Jednostranný pokyn „neresuscituj“ může být protiústavní
Lékaři nemohou dát pokyn neresuscitovat čili DNR bez zapojení pacienta, případně alespoň jeho blízkých, do rozhodování. Upozornil na to Ústavní soud, když řešil spor Svitavské nemocnice a pozůstalých po pacientce.
Ústavní soud 31. července zamítl ústavní stížnost pozůstalých po pacientce Svitavské nemocnice, kteří nemocnici žalovali pro porušení práva ženy na život. Naznačil ale, že by pozůstalí mohli mít nárok na odškodnění, kdyby se namísto náhrady za újmu způsobenou usmrcením domáhali nároku na náhradu nemajetkové újmy za porušení autonomie pacientky.
Spor mezi Svitavskou nemocnicí a pozůstalými spočíval v tom, zda je nemocnice odpovědná za smrt dlouhodobě nemocné pacientky na sklonku života, u které lékaři jednostranně vydali pokyn „Do Not Resuscitate“ (neresuscituj, DNR), aniž by ji o tom informovali.
Nemocnice podle odvolacího soudu i podle Ústavního soudu nezpůsobila smrt pacientky, ale porušila její práva, když ji nezahrnula do rozhodování o pokynu DNR.
„S ohledem na konkrétní okolnosti jednostranný pokyn DNR zásadně bude v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy,“ uvádí se v rozhodnutí Ústavního soudu.
O rizicích centrálního katetru informována byla, o DNR ne
67letá pacientka byla v červenci 2013 hospitalizovaná ve Svitavské nemocnici, kde zemřela po srdeční zástavě. Lékaři záměrně nezahájili kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Pacientka trpěla nádorovým onemocněním, diabetem a onemocněním ledvin i plic. Ošetřující lékař mimo jiné zohlednil dřívější rozhodnutí lékařů z května a června téhož roku o DNR. Okresní soud žalobě vyhověl, ale odvolací soudy stejně jako Ústavní soud naopak nárok pozůstalých neuznaly.
Při jednání soudů se ukázalo, že v době, kdy lékaři vydali pokyn DNR, byla pacientka svéprávná a plně schopná o sobě rozhodovat. Lékaři do dokumentace zaznamenávali její stanoviska, poskytnutí informací o chemoterapii, dialýze a další. Ještě několik dní před úmrtím si od pacientky vyžádali souhlas se zavedením centrálního žilního katetru. O vydání pokynu DNR a o tom, že už není z odborného pohledu účelné provádět v případě zástavy srdce kardiopulmonální resuscitaci, s ní ale nemluvili. Informace o pokynu DNR nebyla formou strukturovaného rozhovoru zpřístupněna ani příbuzným pacientky.
Znalecké posudky v průběhu sporu potvrdily, že poskytnutá léčebná péče odpovídala současným poznatkům lékařské vědy. Pacientka podle nich byla ve stavu, kdy by jí kardiopulmonální resuscitace mohla prodloužit život nanejvýš o několik týdnů, pokud vůbec, a nebyla proto účelná.
Jenže o každé změně léčebného postupu je nutné pacienta srozumitelným způsobem informovat, což platí i o pokynu DNR.
Soudy vzaly v potaz doporučení představenstva České lékařské komory k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli, na které se nemocnice odvolávala. Jenže tato pacientka byla schopná v době vydání pokynu DNR svou vůli vyjádřit.
Rozpor mezi prvoinstančním soudem a ostatními soudy byl pouze v tom, zda byla prokázána příčinná souvislost mezi úmrtím pacientky a protiprávním jednáním při vydání pokynu DNR bez informovaného souhlasu. Na tom, že nemocnice měla pacientku zahrnout do rozhodování o pokynu DNR, se shodly. Pozůstalí ale neuplatňovali nároky odpovídající zásahu do autonomie pacienta.
