Kardiologové v Jihomoravském kraji vidí rezervy ve správném směrování pacientů

Kapacity kardiologické péče v Jihomoravském kraji jsou relativně dobré, někteří specialisté si ale drží nekomplikované pacienty.

Sehnat kardiologa v Jihomoravském kraji není pro pacienty takový problém jako v některých jiných krajích. Vyplynulo to z diskuse na setkání ze série Cesta ke zdravému srdci, které se konalo v Brně. „Oslovili jsme telefonátem fiktivního pacienta všechny kardiologické ambulance v Jihomoravském kraji a požádali jsme je o objednací termín na komplexní kardiologické vyšetření s žádankou od praktického lékaře. Oslovili jsme 46 ambulancí. V tomto ohledu vychází Jihomoravský kraj jako jeden z nejlepších, pouze ve třech případech se nepodařilo dovolat ani po opakovaných pokusech. Jsou kraje, kde je naopak zásadní problém se někam dovolat,“ uvedl jednatel Efcare a moderátor diskuse JUDr. Václav Janalík, MHA. Dále jen 13 ambulancí z těch, kam se podařilo dovolat, nepřijímá nové pacienty. „Ve 30 ambulancích se podařilo získat termín,“ říká Janalík. Průměrná objednací doba pro pacienta byla 52,1 dne. „To je trochu více než průměr v ostatních krajích, může ale hrát roli, že se blíží prázdninové měsíce a plánované dovolené,“ upozornil Janalík. Například ve Zlínském kraji objednávali ambulantní kardiologové při stejném průzkumu v průměru už za 32 dnů, ve Středočeském kraji až za téměř 82 dnů.

Pacienti dojíždějí do Brna. Pro lékaře je atraktivnější než okresy

Mgr. Petra Pevná, MBA, LL.M., ředitelka Regionální pobočky Všeobecné zdravotní pojišťovny Brno, potvrzuje výsledky průzkumu reálné dostupnosti kardiologie v Jihomoravském kraji. Zdravotní pojišťovna si dělá své analýzy dostupnosti. „Při uzavírání jakékoli nové smlouvy si pravidelně analyzujeme počty ambulancí a porovnáváme, jak si na tom stojíme v rámci republiky a v rámci jednotlivých okresů. Naše data za poslední dobu říkají, že třetina kardiologů v našem kraji přijímá pacienty do 21 dnů, což vůbec není špatné. Další třetina ale přijímá do dvou měsíců a třetina nové klienty nepřijímá,“ uvedla ředitelka Pevná. Ta třetina lékařů, kteří nepřijímají nové pacienty, jsou podle jejích slov spíše ambulance ve vzdálenější periferii od Brna.

„Legislativně daná dostupnost je v kardiologii 60 minut. Pacient by nejraději měl kardiologa v okresním městě, ale historicky je tato péče víceméně zajištěna v Brně,“ řekla ředitelka Pevná. Konkrétně se jí prý nedávno ptali lékaři z Kyjova, co mají pacientům doporučit, když je místní kardiologická ambulance v nemocnici přetížená. I jim doporučila kapacity v Brně. Brno je přitom i přímo z Kyjova vzdáleno tři čtvrtě hodiny autem, vlakem nebo autobusem přes hodinu, o okolních obcích nemluvě. Podle ředitelky Pevné je klíčové, jestli by se do výběrových řízení na smlouvy pro nové poskytovatele mimo Brno vůbec někdo přihlásil. „Pro mladé lékaře je zajímavější Brno než Znojmo,“ říká.

Průměrný věk kardiologa v Jihomoravském kraji je podle dat VZP poměrně příznivý, od 51 let v okrese Brno-město po 57 v okresech Brno-venkov, Hodonín a Břeclav.

„Je fajn, že se v našem regionu daří dodržovat generační obměnu, že ambulance nekončí, ale fungují dále, což se nedaří v každém regionu České republiky,“ komentoval situaci MUDr. Rostislav Stříbrný, člen výboru České asociace ambulantních kardiologů. „Jestli 30 procent nepřijímá nové pacienty, může to být lepší proti jiným regionům, ale měli bychom tyto ambulance motivovat, aby pacienty přijímaly,“ dodal.

