Kardio-renálně metabolický pacient v roce 2023 a jeho cesta systémem

Pacient s kardio-renálně-metabolickým onemocněním je závažně nemocný, nachází se ve vysokém a velmi vysokém kardiovaskulárním riziku. Jeho onemocnění (srdeční selhání, diabetes 2. typu, chronické onemocnění ledvin) mají chronický a progresivní charakter a mají citelné dopady na socioekonomický status pacienta a na zdravotní systém. Léčba takového jedince vyžaduje mezioborovou spolupráci a efektivní provázanost všech úrovní péče, od praktického lékaře přes ambulantní specialisty až po nemocniční péči.

Zeptali jsme se předních českých specialistů, jak hodnotí současný systém péče o kardio-renálně metabolického pacienta včetně mezioborové spolupráce a dostupnosti moderní léčby.

Otázky: 

1) Vidíte v současné době problémy v nastavení kompetencí na ose praktický lékař - ambulantní specialista - nemocniční péče/centrum? Pokud ano, jak je překonat? 

2) Jaké další překážky pro optimální léčbu kardio-renálně metabolického pacienta vidíte? Např. v oblasti preskripčních omezení, úhrad, edukace a motivace lékařů a pacientů apod. 

3) Co může udělat vaše odborná společnost/vaše zdravotní pojišťovna pro zlepšení situace? 

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS, předseda České společnosti pro aterosklerózu

1. Kompetence nejsou zásadní překážkou, pakliže odhlédneme od limitací preskripce odborností, která může mít dobré medicínské zdůvodnění (např. nutnost monitorace pacienta, aplikační cesta, školení personálu), ale často je využívána bez takového zdůvodnění jako další možnost regulace použití. Řadu těchto omezení lze odstranit například možností delegované preskripce, která se snad v budoucnu rozšíří více. Problém bych viděl spíše v definici situací, které mají vyvolat odeslání pacienta od praktického lékaře ke specialistovi nebo do nemocničního centra. A také chybějící stanovení podmínek, kdy může stabilizovaný pacient být odeslán zpět do péče praktického lékaře. Chápu, že v rámci širokého spektra charakteristik a komorbidit u jednotlivých pacientů je úkol stručně a jasně definovat většině vyhovující kritéria nesnadný, ale měli bychom se o ně aspoň pokusit.
2. Velká rezerva u těchto pacientů je v časnosti diagnózy a zahájení adekvátní intervence. Pacient s rozvinutým diabetem a chronickým diabetickým onemocněním ledvin má často maximální možnou péči /mimochodem často velmi nákladnou/. Ten samý pacient ve stadiu prediabetu s ještě normální ledvinnou funkcí, u kterého lze dosáhnout zpomalení nebo úplnému zabránění progrese onemocnění, je často přehlížen jako „sice rizikový, ale zdravý“. V rámci edukace zdravotníků bychom měli připomínat, že gram prevence je i v této oblasti cennější než cena léčby. A současně apelovat i na plátce, že investice do účinných preventivních opatření (včetně včas indikované a hrazené léčby s jednoznačnými důkazy) se vyplatí. Ekonomická motivace poskytovatelů za správné vedení pacienta pomůže a je důležitou součástí mozaiky opatření ke zlepšení. A bez pacientů, kteří budou vědět, co a proč je pro ně důležité a budou se podílet na prosazování léčebných cílů, to nepůjde.
3. Za odbornou společnost mohu slíbit neutuchající snahu o prohloubení edukace a prosazení implementace doporučených postupů založených na moderních důkazech. Také samozřejmě podíl na získávání takových důkazů podporou výzkumných aktivit. Nedílnou součástí iniciativ odborných společností se v poslední době stává i analýza dat a použití datových výstupů k návrhu zlepšení péče ve smyslu identifikace úspěšných a učení se od nich. Současně odborné společnosti musí usilovat o zjednodušení a algoritmizaci správných postupů tak, aby zdravotníkům co nejvíce zjednodušovaly práci. To nastane i dobrou kontrolou rizikových faktorů s následným oddálením klinických komplikací. ve spolupráci s plátci můžeme pracovat na odstranění bariér ve smyslu preskripčních a úhradových limitů tak, aby nastavení péče (při zachování ekonomické únosnosti) bylo opět co nejjednodušší a nejefektivnější. K zapojení pacientů bude vhodné do systému edukátory, jejichž práce bude hrazena z prostředků zdravotních pojišťoven, kteří zvýší informovanost pacientů a jejich zapojení do léčby. To vše musí být hodnoceno a efektivita jednotlivých opatření musí být podrobena pravidelnému vyhodnocení a jsme zpět u potřeby dostupných otevřených dat.

prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, člen Výboru České nefrologické společnosti

1. Česká medicína poskytuje špičkovou péči, ale je velmi fragmentovaná, specialisté (ambulantní i nemocniční) často řeší jen část problému související s jejich odborností a chybí koordinace péče, kterou by mohl (měl) poskytovat praktický lékař nebo ambulantní internista. Souhlasím s tím, že by i u nových léků měli mít praktičtí lékaři možnost pokračovat v preskripci. Jinak hrozí mj. přerušování léčby. Na druhé straně by měl být pacient s kardiorenálním syndromem jistě dispenzarizován příslušnými specialisty, kteří by také měli být konzultováni kdykoli při zhoršení nálezu.
2. Domnívám se, že velmi důležitá je v této oblasti edukace ambulantních specialistů, praktických lékařů, ale i pacientů. Pacientů s chronickým srdečním selháním přibývá a tím pádem přibývá i pacientů s kardiorenálním syndromem. Podobně vede zlepšující se dožití k zvýšenému počtu pacientů s diabetickým onemocněním ledvin. Neinformovaný pacient obvykle nerozumí souvislostem a závažnosti jednotlivých projevů onemocnění. Bude si např. i při jen mírných otocích sám zvyšovat diuretika, což může vést k výraznému zhoršení funkce ledvin. 
3. Naše odborná společnost se snaží iniciovat nebo podporovat spolupráci mezi odbornostmi. Opakovaně jsme upgradovali společná doporučení s Českou diabetologickou společností. Tam, kde je to možné (obvykle je to výrazně snažší v nemocnicích) se snažíme organizovat kardionefrologické ambulance.

prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP

1. Možná to někoho překvapí, ale já problém v nastavení kompetencí nevidím. Možná bychom (teoreticky) mohli uvažovat o tom, že by se rozšířila kompetence praktických lékařů např v předepisování inovativních léků a na druhé straně kompetence specialistů zasahující až do primární péče u pacientů, které mají dlouhodobě v péči pro komplikovaná onemocnění a ke VPL docházejí jen archivovat výsledky. Spolupráci ambulantní a nemocniční péče bych hodnotil jako optimální, samozřejmě ovlivněné regionálními i čistě lidskými faktory.
2. Základním problémem je motivace. A také nedostatečná informovanost. Pacient s kardiorenální a metabolickou problematikou může být bez klinických projevů, nebo jsou příznaky minimální. To vede k podcenění, především ze strany pacienta, ale bohužel někdy i u lékaře. Vše ostatní by se rovněž dalo zlepšit (např dostupnost moderní farmakoterapie pro nejširší lékařskou obec) , je to ale hodně složitá otázka logistiky a managementu.
3. Velmi se nabízí krásné české slovo „awareness“, tedy povědomí. Nejen odborná veřejnost, ale i laická populace by měla být informována o významu a vzájemných souvislostech onemocnění ledvin, srdce i metabolizmu (především samozřejmě diabetu mellitu). A právě zde se nabízí role odborných společností a jejich edukační funkce. Semináře, workshopy, kongresy, ale i přehledné publikace zaštítěné medicínskou autoritou jsou tím nejlepším vzdělávacím kanálem nejen pro lékaře. Ověřená informace je potom velmi cenná i pro spolupráci s pacienty.