První část článku čtěte ZDE

Personál Emergency

Lékařský personál je složen ze tří konzultantů, čtyřech stálých starších lékařů (Staff Grade), a osmi mladších lékařů (podle starší nomenklatury SHO – Senior House Officer).

Konzultanti jsou přítomni na pracovišti v pracovní době od 8 do 16 hodin, v ostatní době je jeden z nich na telefonu. Stává se zcela výjimečně, že je konzultant telefonicky kontaktován.

Jak plyne z titulu funkce, konzultanti poskytují rady mladším lékařům, organizují chod oddělení, zajišťují školení lékařům v tréninku, a v určených hodinách sami vyšetřují pacienty. Hlavní nápor práce ale směřuje na starší lékaře. Alespoň jeden z nich je přítomen na oddělení nepřetržitě, v pracovní den odpoledne jsou ve službě až tři starší lékaři. Jejich úkolem je samostatně vyšetřovat pacienty, vést Trauma Team, a hlavně dohlížet na práci mladších lékařů.

Mladší lékař je buďto lékař ve druhém roce základního tréninku (Foundation Year 2, FY2), který má někdy základy chirurgie, interny nebo pediatrie. Podobné je to s lékaři, kteří jsou ve všeobecném výcviku na praktické lékaře (GP Vocational Training). Mladší lékaři rotují jednou za čtyři měsíce po odděleních a v prvních týdnech práce na Emergency jsou z pochopitelných důvodů velmi nesamostatní a představují zejména o víkendech nebo v nočních hodinách velkou zátěž pro staršího lékaře, který je na oddělení sám. Starší lékař je často až po extrémním tlakem ze strany již zmíněných mladších lékařů, dále se musí účastnit ošetření trauma pacientů, a kromě toho vyšetřuje a léčí vlastní pacienty.

Mladší lékař také nemusí prezentovat svého pacienta správně, což může mít za následek poskytnutí chybné rady se všemi medicínsko-právními následky. Mladší lékař dokumentuje, že konzultoval pacienta se starším lékařem, takže veškerá zodpovědnost je na starším lékaři. Opakovně se mi stalo, že pacient, jehož stav byl mladším lékařem prezentován jako nezávažný, byl ve skutečnosti závažný.

Nejčastější diagnózy

Eastbourne je město velmi populární pro starší generaci. Mnoho obyvatel původně z Londýna se „na důchod“ přestěhuje na slunné pobřeží. Nejčastější diagnóza přivážená Ambulancemi je kolaps nejasné příčiny, za kterým se může skrývat cokoliv, od vaso-vagální presynkopy až po němý infarkt myokardu nebo subarachnoidální krvácení. V případě indikace pro přijetí je nutné pacienta telefonicky referovat lékaři příslušné specializace, tedy nejčastěji internistovi, chirurgovi nebo pediatrovi.

Na druhé straně telefonu je kolega ve druhém roce základním tréninku, nebo prvním roce specializovaného tréninku, často lékař, který byl před několika týdny nebo dokonce dny na rotaci na Emergency. Tento lékař je pod tlakem svého konsultanta a permanentního nedostatku lůžek, takže diskuze o přijetí nebo nepřijetí pacienta je často velmi tvrdá. Častá je tendence diagnostikovat po telefonu.

Učím mladší lékaře tuto tendenci rozhodně odmítat. Pro pacienty, kteří nejsou indikováni pro přijetí na specializované oddělení, je k dispozici šestilůžkové observační oddělení v rámci Emergency. Pacient je na druhý den vyšetřen konzultantem, sociální službou a fyzioterapeutem (Discharge Responsible Team), který rozhodne, zda je možné pacienta bezpečně propustit. Tento multidisciplinární přístup já hodnotím jako velmi praktický.