Není to výjimečná praxe
Ústavní soud požádal o vyjádření Ústav etiky a humanitních studií 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. V rozhodnutí soudu se píše, že podle subjektivního názoru přednosty ústavu Mgr. et Mgr. Marka Váchy, Ph.D. je rozhodování o pokynu DNR bez dříve vysloveného přání pacienta „jev drtivě převažující“. Podle Váchova vyjádření existují pracoviště, na kterých se rozhodnutí o DNR činí v konsensu týmu lékařů různých specializací. Vyjádření přednosty Váchy dále zmiňuje: „Byla-li by zavedena a vyžadována povinnost lékařů informovat pacienty a jejich příbuzné nejen o tom, jaký postup je navrhován, nýbrž i o tom, co vše se nestane (např. KPR) a proč, systém zkolabuje.“
K otázce, jaká je situace v praxi, předložili také pozůstalí vyjádření doc. MUDr. Kateřiny Rusinové, Ph.D, přednostky Kliniky paliativní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Docentka Rusinová v něm upozornila na výzkum z let 2016 a 2017 ze Všeobecné fakultní nemocnice zaměřený na poslední hospitalizaci pacienta, která předchází úmrtí. Její vyjádření popisuje Ústavní soud takto: „Z výzkumu vyplynulo, že u přibližně 1000 zemřelých za období jednoho roku: 1) je úmrtí v naprosté většině případů pro lékaře očekávané, nejde o náhlou a překvapivou situaci, ale o předvídatelnou trajektorii onemocnění; 2) většině úmrtí (až 90 %) kardiopulmonální resuscitace v souboru studie nepředcházela a v dokumentaci byl záznam o DNR; 3) pouze u 10 % pacientů dokumentace obsahovala záznam o vůli, hodnotách a preferencích pacienta. Rozhodování o potenciálně život prodlužujícím postupu je vychýleno významně na stranu lékařů. Přestože jsou pacienti po značnou dobu léčby kompetentní, nebývají k rozhodování přibráni včas; rozhovor o prognóze a plánování péče včetně plánu pro zhoršení zdravotního stavu se odkládá až do doby, kdy nejsou schopni rozhodnutí (z důvodu dezorientace nebo poruchy vědomí).“
To by znamenalo, že se v žalovaném případě z roku 2013 Svitavská nemocnice nijak neodchýlila od běžné praxe, když s pacientkou na konci života lékaři vůbec nemluvili o tom, že nepovažují případnou resuscitaci za účelnou.
Pacient musí dostat prostor se vyjádřit. Lékař nemá povinnost resuscitovat
Ústavní soud konstatoval, že institut pokynu DNR v českém právním řádu výslovně upraven není a není upraven ani v oficiálních interních předpisech jednotlivých zdravotnických zařízení. Neexistuje jasná shoda na tom, kdo, kdy a jakým způsobem může pokyn DNR vydat. Při posuzování procesu rozhodování je podle soudců potřeba vycházet z obecných ústavních východisek práva na život a ochranu zdraví, na nedotknutelnost osoby a práva na soukromý a rodinný život. „Lékařský zákrok vůči svéprávné a vnímající osobě schopné o svém osudu rozhodovat lze zásadně učinit pouze s jejím informovaným souhlasem,“ zdůraznil Ústavní soud.
Pacient může předem vyslovit přání DNR, ale to se v praxi moc nevyužívá, možná o tom pacienti, kterých se to týká, ani nevědí. Nízká míra využívání zaznamenaných přání o postupu na konci života podle Ústavního soudu především ukazuje na širší fenomén, a to na převažující neschopnost lidí dostatečně a včas komunikovat o očekávaném konci života. Podle Ústavního soudu je přitom zřejmé, že právě taková neschopnost dává vzniknout konfliktním situacím.
Pokyn DNR může být v souladu s poznatky lékařské vědy. Soudci upozornili na obecné východisko Etického kodexu České lékařské komory, podle kterého nemá být cílem lékařova jednání u nevyléčitelně nemocných prodlužovat život za každou cenu. Podle stejného doporučení je postup, při kterém rizika komplikací, bolesti, diskomfortu a strádání převažují nad reálným klinickým přínosem, potřeba považovat za léčbu, která není ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta, tedy za marnou a neúčelnou léčbu.
Kromě toho Ústavní soud zmínil i doporučení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP z roku 2017 Neodkladná resuscitace. V něm je jako kontraindikace zahájení neodkladné resuscitace mimo jiné zmíněno terminální stádium nevyléčitelného chronického onemocnění.
Kdyby lékař prováděl resuscitaci v situaci, kdy by nebyla indikovaná, mohl by neúměrně zasahovat do důstojnosti pacientů, uvedl Ústavní soud. „Z dosud provedených závěrů vyplývá, že neexistuje povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci v případech, kdy je taková léčba považována za marnou, neúčelnou či nepřiměřenou; problematické zůstává kdo, kdy a jakým způsobem má o nepřiměřenosti léčby rozhodnout, nevysloví-li v tomto ohledu dříve přání svobodně pacient (což se masivně neděje, a nutno dodat – bohužel),“ uvádí se v rozhodnutí Ústavního soudu.