Větší kapacitu pro potřebné pacienty by podle něj mohlo zajistit, když si budou jednotlivé segmenty včas správně předávat pacienty. „Problém vidím v tom, že si některé ambulance drží pacienty, které by mohly předávat primární péči nebo na interní ambulance, jež ale mnohdy končí a my musíme řešit i věci, které bychom jinak nemuseli. Naší snahou je zachovat průtočnost ambulance, aby byla dostupnost neustále zajištěna. Situace se liší lokálně. Narážíme i na neochotu praktických lékařů pacienty si přebírat. Pokud se máme bavit o ambulancích pro srdeční selhání, vysoce sofistikované péči, která vyžaduje kvalifikovaný personál, měli bychom jasně definovat, ke komu méně komplikovaní pacienti patří nebo nepatří. A vymyslet k tomu správnou motivaci,“ uvádí MUDr. Stříbrný. 

Preventivní prohlídky nejsou nic pro Jihomoravany

Ukazatele zdravotního stavu v Jihomoravském kraji patří spíše k lepším v republice. MUDr. Kristýna Žejglicová ze Státního zdravotního ústavu přednesla na kulatém stole několik statistik. „Z hlediska střední délky života při narození v porovnání krajů je na tom Jihomoravský kraj lépe, než je průměr v České republice. Z hlediska prevence je důležitější údaj o standardizované úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění do 65 let věku, což se hodnotí jako předčasná nebo odvratitelná úmrtnost. Jihomoravský kraj je na tom opět lépe, než je průměrná hodnota za Českou republiku,“ řekla Žejglicová.

Společnost Efcare připravuje pro každou ze svých regionálních diskusí o kardiologii orientační srovnání situace v daném kraji ve 13 kategoriích. V tomto orientačním hodnocení získal Jihomoravský kraj zatím nejlepší výsledky. Relativně dobrá situace se statistikou výskytu diabetu, dyslipidémie a kardiovaskulárních chorob, ale i cévních mozkových příhod, poměrně málo kuřáků a každodenních pijáků alkoholu, poměrně silná síť pracovišť kardiologů a další faktory vedly v celkovém součtu ke skóre +5 bodů, o jeden více než Liberecký kraj, o tři více než kraje Plzeňský a Královéhradecký. Na druhé straně spektra se s –4 a –3 body nalézají kraje Moravskoslezský a Ústecký.

Podíl lidí, kteří denně pijí alkohol, je v Jihomoravském kraji dokonce úplně nejnižší, a to 5,4 procenta, zatímco průměr je 7,8 procenta.

Co naopak autorům tabulky vyšlo pro jihomoravskou kardiologii jako rizikovější než jinde, je mortalita po cévní mozkové příhodě a po ischemických chorobách srdečních. V Jihomoravském kraji je také druhá nejnižší návštěvnost preventivních prohlídek u praktických lékařů. Navštěvuje je jen 55,8 procenta lidí, zatímco v nejlepším Olomouckém kraji na ně chodí 61,5 procenta lidí.

Některé účastníky kulatého stolu to překvapilo. „Mám k tomu jedno vysvětlení, že máme tak skromné praktické lékaře, že preventivní prohlídky nevykazují, dělají je zadarmo, a proto se nedostanou do statistik,“ nastínila možné zkreslení ředitelka Pevná.

Ani MUDr. Ivo Procházka, krajský předseda Sdružení praktických lékařů ČR, neočekával, že by byl Jihomoravský kraj mezi regiony, kde chodí pacienti na preventivní prohlídky méně. „Povědomí o preventivních prohlídkách podle mě není v Jihomoravském kraji špatné, že je to číslo tak nízké, mě překvapuje. Existuje skupina lidí, kteří na prevenci nepůjdou, zvlášť pokud je výslovně nevyzvete a neobjednáte na konkrétní hodinu. Když jim řeknete ‚přijďte za měsíc‘, nepřijdou ani do roka,“ uvedl z praxe MUDr. Procházka. „Někteří lidé mají nároky na vyšetření přebujelé, neopodstatněné, a na druhou stranu existuje skupina, která výsledky vyšetření bagatelizuje a aktivně odmítá léčbu například dyslipidémií. Je to i na lékařích, jak zajistí adherenci pacienta. Osvědčil se mi argument, že existují důkazy, že neléčený diabetes, vysoký tlak a vysoká hodnota cholesterolu mají prokázaný zásadní vliv na výskyt demence ve stáří. Na to pacienti reagují,“ podotkl Procházka.

Význam kardiovaskulárních onemocnění

Jak v úvodu shrnul JUDr. Janalík, kardiovaskulární onemocnění mají velký zdravotní, ale i společenský a ekonomický význam. „Diagnostická kategorie nemoci oběhové soustavy tvoří největší podíl hospitalizačních případů vykázaných podle DRG,“ uvedl Janalík. Zvýšení efektivity v péči o pacienta s kardiovaskulárním onemocněním tak může mít velký dopad na celé zdravotnictví a nejen na ně. Mezi překážkami efektivity podle Janalíka mohou být nejasnosti v tom, jaká je správná cesta pacienta mezi fragmentovanými poskytovateli různých segmentů péče.

„Známe rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Umíme ale identifikovat rizikového pacienta v rámci procesů, jak jsou dnes nastaveny, a potom s ním pracovat? To může být jedna z bariér efektivnější péče. Nechybějí nám přesnější pravidla pro pacientské cesty, jak by měl pacient systémem putovat?“ uvedl do diskuse Janalík. Dluhy, které máme v digitalizaci, a nastavení úhrad a motivací mohou být mezi dalšími bariérami.

Pevná shrnula, že kardiologická oddělení nemocnic v roce 2023 ošetřila 5 700 pojištěnců VZP, ambulantně bylo ošetřeno 85 200 pojištěnců, což z kardiologie dělá pro pojišťovnu jednu z nejdůležitějších odborností. V Jihomoravském kraji má VZP zhruba 62 procent všech pojištěnců.

Poskytovatele se snaží motivovat k určitým kvalitativním kritériím prostřednictvím bonifikací. Jenže se takto motivovat nenechají zdaleka všichni. V programu VZP PLUS, ve kterém ambulantní lékaři mohou získat bonus za péči o chronické pacienty, je v letošním roce v kraji  zapojeno 57 procent praktických lékařů a 61 procent specialistů v odbornostech 101, 103 a 107. Podle Pevné v tomto ohledu zaujímá Jihomoravský kraj jedno z předních míst. Jednotlivé okresy se liší v zapojení specialistů od 44 procent po 89 procent. Kritéria pro bonifikace loni splnilo 45 procent účastníků VZP PLUS Hypertenze a 47 procent účastníků VZP PLUS Diabetes. Ovšem zatímco dostatečné sledování krevního tlaku dělalo menší problém, dostatečné vyšetření LDL cholesterolu se podařilo jen 17 procentům zapojených lékařů v programu Hypertenze a 22 procentům lékařů v programu Diabetes. „Jestliže se některá z kritérií plní jen na 17 procent, je to k  diskusi, jestli by se neměla upravit,“ poznamenala Pevná.

Nemocnice na to stačit nebudou, tlak na kapacity sílí

MUDr. Žejglicová ze Státního zdravotního ústavu připomněla, že počet léčených pacientů s dyslipidémií, tedy jedno z kritérií orientačního skóre v projektu Cesta ke zdravému srdci, je jen vrchol skutečného problému. V šetření EHIS v roce 2019 byla skutečná prevalence dyslipidémie v populaci od 25 do 64 let u mužů 73,8 procenta a u žen 69,6 procenta, ovšem dvě třetiny z nich o své dyslipidémii vůbec nevěděly.

Na zlepšení rizikových faktorů se nemůžou podílet jen zdravotníci. Člen Rady Jihomoravského kraje Mgr. Karel Podzimek uvedl, že si uvědomuje roli kraje v primární prevenci a že usiluje o zlepšení pohybu u žáků základních škol.

Prof. MUDr. Petr Kala, Ph.D., člen výboru České kardiologické společnosti a předseda České asociace intervenční kardiologie, vypočetl úspěchy akutní kardiologie. Mimo jiné se zkracuje délka hospitalizace po infarktu myokardu, což vyžaduje důraz na následnou péči. „Délka hospitalizace po akutním infarktu myokardu se pohybuje kolem pěti dnů. Pro celý systém je to velmi pozitivní, na druhou stranu platíme určitou daň. Poučit během pěti dnů pacienta, který se do té doby cítil zdráv, o vysokém tlaku a dyslipidémii nevěděl, a pro kterého je to velká psychická zátěž, není reálné. Spolupráce je důležitá nejen se sítí kardiologických pracovišť, ale i s interními ambulancemi a ordinacemi praktických lékařů,“ upozornil prof. Kala.