Spolupráce se specialisty

V případě interního pacienta internista předpokládá stanovení alespoň pracovní diagnózy na základě klinického vyšetření, výsledků laboratorních vyšetření, EKG a RTG; a zahájení medikamentózní léčby. Z analgetik se podává paracetamol včetně IV paracetamolu, Co-codamol (kombinace paracetamol a kodeinu), tramadol nebo v případě silných bolestí metoklopramid a morfin (jiná opioidní analgetika se nepoužívají). Antibiotika se podávají přesně podle nemocničního protokolu, který stanovuje ke každému typu infekce příslušné antibiotikum. Například pneumonie se klasifikuje podle systému CURB-65 (C – zmatenost, U – hladina urey, R – dechová frekvence, B – krevní tlak, 65 – věk nad 65 let).

Podle závažnosti pneumonie se podává Amoxicilin, Amoxicilin + Clarithromycin PO, Penicilin + Clarithromycin IV, nebo Vancomycin. U infekcí močových cest se podává Trimethoprim nebo Nitrofurantoin, v případě závažnějších infekcí Gentamicin IV. Ciprofloxacin nebo jiné chinolony vyšší generace nemají v antibiotickém protokolu vůbec místo. Záchvat astmatu se léčí zásadně nebulizérem se Salbutamolem, případně v kombinaci s Atroventem. Aminophylin IV se podává až u záchvatu přímo ohrožujícího život.

Chirurg na rozdíl od internisty akceptuje bez větších problémů bolesti břicha opět s minimálně pracovní diagnózou a výsledky vyšetření. Pediatrovi jsou automaticky referovány děti mladší 12 měsíců, v případě dlouhé čekací doby akceptuje i starší děti, aniž by byly vyšetřeny Emergency lékařem. Rodiče mají na základě osvěty panickou hrůzu z jakéhokoliv exantému v obavě s meningokokové meningitidy, takže exantém nejasné etiologie je jedním z nejčastějších důvodů pro návštěvu Emergency.

Z ORL problematiky dominuje epistaxe, kdy je naším úkolem zavést žilní přístup a provést dočasnou tamponádu. Z gynekologických stavů je nejčastější vaginální krvácení v časném těhotenství. Gynekolog patří mezi nejvíce obstruktivní specializace – diskuze, zda akceptuje ženu k akutnímu vyšetření, mnohdy připomíná boj. Pokud těhotná žena ještě nemá provedeno ultrazvukové vyšetření, nelze vyloučit EUG a v tomto případě akutní vyšetření je nezbytné. Z oboru oftalmologie jsou nejčastější korneální abraze nebo cizí tělesa. Předpokládá se, že Emergency lékař ovládá štěrbinovou lampu a tyto stavu řeší sám, ale vždy je možné konsultovat oftalmologa nebo objednat pacienta do oční ambulance v průběhu několika příštích dnů.

Velmi početně zastoupená je problematika izolovaných úrazů končetin. Důležitá je specifikace bolestivého místa, správná indikace k RTG vyšetření a jeho správné zhodnocení, které je na personálu Emergency (rentgenolog je přítomen v pracovní době, ale konzultovat s ním RTG snímek není zvykem, ve službě je rentgenolog z důvodu provedení akutního CT vyšetření). Ze zlomenin jsou to nejčastěji fraktury krčku stehenní kosti. Vzhledem k jejich počtu byl zaveden systém Fast Track, kdy je pacient v případě jejího prokázání řešen sestrou.

Prvotní léčba Collesovy zlomeniny je plně v režii Emergency lékaře, na kterém je provedení repozice, naložení sádrové dlahy a zhodnocení postavení po kontrolním RTG vyšetření. Pacient je poté referován do Fracture Clinic, kde je viděn ortopedem v průběhu jednoho týdne. Repozice luxací glenohumerálního kloubu nebo loketního kloubu se opět provádí personálem Emergency v sedaci Midazolamem.

Radiodiagnostika

Naučit se správně vyhodnocovat RTG snímky patří jistě k největším problémům pro začínajícího Emergency lékaře. Přehlédnutá zlomenina v oblasti končetiny je relativně častá. Pacient se ale většinou vrátí na oddělení s tím, že se stav nelepší, nebo přijde patologický popis RTG snímku, který je porovnán s dokumentací a pacient je zavolán zpět. Horší situace nastane v případě přehlédnuté zlomeniny v oblasti krční páteře, která je navíc nestabilní. Naštěstí takových případů je relativně málo, a v případě pochybností je rentgenolog přístupný provedení akutního CT vyšetření, které se musí ale předem telefonicky domluvit.

