Kde je reforma dětské a dorostové psychiatrie v Česku?
„Oproti Polsku nám ujel vlak.“ Jak jsou na tom české děti a dospívající s duševním zdravím a jaká je situace u našich sousedů v Polsku a na Slovensku? Jak jsou připraveny naše instituce na pomoc dětem a dospívajícím? Jaké máme legislativní i nelegislativní možnosti podpořit duševní zdraví a pečující osoby v Česku? Je naplňován Národní akční plán pro duševní zdraví do roku 2030? Potřebujeme vůbec zákon o duševním zdraví? O tom všem diskutovali odborníci v rámci mezinárodního kulatého stolu 22. 5. v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR, kde se přítomní shodli, že rozvoj péče o duševní zdraví dětí a dospívajících se neobejde bez kontinuity, komplexnosti a hlavně mezisektorové spolupráce.
O zákonu o duševním zdraví se hovoří už léta. Současná neutěšená situace v dostupnosti psychiatrické péče diskusi o jeho vzniku opět rozvířila a je čas se znovu zamyslet, zda a nakolik by pomohl situaci zlepšit. V odborné komunitě existují dva tábory - podle zastánců tento zákon umožní facilitovat změny, které by jinak nebyly možné, jasně stanoví, na co mají mít lidé s duševním onemocněním právo, jak má být poskytována péče atd. Oproti tomu odpůrci tvrdí, že vyčleňovat duševní zdraví od fyzického je stigmatizační a diskriminační, a nevidí důvod, proč by lidé s duševními problémy měli být vyčleněni. O zkušenosti se zákonem o duševním zdraví se v rámci diskuse podělili odborníci z Polska, kde byl zákon přijat již v roce 1998. Hlavně zde ale již proběhla první část ucelené a systémové reformy dětské a dorostové psychiatrie.
Reforma dětské a dorostové psychiatrie v Polsku
Systémové změny v dětské psychiatrii ve své zemi, které proběhly v rámci reformy v letech 2019–2023, přiblížila prof. Małgorzata Janas-Koziková, zmocněnkyně ministra zdravotnictví pro reformu dětské a dorostové psychiatrie. Za nejdůležitější body reformy považuje specifikaci duševních poruch dětí a dospívajících a tzv. třetí stranu léčby (rodiče, zákonní zástupci a výchovná povinnost). „Většina psychiatrických poruch by se u této populace měla léčit v mimonemocničním systému co nejblíže domovu/komunitě nezletilého pacienta. Proto strategické dokumenty poukazovaly na potřebu zvýšit dostupnost služeb poskytovaných co nejblíže rodině a dítěti, meziodvětvovou koordinaci a přesun finančních prostředků z lůžkové do ambulantní a komunitní léčby,“ vysvětlila.
Ke klíčovým principům reformy patří deinstitucionalizace, způsob péče podle léčebných standardů, optimalizace využití zdravotnického personálu v systému veřejných služeb, zajištění rychlé intervence, zvýšení dostupnosti, rozvoj komunitních služeb, tj. povinná práce s rodinou a školním prostředím, vytvoření celostátního komplexního systému pro poskytování podpory nezletilým pacientům. Neméně důležité bylo překlenutí rozdílů v regionech a rozvoj lékařského personálu s ohledem na nový systém organizace služeb v dětské a dorostové psychiatrii.
Přínosem reformy je vznik tříreferenční úrovně sítě poskytovatelů léčby v DaD psychiatrii. Na referenční úrovni I vznikla centra komunitní psychoterapeutické péče pro děti a dospívající. Zatímco v roce 2020 měli 139 těchto zařízení, loni jich bylo již 435. Dále začaly od roku 2021 vznikat komunitní týmy psychologické a psychoterapeutické péče pro děti a dorost. Na referenční úrovni II vznikla centra duševního zdraví s poradnami pro duševně nemocné s denním oddělením. Na referenční úrovni III jsou střediska vysoce specializované 24hodinové psychiatrické péče.