Předpokládá se, že tlak na kapacity kardiologů se se stárnutím populace bude zvyšovat. Jak na kulatém stole zdůraznil prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., který působí ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně a je předsedou České asociace srdečního selhání České kardiologické společnosti, nezbytné jsou organizační změny a posílení prevence – i té terciární. „Národní kardiovaskulární plán definuje několik strategických cílů. Preventivní opatření jsou jedním z nástrojů, jak bychom mohli zabrzdit nastupující epidemii srdečního selhání. O prevenci se dobře mluví, ale těžko se realizuje. I když pacienty nabádáme k opatřením, nejsem si jist, nakolik jsou změny životního stylu trvanlivé. Při hospitalizaci po infarktu myokardu každý odpřisáhne, že už nikdy nebude kouřit, že shodí a tak dále, pak přijdou za rok s dalším infarktem a ukáže se, že jejich předsevzetí skončila hned za rohem nemocnice,“ poznamenal prof. Krejčí.

Mezi diagnózy, které se dotýkají stále většího množství pacientů, patří srdeční selhání. „Zlepšení v akutní péči s sebou nese prodlužování lidského života a také období, kdy se u lidí, kteří prodělají akutní příhodu, může projevit srdeční selhání. Nárůst je zřetelný. Reálná data jsou horší, než co jsme předpokládali z literatury. Pracovali jsme s tím, že prevalence srdečního selhání je zhruba dvě procenta, ale data za rok 2022 hovoří téměř o čtyřech procentech. Se zvyšujícím se věkem pozorujeme exponenciální nárůst srdečního selhání, a proto s sebou stárnutí populace nese důsledek, že pacientů se srdečním selháním přibývá,“ uvedl prof. Krejčí. V horizontu 16 let, tedy v roce 2040, kardiologové očekávají až 900 000 případů srdečního selhání. U lidí ve věku nad 65 let je srdeční selhání nejčastější příčinou hospitalizace, uvedl Krejčí. Přitom mezi pacienty, kteří měli dvě hospitalizace pro srdeční selhání, pouze 50 procent přežije 2,5 roku.

Česká kardiologická společnost a její Česká asociace srdečního selhání řeší optimalizaci organizace péče o pacienty se srdečním selháním, plánuje zavést síť ambulancí srdečního selhání a specializovaná centra. Vnímá to jako důležité téma. „V posledních dvou letech máme informace, že by nemocný hospitalizovaný pro srdeční selhání měl mít v prvních šesti týdnech po propuštění tři kontroly, kde se bude optimalizovat farmakologická léčba a kontrolovat stav pacienta. Je to spojeno s významnou redukcí hospitalizace. Ambulantní síť na to ale není připravena a není připravena na nárůst počtu pacientů, který nás čeká,“ obává se prof. Krejčí.

Nechat si pomoci od sester a umělé inteligence

Podle prof. Kaly by se mohly v edukaci pacientů, ale i u některých dalších výkonů v péči o pacienty s kardiovaskulárními onemocněními více uplatňovat sestry. „Můžeme se v tom inspirovat v diabetologii,“ poznamenal Kala. Sestry by mohly pomoci, protože kapacita lékařů stačit zřejmě nebude. Jak k tomu podotkla ředitelka Pevná, je také na odborné společnosti, aby podpořila samostatné sesterské výkony, které by mohly být zařazeny do seznamu hrazených výkonů. Prof. Krejčí má ale obavu, že ani všeobecných sester nebude dostatek, naopak vzhledem k predikcím a věkové struktuře sester to bude právě toto povolání, které bude ve zdravotnictví kriticky chybět nejdřív.

MUDr. Marek Vícha prezentoval řešení Kardi Ai, které kombinuje hrudní pás s EKG a software, který záznamy vyhodnocuje, a poskytuje lékaři přehledný souhrn. „Využití umělé inteligence je možné řešení kapacit,“ uvedl Vícha. Společnost je partnerem cyklu diskusních kulatých stolů Cesta ke zdravému srdci. Kala připomněl, že v Brně sídlí zavedená společnost MDT – Medical Data Transfer, která patří k průkopníkům telemonitoringu kardiologických pacientů. „Telemonitoring je velké téma,“ řekl Kala.