Jak nevylít dítě protonů s vaničkou nevýhodné smlouvy
Prudká mediální přestřelka proběhla minulý týden mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP) a Centrem protonové terapie (PTC). To zatím marně usiluje o smlouvu s plátci a bez ní je tato několikamiliardová investice odsouzena ke krachu.
Pražské Centrum protonové terapie v únoru vyslalo pojišťovnám jako průzkumný balonek nabídku, že bude poskytovat komplexní radioterapii prostaty za 266 000 korun. Zda je to málo nebo hodně, záleží na úhlu pohledu. Relativně málo je to v kontextu předchozích vyjádření, že léčba protony je až pětkrát dražší než stávající radioterapie, či vzhledem k tomu, co si podobná centra účtují v zahraničí. Uvedená částka určitě neodpovídá původním představám iniciátorů tohoto projektu. Relativně hodně je to při srovnání s tím, jak je radioterapie hrazena nyní. „Tato nabídka je o třetinu až polovinu dražší v porovnání s tím, co platíme za léčbu stávajícími modalitami – za CyberKnife, standardní radioterapii na lineárním urychlovači nebo za IMRT (radioterapii s modulovanou intenzitou). Jsou centra, kde nás léčba karcinomu prostaty na moderním lineárním urychlovači stojí 130 000, a někde je to i méně,“ uvádí za VZP ředitel odboru vztahů s veřejností Vlastimil Sršeň. „Podle našich informací je skutečně běžná úhrada na řadě pracovišť kolem 130 000 korun,“ potvrzuje prof. Jiří Petera, Ph.D., předseda Společnosti radiační biologie, onkologie a fyziky (SROBF).
V sérii tiskových zpráv se centrum snažilo přesvědčit veřejnost, že vlastně nabízí úsporu a že VZP nepracuje se správnými informace, VZP kontrovala prohlášením, že bude proplácet léčbu nádorových onemocnění protonovým zářením, pouze pokud bude prokázáno, že jde o jediné možné řešení. Podala také trestní oznámení, ve kterém napadla původní smlouvu o smlouvě budoucí podepsanou jejím nuceným správcem Pečenkou, že je nezákonná.
Pod těmito vzedmutými vlnami však naštěstí běží proces, který dává naději, že protonová terapie najde své místo v systému poskytování onkologické péče. „I když postoj členů výboru naší odborné společnosti není k PTC zcela jednotný, rozhodně se nestavíme a priori proti centru, a to jsme také deklarovali při jednání na ministerstvu zdravotnictví, kde byli přítomní i zástupci pojišťoven. Očekáváme nyní standardní jednání, kterým každé nové pracoviště musí projít. PTC by tedy mělo připravit návrhy kalkulačních listů, což také dělá. Ty předloží výboru SROBF, kde budou projednány a následně předány plátcům,“ popisuje prof. Petera. Další jednání na ministerstvu je plánováno na první březnový týden.
Protonům chybějí data
V ideálním světě by bylo žádoucí na protonech ozařovat většinu nemocných. V zásadě by protonová terapie mohla být použita všude tam, kde je indikována radioterapie jako taková. Protonová léčba se vyznačuje tím, že v podstatě nedeponuje dávku za ložiskem a jen minimálně deponuje před ložiskem. Z toho vyplývají její výhody – možnost ozáření nádoru s nižší aplikovanou dávkou v kritických orgánech anebo naopak – dodání vyšší dávky do ložiska za zachování hraničních dávek ve zdravé tkáni. Spektrum nádorů, u kterých je tento benefit jednoznačný a ovlivňuje další osud nemocného, je však poměrně úzký – zcela jistě sem patří solidní nádory dětského věku. Menší zatížení zdravých tkání snižuje výskyt pozdních nežádoucích účinků, především poruch růstu. Jde také například o vybrané nádory hlavy a krku, zejména oblasti paranazálních dutin, kdy kritickým orgánem je oko a konečným důsledkem může být oslepnutí. Dohodnout se na úhradě z prostředků veřejného pojištění by pro tyto případy nemuselo být tak složité. „U těchto nemocných by jako referenční ceny mohly být použity náklady na léčbu v protonovém centru v Mnichově,“ připouští ředitel VZP Ing. Zdeněk Kabátek. Počet takových pacientů jde však maximálně do několika málo stovek za rok a kvůli nim by se rozhodně nevyplatilo budovat takovou strukturu – kapacita centra je dimenzována na 2 000 až 2 500 nových pacientů na radioterapii ročně. Chléb se tedy láme na tom, za jakých podmínek budou léčeni pacienti s mnohem častějšími nádory – plic, prostaty, slinivky. Protonová terapie jim neuškodí, pro zástupce centra je ale obtížné doložit, že jim pomůže výrazně více než stávající terapeutické intervence. Studie, o které by se mohli opřít, nejsou. Je to dáno i tím, že využití energie z protonů ve světě velmi rychle přešlo k soukromým subjektům a ty se v porovnání s akademickou sférou na vědeckou práci tolik neorientovaly. Navíc by bylo férové srovnávat efekt protonové terapie s léčbou na moderních lineárních urychlovačích, nikoli se staršími ozařovacími technologiemi, které i v České republice rychle mizejí. „Indikace k onkologické léčbě jsou stanovovány na základě rozhodnutí multidisciplinární komise příslušného komplexního onkologického centra, jejímž členem musí být radiační onkolog. Pokud závěr u konkrétního pacienta bude, že protonová terapie je preferována a indikována, je VZP připravena léčbu proplatit. Tím je zabezpečena dostupnost protonové terapie v indikovaných případech,“ uvádí prof. Petera.
