležité, uvedené přípravky nasazují bez problémů praktičtí lékaři bez nesmyslných preskripčních omezení.

Takové administrativní překážky u nás velmi často zapříčiňují nedostupnost adekvátní terapie i následné prodražování péče o pacienta s diabetem.

Závěrem

Optimální stav: jeden lékař, jeden pacient a jedna komplexní terapie, pokud možno v jedné ordinaci.

Současná tvorba Národního diabetologického programu, v němž by tíže komplexní terapie měla být částečně převedena i na VPL, včetně zlepšení péče o pacienta s diabetem v rámci rozvolnění preskripce.

Nutnost společných seminářů VPL s regionálními diabetology.

Zdroj: Medical Tribune