K čemu je užitečné DRG?

DRG je především klasifikační systém. Systém, který klasifikuje hospitalizace akutní lůžkové péče do skupin podobných medicínsky a ekonomicky. Zařazení hospitalizace do skupiny je vlastně její pojmenování a přiřazení nějakých obecných vlastností, které by měl člen skupiny mít nebo se očekává, že je bude mít.

Pojmenování hospitalizace je nesmírně důležité pro komunikaci (jistě jste slyšeli větu „Pan Novák? Jo… to je ten žlučník na pětce“, což není nic jiného než jedna ze spontánních klasifikací, které vznikají tradicí a předáváním zkušeností), a to nejen uvnitř nemocnice, ale – a to je samozřejmě mnohem důležitější – i mezi pracovníky různých nemocnic a zdravotnických institucí, s trochou nadsázky i mezi lékaři a zdravotnickými ekonomy po celém světě.

Pokud hovoříme o hospitalizační produkci, u nás stále ještě přetrvává komunikace na úrovni výkonů, ošetřovacích dnů a podaných léčiv a materiálů. Tyto údaje jsou formalizovány do textových souborů, kterým říkáme k-dávky. Jedna hospitalizace obsahuje až stovky výkonů, ošetřovacích dnů, materiálů. Jistě není třeba zdůrazňovat nesmírně obtížný úkol takové množství dat (velká nemocnice vyprodukuje za rok miliony těchto záznamů) zpracovat, natož se v něm orientovat, vygenerovat z něj nějaké smysluplné informace a správně je interpretovat.

Když použijeme klasifikační systém – v našem případě DRG – dojde k drastickému snížení objemu přenášených dat se zachováním všech důležitých informací (uvedená velká nemocnice má za rok řádově desítky tisíc hospitalizací, objem dat tedy snižujeme o dva řády!). Nepopisujeme totiž všechny detaily léčby, ale jen jejich agregáty ve formě atributů (vlastností) hospitalizace v jednom jediném záznamu. Atributy hospitalizace myslíme např. délku hospitalizace, počet bodů za výkony, náklady na léky, ale i věk pacienta apod. A jdeme-li ještě dál a hospitalizační produkci popisujeme pouze na úrovni DRG skupin a uvádíme statistické údaje (průměry) o jednotlivých vlastnostech hospitalizací zařazených do skupin, dojde k další redukci dat, nyní již na pouhé stovky.

Komunikace není ale jediným profitem, který nám DRG přináší. Možná ještě důležitější je to, že jednotlivé informace jsou zasazeny do kontextu uceleného průběhu hospitalizace, což nám dává odpověď nejen na otázku, KOLIK prostředků jsem na léčbu spotřeboval, ale PROČ jsem je spotřeboval a hlavně s JAKÝM efektem. Pracujeme-li se záznamy hospitalizací klasifikovanými do DRG, můžeme se začít bavit o efektivitě, můžeme dobře sledovat, jestli drahý lék podaný na začátku hospitalizace má nebo nemá vliv na její zkrácení apod.

Další výhodou, v nemocnicích hojně využívanou je použití DRG ke srovnávání. Srovnávat se dá různě – jednotlivá oddělení nemocnice, aktuální rok s loňským, nemocnice navzájem. Důležité je tady samozřejmě, že máme zcela jasnou srovnávací platformu – DRG skupiny s jasně definovanými pravidly jejich sestavení a zařazení, a parametry, které chceme srovnávat – což jsou atributy DRG skupiny, potažmo atributy jednotlivých hospitalizací. Porovnáváme stejné DRG skupiny a zjišťujeme nejen, jak se liší náklady na léčbu, ale i PROČ se liší, porovnáváme výsledky léčby, skladbu pacientů a stav způsobující komplikace v léčbě. Dostaneme poměrně plastický obrázek, který je neobyčejně cennou informací pro řízení nemocnice a nastavování účinných řídicích parametrů.

Ještě důležitější než srovnání dvou nemocnic je srovnání s referenčními hodnotami. Referenční hodnota je statistický údaj zpracovaný na základě velkého, statisticky významného počtu hospitalizací z reprezentativního vzorku nemocnic celé ČR. Výpočtem a správou referenčních hodnot se na komerční bázi zabývalo a zabývá řada firem, jako nejdůležitější subjekt na tomto poli se vyprofilovalo Národní referenční centrum (NRC), které provozuje na svých webových stránkách řadu aplikací, jež poskytují (pro různé účely) kvalitní a objektivní referenční hodnoty. Jmenujme jako příklad aplikaci pro podporu uzavírání kontraktů na implantaci TEP.

Národní referenční centrum je v této oblasti aktivní i letos a předpokládá zde jednu ze stěžejních činností i pro další roky. Postupně krystalizují tzv. referenční nemocnice, které předávají do NRC data nejen o produkci, ale i o spotřebovaných zdrojích a z těchto dat jsou vytvářeny registry referenčních hodnot a datové obecné modely nemocnic, které mají ambici sloužit např. k modelací dopadů jednotlivých etap reformy zdravotnictví.