Od roku 2018 byl v Polsku zaveden nový specializační program v oboru klinická psychologie dětí a dospívajících a obor environmentální terapeut pro děti a dorost v integrovaném systému kvalifikací. Od roku 2019 vzniká specializace na psychoterapii dětí a dospívajících. „K dnešnímu dni máme 358 specialistů na psychoterapii DaD, zatímco v roce 2019 zde nebyl jediný. Zároveň vzniklo 261 výcvikových míst v oboru psychoterapie DaD. Bylo přijato na 900 žádostí o uznání vědeckých nebo odborných výsledků za rovnocenné se specializačním programem dětské psychoterapie, z nichž se odborná komise vyjádřila kladně v 750 případech,“ zdůraznila prof. Janas-Kozik.
Vzdělávání zdravotnických pracovníků bylo díky specializačním oborům přizpůsobeno potřebám dítěte, dospívajícího a jeho rodiny. Došlo ke změně financování lékařských služeb na ref. úrovni I na hybridní formu (paušální částka + poplatek za službu). Díky projektu EU byl zaveden tzv. bielanský model komunitních center duševního zdraví pro děti a mládež v celé zemi. Zlepšila se infrastruktura zařízení, především 24hodinových psychiatrických oddělení dětí a dospívajících. Byl spuštěn pilotní program pro děti a mládež návykově užívající digitální technologie a jejich rodiny. V neposlední řadě byly vypracovány organizační a obsahové normy/doporučení pro všechny referenční úrovně.
„Nadále je potřeba pracovat na zlepšení koordinace mezi referenčními a mezioborovými úrovněmi a změnit nadměrné vykazování, které způsobuje mnoho chyb a nepříjemností v provozu center. Klíčové je pracovat na změně myšlení odborníků pracujících v oblasti duševního zdraví dětí a změnit financování referenčních úrovní II a III na hybridní formu. Zajistili jsme dostupnost, nyní je potřeba upravit mezioborovou spolupráci a sledovat její kvalitu,“ zdůraznila prof. Janas-Koziková.
Zkušenosti učitelů se v jednotlivých zemích liší
Celosvětově trpí depresí okolo 23 milionů adolescentů. Po pandemii covidu-19 čelí evropské země nárůstu poruch duševního zdraví. V Polsku každý pátý dospívající do svých 18 let zažil alespoň jednu depresivní epizodu, osm procent dospívajících a dvě procenta mladších studentů trpí depresí. „Proto je potřeba najít akce a odpovědi. Škola je důležitým prostředím, kde mladí tráví přes týden více času než doma, proto je zde důležité zakládat podobné projekty cílené i na učitele,“ vysvětlila Dr. Dorota Klesczewska, CEO Institutu nadace matky a dítěte ve Varšavě, která referovala o výsledcích průzkumu Duševní zdraví dospívajících: Zkoumání školního prostředí v Polsku, Česku a na Slovensku, který proběhl v rámci projektu Heads Up. Zapojilo se do něj 2 626 učitelů ZŠ a SŠ z Polska, Slovenska a Česka.
Z výzkumu, kterého se zúčastnilo 1 200 učitelů 2. stupně ZŠ a SŠ z Polska, 800 učitelů z ČR a 600 ze Slovenska, vyplynulo, že téměř polovina (56 %, 41 %, 45 %) jich měla zkušenosti s prací s dětmi s diagnózou deprese. Zatímco v Česku s tím, že mají potřebné znalosti pro výuku žáka s depresí, silně souhlasí 10 procent a souhlasí 52 procent učitelů, v Polsku je to 8, resp. 50 procent a na Slovensku jen 4, resp. 36 procent dotázaných.
Za nejčastější zdroj informací uvedli učitelé internet, který však ne vždy musí být tím nejlepším zdrojem. Příkladem je Polsko, kde k validním informacím využívá 57 procent učitelů workshopy pořádané k této problematice. Zatímco na Slovensku je přesvědčena více než polovina dotázaných učitelů, že fyzická aktivita má silnou protektivní roli, v ČR je to pouze 11 procent (Polsko 34 %). Vzdělávání zaměřené na protektivní determinanty (spánek, fyzická aktivita, zdravá strava, užívání spolehlivých sociálních médií v rozumné formě atd.) je tedy potřeba posílit.
Za varující považuje Dr. Klesczewska nedostatek spolupráce mezi školou, rodiči, lékaři a tvůrci politik. Řešit je potřeba také otázky velikosti tříd, které nedovolují individuální přístup. Učitelé by uvítali guidelines, kritizují nedostatek kompetencí a času. „Podle odhadů bude mít polovina učitelů během své pětileté praxe na strarosti alespoň jednoho žáka s depresí. Proto je čas začít jednat a pomoci jim, aby mohli oni pomáhat dětem,“ zdůraznila.
Podle další členky týmu mezinárodního projektu Erasmus+ Heads Up doc. PaedDr. Klaudie Zuskové, PhD., z Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košicích, která pracuje i v Polsku a ČR, je důležité soustředit se na učitele, protože zjištění poukazují na problém koordinace právě v oblast spolupráci se školami. Důležité je na školách vytvářet citlivé prostředí, aby učitelé problémům uměli naslouchat a žáci našli vstřícné prostředí. „Školy nejsou substitucí psychologické a psychiatrické péče, ale prostředím, které je potřeba v tomto směru kultivovat,“ doplnila.
S tím souhlasí i PhDr. Ivan Duškov, náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny, podle něhož by se téma zdravotní gramotnosti mělo dostat do základních výukových osnov. „Oproti nejlepším státům se dožíváme ve zdraví až o desítky let méně. To souvisí i s tím, že ve školách chybí program, který by komplexně naučil se od dětství starat o to, co jíme, jak sportujeme, o naše duševní zdraví…,“ uvedl.
Nezastupitelná role neformálních pečujících
Pacientské organizace dnes patří k nedílné části zdravotnictví a jsou to právě ony, kdo jsou často průvodcem pacienta složitým systémem. Mgr. Alena Mülerová, předsedkyně spolku Nová sympathea, která se podělila o zkušenosti neformálních pečujících o nemocné s duševní chorobou v ČR a o výsledky spolupráce s Evropskou federací sdružení rodin lidí s duševním onemocněním v EUFAMI, zdůraznila, že podpory a služeb pro děti a dospívající je výrazně méně než pro dospělé. I proto vznikla Nová sympathea navazující na dvacetileté působení sesterské organizace Sympathea.
Jal upozornila, problémem je, že neformální pečující mají v ČR velmi málo informací o svých právech, nemají potřebné informace a služby, kterých by mohli využívat, neexistují nebo jsou málo dostupné. Na bedrech rodiny přitom spočívá vyhledání psychiatra a potřebných služeb, a tam, kde nejsou, nahrazuje je právě rodina. „Pomohlo by zjistit data, která zde chybějí. Nevíme, kolik lidí se stará o své blízké s duševním onemocněním. O počtu lze usuzovat z toho, že cca 100 000 lidí pobírá invalidní důchody kvůli duševnímu onemocnění a z toho asi 60 000 lidí má 3. stupeň, potřebují tedy výraznou péči. Získat potřebná data by mohlo pomoci chystané propojení dat MPSV, MZ a ÚZIS.“
Problémy, s nimiž pečující často potřebují pomoci, jsou invalidní důchody, příspěvky na péči a největším problémem zůstává zajištění bydlení. „Naší snahou je podpořit plnění Národního akčního plánu pro duševní zdraví do roku 2030, který se ale zatím příliš neplní. Zdá se, že jak reforma, tak tento plán se v tuto chvíli příliš nehýbou. Dochází spíše ke změnám zdola, než aby pokračovalo řešení těch nejpalčivějších problémů,“ domnívá se Mgr. Mülerová. Jak doplnila, např. v Dánsku (5,9 mil. obyvatel), kde mají hodně neformálních pečujících, zjistili, že na 600 000 Dánů je příbuzných někoho s duševním onemocněním, 330 000 dětí má rodiče s duševním onemocněním a 52 000 dětí jsou sourozenci psychicky nemocného. Je pravděpodobné, že vzhledem k počtu obyvatel budou počty u nás ještě vyšší.
Duševní zdraví českých dětí v datech
Podle dat prezentovaných RNDr. Jiřím Jarkovským, Ph.D., z Odboru analýzy dat ÚZIS počet dětí vyhledávajících ambulantní psychiatrickou péči narůstá, v roce 2023 ji navštívilo na 65 000 dětí a dospívajících. Z dat je zřejmé, že část z nich byla ošetřena psychiatry věnujícími se dospělým, přičemž dětská psychiatrická péče je na většině území ČR dostupná většinou do 45 minut dojezdové vzdálenosti autem.
Na akutních lůžkách bylo v roce 2023 hospitalizováno 4 480 dětí a dospívajících, nejčastěji z důvodu stresových poruch a poruch chování a emocí. Počet hospitalizací narůstá, ale klesá jejich průměrná délka, která se u osob do 20 let věku zkrátila v posledních deseti letech z 22 na 19 dnů.
Do dlouhodobé/následné hospitalizační péče bylo umístěno téměř 4 000 dětí a dospívajících, přičemž klesá počet dlouhodobých hospitalizací a narůstá počet těch kratších, zhruba do tří měsíců. Na 30 procent z nich je realizováno v dětských psychiatrických nemocnicích, zbývajících 70 procent v obecnějších hospitalizačních zařízeních.
Preskripce narůstá u antidepresiv, hypnotik a sedativ. Antidepresiva, převážně preskribovaná psychiatry nebo v součinnosti i praktickými lékaři, byla předepsána u 19 000 dětí do 19 let. Antipsychotika a neuroleptika byla v roce 2023 předepsána cca 25 000 dětí.
Aktuálně v ČR pracuje v oblasti dětské a dorostové psychiatrie 215 odborníků se 152 úvazky, 82 z nich je ve věku 60 let a více (52,2 úvazku). Průměrný věk psychiatrů klesá, z 54 let v roce 2017 na současných 49 let. Obdobný trend je i u dětské a dorostové psychiatrie, kde z 56 let klesl o 5 let.
Jak ale připomněl PhDr. Petr Winkler, Ph.D., ředitel NUDZ, řada lidí s duševním onemocněním vůbec odbornou péči nečerpá, a tudíž do dat nevstoupí. Proto jsou důležitá i data např. z komunitních šetření, ze šetření ve školách atd.
Kde je naše reforma?
„Když na Evropském psychiatrickém kongresu ve Varšavě v roce 2019 prezentovali polští kolegové Národní akční plán v oblasti duševního zdraví a jeho první výsledky, byli jsme v ČR napřed. Nyní, když slyším, co se polským kolegům podařilo, musím bohužel konstatovat, že nám ujel vlak, a to o mnoho,“ konstatoval PhDr. Winkler, který to, jak problematiku dětského duševního zdraví v Polsku uchopili, považuje za jedinou možnou cestu. „Představa, že vybudujeme superspecializovanou psychiatrickou péči, která bude najednou schopna pokrýt enormní potřeby populace, které navíc neustále rostou, je naprosto lichá. Budeme rádi, pokud se nám superspecializovanou péči spočívající na dětských psychiatrech, dětských klinických psycholozích a na zařízeních, ve kterých pracují, podaří udržet,“ zdůraznil. Za důležité považuje pracovat i s ostatními profesemi, jako to udělali v Polsku, vytvořit vzdělávací kursy, které umožní zájemcům do systému vstoupit.
Je potřeba, aby i čerství absolventi psychologie dostali adekvátní podporu, výcvik, supervizi a legislativní podmínky, které jim v systému umožní fungovat. Podle PhDr. Winklera bychom měli podobně jako Polsko vybudovat patra pyramidy péče, která jsou pod superspecializovanou péčí. Zatím jde o úsilí jednotlivých aktérů, ale chybí vládou zaštítěná jasně vedená strategie, která by podporovala změny na mnoha úrovních. Nejde totiž jen o zdravotnictví, sociální práci nebo školství, ale mnoho dalších oblastí. A bez leadershipu na úrovni vlády se potřebné legislativní změny těžko prosazují.
S tím souhlasí i PhDr. Duškov, podle něhož je potřeba si uvědomit širší kontext reformních snah. Reforma nezačala až v roce 2012, ale partikulární aktivity probíhaly už od 90. let, kdy vznikl např. FOKUS, tvořící dodnes páteřní síť komunitních služeb pro duševně nemocné. Během reformy financované z evropských peněz se mnohé zahájilo a povedlo, nyní se na ni však již intenzivně nenavazuje. Polská reforma cílená na děti a adolescenty stála miliardu zlotých, což je 6 mld. korun, dosavadní česká reforma financovaná z evropských fondů byla asi na polovině. „Polská praxe nám v mnohém může být inspirací,“ shodli se přítomní.