Otázky nejlepšího zájmu pacienta a důstojnosti dožití jsou individuální. „Pro jednoho pacienta může představovat resuscitace s nízkou šancí na plné obnovení životních funkcí nepřiměřenou a nesmysluplnou léčbu, kterou by nebyl ochoten absolvovat. Pro druhého může být potenciální prodloužení života o několik hodin či dnů natolik zásadní — například z důvodu vidiny posledního rozloučení s rodinou, či spirituálního usmíření —, že je spojené riziko napojení na umělou ventilaci či přístroje ochoten podstoupit. Při rozhodování o dříve vysloveném pokynu DNR se tedy protínají zejména dvě perspektivy — medicínská/klinická a nemedicínská/subjektivní. V rámci první perspektivy ošetřující lékař hodnotí, zda je podle jeho názoru provedení KPR v potenciální budoucí situaci přiměřené či účelné, tedy, zda by resuscitace představovala postup lege artis. Z druhé perspektivy je to pacient či jeho blízké osoby, kteří hodnotí celkový přínos potenciální resuscitace ve vztahu k souvisejícím rizikům. Uvedená hodnocení můžou být často v souladu, avšak někdy může docházet i ke konfliktu,“ uvádí se v rozhodnutí soudu.
Ve výsledku podle soudů vyplývá jasný požadavek informovat pacienta o navrhovaném budoucím léčebném postupu – neprovedení resuscitace jak z požadavku participace, tak z odborných doporučení. Soud poznamenal, že doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci z roku 2021 výslovně uvádějí, že zdravotníci by měli „využívat plánování rozsahu budoucí péče, které zahrnuje společné rozhodování“, jež „zvyšuje míru shody mezi přáním pacienta a rozsahem léčby“. Zdravotníci by měli „nabízet možnost plánování budoucí léčby všem pacientům, u kterých existuje zvýšené riziko vzniku srdeční zástavy nebo lze očekávat nízkou kvalitu života, pokud dojde po vzniku srdeční zástavy k úspěšné resuscitaci“. Do plánů péče by měla být integrována „nejen rozhodnutí o resuscitaci, ale rovněž rozhodnutí případných dalších intervencích a léčbě, například zahájení invazivní umělé plicní ventilace v případě urgentního zhoršení zdravotního stavu“. Také doporučení výboru pro bioetiku Rady Evropy z roku 2014 uvádí, že „hlavní úlohu v rozhodovacím procesu ohledně medicínského postupu (léčby) v situacích na konci života má samotný pacient.“
I když tedy byla ústavní stížnost pozůstalých po pacientce Svitavské nemocnice zamítnutá, pro lékaře by mohl být rozsudek Ústavního soudu důležitý. Udělat rozhodnutí a vydat pokyn DNR bez informování a zapojení pacienta je podle něj v zásadě v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života. „Participační práva neznamenají nárok automaticky vyžadovat KPR do budoucna za všech okolností, které budou pacienti či jejich blízcí považovat za vhodné. Provádění resuscitace je aktivním konáním, a proto je vždy limitováno posouzením lékařů, zda je taková léčba vhodná (indikovaná) z čistě medicínského hlediska, zda je lege artis. Jinými slovy, dříve učiněné rozhodnutí o DNR má být výsledkem sladění pacientových přání a posouzení situace odborníkem,“ uvádí Ústavní soud.
Navíc soud upozornil, že pacient, který není informován o pokynu DNR, nemůže v případě nesouhlasu změnit poskytovatele zdravotních služeb, ani se domáhat se soudní ochrany, jak vyžaduje judikatura Evropského soudu pro lidská práva týkající se rozhodnutí na sklonku života
Soudce zpravodaj Jaromír Jirsa podle ČTK při vyhlášení uvedl, že případu věnoval s kolegy značnou pozornost, protože téma odchodu ze života je v Česku vytěsňované a tabuizované. „Nehovoří se o něm, a tak vyvstává řada problémů a otázek, které se Ústavní soud snažil shrnout v dnešním nálezu,“ řekl Jirsa.