Jak na deprescribing u křehkého seniora

„Optimalizace farmakoterapie je esenciální součástí péče o starší, polymorbidní a křehké pacienty, u kterých bychom se měli snažit identifikovat a vysadit nevhodné či neúčelné léky,“ konstatoval prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., přednosta Interní a kardiologické kliniky LF UO a FN Ostrava, na XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v přednáškovém bloku České internistické společnosti ČLS JEP.

Na příkladu pacientky ze své klinické praxe ukázal, že u polymorbidního, velmi fragilního pacienta léčbu skutečně redukovat lze. Jednalo se o 75letou ženu s mnoha komorbiditami, která byla v posledních měsících opakovaně hospitalizována pro zlomeninu tibie po pádu, akutní renální poškození, oligosymptomatický covid‑19, na jeho pracoviště byla přeložena z rehabilitační kliniky pro léčbu uroinfektu (Citrobacter). „Při přijetí měla indikovaných 26 léků a užívala celkem 37 tablet denně. Tato již opravdu křehká pacientka byla jednoznačně vhodnou kandidátkou pro deprescribing,“ komentoval prof. Václavík. Připomněl, že deprescribing je soubor intervencí, jejichž cílem je identifikovat a vysadit nevhodná nebo neúčelná léčiva, a tudíž i redukovat riziko komplikací, jako jsou pády, kognitivní poškození apod., zlepšit kvalitu života a snížit riziko hospitalizací, potažmo úmrtí. K deprescribingu jsou nejvhodnější především pacienti užívající více léků, polymorbidní, špatně adherentní, fragilní, s poškozením ledvin, demencí nebo omezenou předpokládanou délkou života. „Při rozhodování o další terapii či o jejím vysazení je třeba kromě posouzení klinického stavu nemocného zvážit i mnoho dalších faktorů a také použít sel­ský rozum, protože přesné dodržení veškerých doporučených postupů není vždy možné,“ poznamenal prof. Václavík.

Pozor na preskripční kaskádu

Jak tedy k optimalizaci farmakoterapie u křehkého seniora přistupovat? Krokem číslo jedna je zhodnotit veškerou aktuálně užívanou medikaci – nejen preskribované léky, ale i volně prodejné přípravky a potravinové doplňky, zjistit dávku, četnost a dobu užívání každého léku, indikaci a pacientovu zkušenost, to znamená, zda jsou jednotlivá léčiva účinná a zda mu nezpůsobují nežádoucí účinky. Důležité je vyhodnotit, zda je užívaná medikace adekvátní zdravotnímu stavu a diagnózám nemocného, jaké jsou jeho preference a také riziko vzniku komplikací léčby.

Ve druhém kroku je nutné určit všechny nevhodné, neindikované, nadbytečné nebo škodlivé léky. „Patří sem i takové, které byly nasazeny v důsledku preskripční kaskády. K ní bohužel dochází poměrně často, kdy je nežádoucí účinek léčby chybně diagnostikován jako nové onemocnění, které je řešeno preskripcí dalšího přípravku a následně hrozí rozvoj dalších komplikací. Příkladem může být terapie blokátory kalciových kanálů, přičemž v důsledku redistribuce tekutin mohou vzniknout otoky, jež jsou posléze léčeny diuretiky,“ vysvětlil prof. Václavík a dodal, že preskripční kaskáda se pojí např. i s antipsychotiky (extrapyramidové příznaky), thiazidovými diuretiky (hyperurikémie) nebo s nesteroidními antiflogistiky (zvýšení krevního tlaku). Nejlepšími adepty pro deprescribing jsou podle něj mj. benzodiazepiny, dlouhodobě působící deriváty sulfonylurey, chronicky užívané inhibitory protonové pumpy, chronicky užívaná nesteroidní antiflogistika, inzulin u pacientů, u nichž lze dosáhnout kontroly glykémie bezpečnějšími antidiabetiky, nebo ASA v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u seniorů.

Co nepodávat a co podávat?

Pro zhodnocení potenciálně nevhodných/vhodných léků u starších pacientů existují různé systémy. Jedním z nich jsou kritéria STOPP/START, která uvádějí, že u každého předepisovaného léku, jehož indikace není podložena vědeckými důkazy, by mělo být zváženo vysazení. Stejně jako u každého léku předepisovaného na dobu delší než doporučenou nebo u každého duplikovaného léku ze stejné třídy. Kritéria STOPP např. doporučují vysazení:

• inhibitorů protonové pumpy pro nekomplikovaný peptický vřed nebo erozivní ezofagitidu v plné dávce po dobu více než osmi týdnů;
• léků, které zvyšují riziko pádu – např. hypnotik, tzv. Z‑léků (zopiclon, zolpidem, zaleplon), jež mohou způsobit protrahovanou sedaci i přes den a ataxii;
• centrálně působících antihypertenziv (např. methyldopa, klonidin, moxonidin, rilmenidin, guanfacin), pokud nebyla dokumentována jednoznačná intolerance nebo nedostatečná účinnost ostatních tříd antihypertenziv;
• perorálních nebo transdermálních opiátů (např. morfin, oxykodon, fentanyl, buprenorfin, diamorfin, metadon, tramadol, pethidin, pentazocin) jako léčby první volby pro mírnou bolest.

A které léky u starších nemocných naopak podávat? Obecně platí, že v případě výskytu fibrilace síní by měl být nasazen warfarin nebo přímá perorální antikoagulancia. Jestliže je systolický TK > 160 mm Hg a/nebo diastolický TK > 90 mm Hg, je vhodné indikovat antihypertenzní léčbu. Léčba statinem by měla být zahájena v přítomnosti ICHS (plus navíc betablokátor), prodělané cerebrovaskulární příhody nebo onemocnění periferních tepen, pokud pacient není v terminálním stadiu nebo ve věku nad 85 let. Přínosná je též suplementace vitaminu D u starších osob v domovech nebo u těch, které mají osteopenii či padají.

Komunikace a pravidelné kontroly

„Pokud máme identifikovány všechny nevhodné, zbytečné nebo škodlivé léky, měli bychom deprescribing naplánovat s pacientem a určit, které přípravky by měly být vysazeny jako první,“ naznačil prof. Václavík a zdůraznil, že komunikace s nemocným je klíčem k úspěšné redukci medikace. Dobrá komunikace je však zapotřebí i s jednotlivými lékaři, kteří o pacienta pečují, aby věděli důvod vysazení léčby. „Křehká seniorka ve zmíněné kazuistice měla při propuštění z naší kliniky nakonec o devět léků a o 23 tablet denně méně,“ dodal s tím, že každý pacient po deprescribingu musí být nadále pravidelně kontrolován. V některých případech je zapotřebí postupné snižování dávek léků nebo mohou vzniknout symptomy z vysazení. Alespoň jednou ročně (lépe při každé klinické kontrole) je třeba znovu zhodnotit všechny užívané léky a zvážit další úpravu léčby.