Jaká je skutečná hodnota biologické léčby

Musíme se ptát, zda se jedná o výhodnou investici z pohledu pacienta, jeho okolí, zdravotního systému a celé společnosti. Jinými slovy, měli bychom aplikovat postupy Health Technology Assessment (HTA), které na tyto otázky poskytují objektivní odpovědi.

Moderní cílená léčba chronických progresivních onemocnění, která je často zjednodušeně nazývána „biologická“, protože je vyráběna biotechnologickými postupy, změnila v posledních letech kvalitu léčby v několika diagnózách. Velmi viditelné je to v revmatologii, dermatologii, gastroenterologii nebo neurologii.

Jde o terapii s významně vyššími náklady než předchozí generace (tzv. léčbu modifikující léčiva), ale zároveň řádově kvalitnější a účinnější. V České republice je ve srovnání s vyspělými zeměmi tato léčba dostupná pro velmi omezený počet pacientů, přestože současné úhrady těchto léčiv patří prakticky k nejnižším v Evropě.

Vedle nesporného faktu, že tato moderní cílená léčba zásadním způsobem zlepšuje kvalitu života pacientů a zmírňuje jejich utrpení, má rovněž prokazatelně příznivé ekonomické dopady na zdravotní a sociální systém. Vedle zahraničních dnes již také česká data ukazují, že nasazení biologické léčby významně snižuje potřebu hospitalizací pacientů s těžkými formami psoriázy a revmatoidní artritidy.

Jinými slovy zvýšené náklady na farmakoterapii dokážou šetřit prostředky v jiných kapitolách zdravotní péče. Zahraniční farmakoekonomické studie také ukazují, že chronická zánětlivá onemocnění vedou k předčasné invaliditě a ztrátě pracovní produktivity. Například pacienti s revmatoidní artritidou jsou po 10 letech od diagnózy v téměř 50 % práce neschopní.

V České republice provedená analýza pracovní produktivity pacientů s revmatoidní artritidou naznačuje, že tato léčba je schopna udržet pacienty v pracovním procesu produktivní a soběstačné. V průřezové analýze pacientů s revmatoidní artritidou na biologické léčbě, jejichž průměrná doba trvání onemocnění byla 13 let, se ukázalo, že více než 80 % pacientů je stále v pracovním procesu.

Jak tedy můžeme „měřit“ hodnotu moderní terapie? Hodnota (value) je dána poměrem přínosu a nákladů na léčbu. Sebelevnější terapie bez patřičného efektu nemá pro pacienta a systém žádnou hodnotu a na druhou stranu i nákladná terapie může při významných účincích pro pacienta a společnost být nositelem hodnoty a může být z pohledu plátce zdravotní péče akceptovatelná.

Hodnota pro pacienta

Z pohledu pacienta je zásadní ovlivnění kvality života, která je u pacientů s chronickými zánětlivými chorobami významně snížena. Data od pacientů z České republiky ukazují, že kvalita pacientů se středně těžkou a těžkou psoriázou je velmi zhoršena. Pacienti, kteří nejsou adekvátně léčeni a jsou kandidáty na biologickou léčbu, mají subjektivní pocit zdraví na škále 0 (nejhorší představitelný pocit zdraví) až 100 (nejlepší představitelný pocit zdraví) v průměrné hodnotě 56,8. Již po 6 měsících po nasazení na biologickou léčbu typu anti‑TNF se tato hodnota zvyšuje na 83,4, tedy o celých 26,6 procentních bodů.

Na specifické škále kvality života určené pro dermatologická onemocnění DLQI (Dermatology Life Quality Index) je toto zlepšení ještě markantnější, když hodnota za stejné období poklesla z 11,21 na 4,77 bodu, tedy o více než 50 procent.

Hodnota moderní biologické léčby pro samotného pacienta je tedy jasně prokázána a měřitelně doložena instrumenty pro léčbu kvality života, ale také objektivním lékařským vyšetřením (např. rentgenová progrese u pacientů s revmatoidní artritidou nebo psoriatickou artritidou).