Administrativa

Administrativní práce je velmi málo. Dokumentace se provádí rukopisem na předtištěný formulář za použití zavedených zkratek (°R/G = břicho volně prohmatné bez peritoneálních známek), a rovněž do počítače, který generuje krátkou zprávu pro praktického lékaře. Zdravotní pojišťovny v UK nejsou, a veškerá zdravotní péče je zdarma pro kohokoliv. Celkem trvá vyhotovení dokumentace 10–15 minut na jednoho pacienta.

Právní problematika

Počet stížností pacientů nebo příbuzných na kvalitu poskytnuté péče není vzhledem k počtu pacientů přicházející na oddělení velký, ale stížnosti se pochopitelně vyskytují. Ke každé stížnosti se vyjadřuje konzultant, který si vyžádá vyjádření lékaře, který pacienta vyšetřil. V případě závažné chyby může dojít až k suspendaci ze strany GMC.

Vzdělávání a profesní růst

Pozice Staff Grade patří mezi nekariérové, tudíž se nepředpokládá růst směrem ke Specialist Register a následně konzultant. Staff Grade je na oddělení hlavně proto, aby pracoval, paradoxně i za mladší lékaře, kteří mají pravidelná školení. Na druhou stranu je povinnost zaměstnavatele vyslat lékaře na základní kursy, mezi které patří ALS – Advanced Life Support, APLS - Advanced Paediatric Life Support a ATLS - Advanced Trauma Life Support. Tyto kursy jsou 2–3 denní, složené z části teoretické, hlavní je ale část praktická, při které je uchazeč vystaven v průběhu mnoha scénářům.

Jeden z nich je i na konci kursu v rámci praktické zkoušky. V UK stejně jako v ČR jsou odborné společnosti. U každé společnosti lze složit dvoustupňovou zkoušku. Základní stupeň je Membership, pokročilý Felowship. Emergency Medicine má také svou College. Získat Membership (MCEM) znamená projít třemi stupni, z nichž první dva jsou teoretické a třetí praktický. Uchazeč za každý pokus platí od 200 do 250 liber, kromě nákladů na dopravu a ubytování. Praktická část spočívá v absolvování 16 klinických stanic.

Po zaznění zvonu má uchazeč jednu minutu na to aby si přečetl, co ho na stanici čeká. Po zaznění dalšího zvonu vstoupí do místnosti, kde je figurant a zkoušející, a během šesti minut musí splnit zadaný úkol. Například vyšetřit kloub, odebrat anamnézu teploty nejasné etiologie, provést neodkladnou péči u dítěte v bezvědomí, nebo podat informaci příbuzným o úmrtí. Zkoušející zaznamenává do archu, zda uchazeč splnil cca 20 kroků, které by splnit měl. Po absolvování pokusu následují 4 týdny čekání na výsledek, a v případě neúspěchu pokus další.

Závěr

Pracovat na Emergency v UK je ideální možnost jak vyšetřovat a léčit spektrum nemocí a úrazů pokrývající celou medicínu, a to v rámci nemocničního oddělení. Je také multikulturním prostředím, kde se setkávají zdravotničtí pracovníci z celého světa (v mém případě 12 národností). Je ale také místem kde lékař čelí enormnímu psychickému tlaku: na oddělení je plná čekárna, pacienti čekají 6 hodin, na chodbě je fronta nosítek Ambulancí, v Resus části je trauma pacient, mladší lékař potřebuje poradit, sestra předkládá EKG ke zhodnocení a v neposlední řadě je potřeba být vlídný na kolegy a pacienty. I přes některá negativa je tato klinická i osobní zkušenost jednou z nejpřínosnějších a plně ji doporučuji ostatním kolegům.

MUDr. Petr Lipavský, PhD, MCEM

Emergency Department, District General Hospital, Eastbourne, UK

plipavsky@yahoo.com

Zdroj: www.tribune.cz