Chybí úhrada brachyterapie
„Protonová léčba u karcinomu prostaty zatím neprokázala lepší ani ekvivalentní výsledky ve srovnání s fotonovou radioterapií. Je to pouze možná indikace. Mnohem tíživější problém je, že v České republice není hrazena permanentní brachyterapie časných stadií karcinomu prostaty, která je elegantní standardní léčbou v celém světě včetně sousedních zemí, jako je Slovensko, Maďarsko, Polsko. Její cena je 160 000 Kč,“ dodává prof. Petera.
Podle VZP je nějaká podoba dohody v zájmu pacientů, ne však za nevýhodných podmínek. Její ředitel si dokáže představit, že v krajním případě by centrum z větší části zůstalo nevyužité. „Nemůžeme nasmlouvávat kapacity jen proto, že je tu někdo vybudoval… Podle mého osobního názoru, který ale dokážu oddělit od funkce, již nyní zastávám, je celá myšlenka protonového centra od začátku vysoce spekulativní,“ říká Zdeněk Kabátek.
Necítí se přitom tlačen tím, že by se pacienti na radioterapii v současné době nedostávali. „Lineárních urychlovačů začíná být dostatek. Co mě mrzí, je, že tato pracoviště nejsou racionálně využita. Minimálně dvousměnný provoz by měl být samozřejmostí, nikoli výjimkou. Navíc máme CyberKnife a gamanůž, technické vybavení v onkologii je podle mě špičkové. Stejně tak je v Praze již dostatečná kapacita zobrazovacích metod jako MRI nebo PET,“ dodává Z. Kabátek.
Ostatní pojišťovny mají vyjednávací pozici ještě lepší. „Pokud vím, tak žádná z našich členských pojišťoven na rozdíl od VZP nedala v tomto směru žádný předběžný přípis,“ říká viceprezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Ladislav Friedrich, CSc. „Pokud jde o indikace protonové léčby, naši revizní lékaři se v zásadě shodují se stanoviskem odborné společnosti. Je zde relativně malá skupina nemocných, u kterých protonová terapie je výrazně lepší anebo i jedinou možnou modalitou, tam asi nebude problém. Pak určitě budou nemocní s relativně častými nádory, u nichž ale z nějakého důvodu je protonová terapie výhodnější alternativou. Tam budeme vycházet z individuálního posouzení. A podle našeho názoru existuje třetí skupina, a patří sem právě karcinom prostaty, kde jsou dosud používané metody nejen levnější, ale i lepší,“ dodává Ing. Friedrich s tím, že v diskusi o protonovém centru nyní postrádá dříve silný akcent na zahraniční klientelu. „Ještě před několika lety se říkalo, že se sem budou sjíždět pacienti z půlky Evropy, to už nějak neslyším. Naplnit jeho kapacity jen českými pacienty je podle mého názoru nereálné – tedy pokud bychom zároveň nechtěli zlikvidovat ostatní radioterapeutická pracoviště, a to rozhodně nechceme.“
Úzkým hrdlem jsou kvalifikovaní lidé
To, co v radioterapii chybí možná ještě více než moderní přístroje, jsou kvalifikovaní lidé – a to jak radiační onkologové, tak radiační fyzici a radiologičtí asistenti. Protonové centrum soutěží i o tyto vzácné personální zdroje. Své o tom ví například PET oddělení Nemocnice Na Homolce (NNH) – z něj „za protony“ odešla jedna specialistka do funkce vedoucí lékařky, fyzik, úseková laborantka a radiologická asistentka. Pro tak vysoce specializované pracoviště, na němž se lidé zapracovávají léta, to samozřejmě znamenalo otřes, ze kterého se ale již vzpamatovalo. „Důvodem odchodů přitom nebyla nespokojenost s prací na Homolce, ale lepší plat, který protonové centrum mohlo nabídnout, a také asi výzva čehosi nového,“ říká doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc., primář Oddělení nukleární medicíny a PET centra NNH. Nabídka lepších platových podmínek v PTC je pochopitelná v situaci, kdy nové pracoviště zahajuje provoz a nemá čas na výchovu vlastních specialistů. Otázkou zůstává, zda bude PTC schopno udržet takto nastavenou úroveň odměňování i v situaci, kdy nakonec dojde k uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami v podobě zaručující nižší příjmy, než jaké původně předpokládali investoři…
Zdroj: Medical Tribune