Je prokázáno, že zánětlivá onemocnění typu revmatoidní artritidy a psoriázy rovněž zkracují očekávanou délku života. Zda je biologická léčba schopna ovlivnit i tento parametr, nebylo zatím v důsledku krátké doby sledování možné zjistit, ale otázka je to neméně důležitá.

Hodnota pro zdravotní systém

Z pohledu systému zdravotního pojištění, tedy plátců zdravotní péče, znamená rozšíření biologické léčby rostoucí náklady, přestože v relativních hodnotách jde stále o poměrně nízké částky ve srovnání s celým objemem financí ve zdravotnictví. V nákladech na jednoho pacienta se však léčba několikanásobně prodražuje. Ten pohled ale nesmí být zaměřen jen na náklady na léky.

Existuje dostatek důkazů jak ze světa, tak nyní i z České republiky, že biologická léčba je schopna šetřit náklady v jiných kapitolách zdravotnictví. Známé jsou například studie ze Švédska, které ukazují, jak po zavedení biologické léčby klesá počet ortopedických operací pacientů s revmatoidní artritidou nebo počty hospitalizací.

Podobná data jsou nyní dostupná i v Česku a na Slovensku. U pacientů s těžkou psoriázou pokleslo procento hospitalizovaných ze 17,7 % před léčbou na 4,2 % po nasazení terapie. To jsou úspory v řádech desítek tisíc korun na jednoho pacienta, které by měly být odečteny od nákladů na biologickou léčbu. Také potřeba ostatní terapie klesá, čímž se dále snižují náklady.

Ještě jeden pohled z perspektivy zdravotních pojišťoven je zajímavý. Systém financování českého zdravotnictví vytváří nerovnosti v příjmech systému, které pocházejí od ekonomicky aktivních a neaktivních osob. Práce neschopní pacienti se stávají tzv. státními pojištěnci, za něž stát platí násobně méně do rozpočtu zdravotního pojištění, než činí odvody, pokud je práceschopnost zachována.

Odvod za státního pojištěnce je ročně 8 676 Kč, zatímco průměrný zaměstnanec odvádí za stejné období 32 400 Kč a OSVČ 15 600 korun. Přitom ostatními pojištěnci je 58 % obyvatel, kteří čerpají až 80 % objemu zdravotní péče. To je jeden z důvodů, proč je vliv biologické léčby na pracovní aktivitu a produktivitu přímo zajímavý i pro zdravotní pojišťovny.

Hodnota pro společnost

Ze zahraničních farmakoekonomických analýz je patrné, že právě většina nákladů plyne do oblasti ztráty produktivity a sociální péče (tzv. nepřímé náklady).

Tyto náklady tvoří 50 až 75 % celkových nákladů na revmatoidní artritidu a vzrůstají s postupujícím onemocněním a zhoršujícím se zdravotním stavem. V 1. roce již 20 % pacientů není schopno pracovat a po 10 letech je práce neschopno až 50 % nemocných.

Nedávno dokončená analýza nákladů na ankylozující spondylitidu (AS) založená na datech z České republiky ukázala následující strukturu nákladů. Náklady přímé (léky, hospitalizace, ambulantní péče, operace, rehabilitace, lázně) tvoří 51 % všech nákladů a nepřímé náklady (pracovní neschopnost, ztráta produktivity) potom 49 procent.

V České republice (dle ČSSZ data 2009) se nemoci svalové i kosterní soustavy a pojivové tkáně (tedy především revmatická onemocnění) podílejí celkem na bezmála 45 % nově přiznaných částečných invalidních důchodů (ČID) a na bezmála 31 % nově přiznaných plných invalidních důchodů (PID) – dle ČSSZ. Přitom 66 % nově přiznaných invalidních důchodů spojených s revmatickými onemocněními (M00 až M99) je přiznáno pacientům do 55 let.

V České republice provedená analýza pracovní produktivity pacientů s revmatoidní artritidou naznačuje, že tato léčba je schopna udržet pacienty v pracovním procesu produktivní a soběstačné.

Specifický dotazník Work Productivity and Activity Impairment (WPAI)/ WPAI:RA je nástroj na měření ztráty pracovní produktivity u pacientů s RA.

Pomocí tohoto validovaného dotazníku získáme údaje o snížení produktivity způsobené absentismem (pacient není ve svém zaměstnání následkem své nemoci) i presentismem (pacient je v zaměstnání, ovšem kvůli své nemoci je jeho produktivita snížena). Pomocí WPAI:RA je mapováno pracovní omezení i omezení běžných volnočasových aktivit.

Na základě celkového skóre WPAI jsou následně kalkulovány náklady související se ztrátou produktivity pacientů s revmatoidní artritidou, kteří splňují kritéria k biologické léčbě (vysoká aktivita onemocnění, dle DAS 28) a zároveň ve skupině pacientů již na biologické léčbě s aktivitou nižší (DAS 28 nižší než 5,1).

Dotazník byl v naší studii předkládán pacientům v produktivním/potenciálně produktivním věku (21 až 61 let). Pacienti, kteří jsou ve starobním důchodu, na mateřské dovolené, pacienti studující, nebyli do studie zařazováni.

DMARDs „waiting list“

Pacienti v produktivním věku (21 až 61 let), kteří jsou indikováni k biologické léčbě (selhání na DMARDs + stále vysoká aktivita onemocnění; DAS > 5,1), ale biologickou léčbou aktuálně léčeni nejsou (většinou z ekonomických důvodů, jsou tedy na tzv. „waiting listu“).

Biologická léčba

Pacienti v produktivním věku (21 až 61 let), kteří podstupují biologickou léčbu (Enbrel, Remicade, Symponi, infliximab, rituximab atd.) a zároveň je jejich aktivita onemocnění dle DAS 28 menší než 5,1.

Celkové procento pracovně aktivních pacientů je vyšší pro skupinu Biologika; 70,4 % vs. 66,7 % (DMARDs). V průměru zameškávají pacienti ze skupiny DMARDs více než dvojnásobek hodin kvůli RA v porovnání s pacienty ze skupiny Biologika. Zároveň odpracují pacienti na DMARDs v průměru o téměř 3 hodiny týdně méně v porovnání s pacienty na biologikách.

Pacienti ze skupiny DMARDs reportují v průměru dvojnásobně vyšší pracovní omezení během práce (presentismus) v porovnání s pacienty ze skupiny DMARDs. Omezení běžných aktivit vypovídají pacienti na DMARDs v průměru téměř o 50 % vyšší než skupina Biologická léčba.

Celkové WPAI skóre/index (kompozitní vyjádření absentismu a presentismu) je pro pacienty, kteří jsou alespoň částečně pracovně aktivní, o 90 % vyšší pro pacienty na DMARDs v porovnání s pacienty na biologikách (45,9 % vs. 24,2 %).

Při použití metodiky FCAEXT dosahují průměrné náklady na pacienta za rok 51 490 Kč pro pacienty léčené biologiky, zatímco náklady u pacientů stále na DMARDs („waiting list“) dosahují tyto o 39 % vyšší částky, 71 512 korun.

Závěry

Biologická léčba je bezpochyby nákladnou terapií, jež však má zcela unikátní účinnost a svou hodnotu z pohledu pacienta, zdravotního systému a celé společnosti.

Na jedné straně je třeba vydat z rozpočtu zdravotní pojišťovny významné náklady, ale pozorujeme i značné úspory v oblasti jiných segmentů zdravotní péče (operace, kloubní náhrady, hospitalizace, ostatní terapie). Pokud je biologická léčba indikována včas a pacient je schopen zachovat svou pracovní produktivitu, je možné nejen realizovat úspory v sociálním systému v řádech desítek tisíc korun ročně, ale také nedochází k propadu příjmů systému zdravotního pojištění.

Na prvním místě však bezpochyby zůstává pacient a ten dnes není schopen získat vyšší zlepšení kvality života a soběstačnosti než právě díky biologické léčbě.

-------

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.,
Institut pro zdravotní ekonomiku

Zdroj: Medical Tribune