Uvedli jsme řadu užitečných vlastností, které nám DRG přináší a jež jsou úspěšně řadu let využívány, nicméně DRG je primárně spojováno s úhradovými mechanismy. Přestože význam DRG v úhradových mechanismech je u nás poněkud přeceňován a jsou do něj vkládána možná až nadnesená očekávání, je nezpochybnitelné, že DRG je pro úhradové mechanismy velmi vhodný a šikovný nástroj:

1. zjednodušuje komunikaci, protože stejnou nebo i hodnotnější informaci přenáší s řádově nižšími objemy dat (když místo k-dávek budeme informovat o své produkci jenom jednoduchými záznamy o hospitalizaci klasifikované do DRG skupiny), o tom jsme již mluvili;

2. zavádí jednotnou řeč mezi plátcem a poskytovatelem, mezi lékařem a ekonomem;

3. umí sledovat výsledky léčby a její efekt;

4. umí jako jeden z atributů DRG skupiny stanovit obvyklou cenu skupiny a s tou pak operovat ve vlastním systému úhrad.

Vlastní způsob aplikace DRG v úhradách je velmi široký:

- DRG můžeme použít pouze k popisu produkce a vlastní úhradu řešit jinak (třeba paušálem). Díky tomu, že máme spektrum hospitalizací popsáno prostředky DRG, víme přesně, za co byly peníze z paušálu utraceny a hlavně s jakým efektem.

- DRG můžeme použít k regulaci

- DRG použijeme k platbě za případ, tedy zcela adresná a přesná úhrada za přesně popsanou a doloženou péči.

Poslední uvedený způsob aplikace DRG do úhradového mechanismu vyžaduje jednu velmi důležitou věc, o které jsme se zatím jen letmo zmínili – musíme stanovit, jaké zdroje se spotřebují na poskytnutí zdravotní péče během jedné hospitalizace (lidově řečeno, musíme určit, kolik nás jedna hospitalizace stojí). To je nesmírně složitá problematika, možná to zní nepravděpodobně, že v resortu, kterým protékají stovky miliard korun, je obtížné stanovit jednoznačnou relaci mezi produktem (poskytnutou péčí) a spotřebovanými zdroji, ale je to tak, hlavní důvod je samozřejmě obrovská variabilita v možnostech léčby daná růzností pacientů a jejich onemocnění.

K přiřazení nákladů k produkci se používá řada sofistikovaných metod, jejich popis však přesahuje meze tohoto článku. Spokojme se tedy s tím, že se to nějak podaří. Náklady přiřazené k jednotlivým hospitalizacím jsou pak statisticky zpracovávány a jsou z nich počítány tzv. relativní váhy. Každá DRG skupina má svou relativní váhu. Relativní váha je číslo, které určuje, jak je daná DRG skupina z pohledu spotřebovaných zdrojů náročná vůči všem ostatním skupinám. Pokud bychom vypočítali průměrnou relativní váhu ze všech hospitalizací v České republice, dostaneme číslo jedna. Když nyní máme skupinu, která má relativní váhu dvě, znamená to, že je dvakrát dražší, má-li váhu 0,5, je o polovinu levnější.

Pokud relativní váhu vynásobím stanovenou finanční částkou (říká se jí základní sazba), dostanu částku, kterou za hospitalizace spadající do určité DRG skupiny dostanu zaplacenu.

Je to jednoduché, efektivní a hlavně – ve světě to funguje a pomalu to začíná fungovat i u nás.

Na závěr mi dovolte ještě jeden význam systému DRG, který nevyplývá přímo z jeho definice, ale je nezbytným průvodním jevem jeho aplikace do prostředí nemocnice.

Tuto aplikaci (implementaci) do nemocnice bych si dovolil přirovnat k hodně velkému průvanu v informační soustavě nemocnice. DRG totiž vyžaduje syntézu řady datových zdrojů, které do té doby spokojeně žijí relativně izolovaně od ostatních systémů, a jejich validita je tedy velmi obtížně kontrolovatelná. Jakmile ale dáte do souvislosti informace o spotřebě zdrojů a vykázanou produkci, nestačíte se divit: při jednom středisku vykazujeme zvlášť účtované léčivé prostředky, ale léky „fasujete“ na úplně jiné středisko, na pracovišti ambulance vykazujeme výkony, ale lékaře máte evidované na lůžkové stanici apod.

Já osobně si myslím, že změny, které jste v důsledku implementace DRG nuceni v nemocnici udělat, jsou jedním z největších přínosů DRG. DRG je tedy jednoznačně systém, který do informačních systémů zdravotnictví patří, přináší řadu užitečných možností aplikace a především má perspektivu, takže investice do jeho zavádění jsou bezesporu účelné.

DRG má samozřejmě i mnoho odpůrců, jejich hlavním argumentem je, že DRG obsahuje spoustu chyb, že je založeno na chybných a zkreslených datech, tudíž jsou výsledky, které poskytuje, také zkreslené. Na těchto tvrzeních je samozřejmě mnoho pravdy, smutné ale je, že tato slova znějí celých dlouhých deset let historie DRG v České republice v prakticky nezměněné podobě. Chybná nebo zkreslená data ale nejsou chybou DRG, jsou chybou všech, kteří se na vzniku, správě a zpracování dat a informací podílejí. Skončeme tedy parafrází Gogolova výroku „nenadávej na zrcadlo, když máš křivou hubu“, která by v našem případě mohla znít „nenadávej na DRG, když máš špatná data“.

Zdroj: