Jak může lékárník pomoci diabetikovi
Seminář zařazený do programu kontinuálního vzdělávání farmaceutů proběhl v kongresovém sále Nemocnice Na Homolce. Vycházel přímo z potřeb a požadavků lékárníků, jak je vyjádřili na již proběhlých sympoziích. Akci připravila společnost TEVA.
Každý desátý návštěvník lékárny je v současnosti diabetik, mezi staršími pacienty pak pravděpodobně každý třetí. Velká část komunikace v lékárně se tedy týká diabetu či jeho komplikací. V málokteré oblasti medicíny jde přitom vývoj tak rychle dopředu jako v diabetologii – ať už jde o rychlý nástup dalších lékových skupin, inovativních aplikačních a monitoračních technologií nebo přístupů k prevenci. I proto těžiště programu sympozia spočívalo právě v diabetologické problematice.
Diabetu z netradičního úhlu pohledu urgentní medicíny se týkala hned úvodní prezentace. Ujal se jí anesteziolog MUDr. Jiří Pokorný. I když věnuje velkou část svého času přednáškové a edukační činnosti, jeho sdělení bylo stále založeno na tom nejcennějším – vlastních dlouholetých zkušenostech. „Diabetiků přibývá a obecně platí, že diabetes je špatně léčený. Podle mne to není ani tak tím, že bychom měli špatné diabetology, máme ale nespolupracující pacienty. Špatná compliance je také nejčastější příčinou toho, že chronické onemocnění, jako je diabetes, vyžaduje akutní intervenci. Obecně se ale o tomto tématu příliš nehovoří, v poslední učebnici první pomoci určené lékařům z roku 2010 je zmíněno na dvanácti řádcích. I to je pokrok, v Příručním atlase první pomoci z roku 1972 se o diabetu nemluví vůbec.“
Aceton u hyperglykémie cítí málokdo
Pokud jde o stavy spojené se závažnou hyperglykémií, málokterá učebnice vynechá mezi příznaky diabetického kómatu zápach dechu po acetonu. „Dnes však má většina z nás čichové buňky zničené, na tento smysl se již nemůžeme spolehnout jako naši předchůdci. Aceton skutečně cítí jen málokdo. Klinickému obrazu obvykle dominují příznaky spojené s dehydratací – únava, svalová slabost, nauzea, zvracení, závratě, oschlé sliznice, snížený turgor kožní, měkké oční bulby, tachykardie, hypotenze, oligurie. Časté je hluboké Kussmaulovo dýchání, můžeme se setkat se symptomy podobnými jako u náhlé příhody břišní, především prknovitým napětím břicha. Rychlejší zhoršování celkového stavu je tam, kde je ještě další důvod ztráty tekutin – např. terapie diuretiky či průjem,“ popsal MUDr. Pokorný.
Léčba pak spočívá především v podávání tekutin. „Inzulin je dávkován mnohem pomaleji, než tomu bylo dříve, jen několik jednotek za hodinu. Tato změna vychází z toho, že koncentrace glukózy v mozkomíšním moku klesá pomaleji než v krvi, při příliš agresivním postupu u hyperosmolárního kómatu hrozí edém mozku.“
Podstatně častěji než s hyperglykemickým kómatem se zdravotníci v terénu setkávají s hypoglykémií. A ani tu nelze podcenit. „Trvalé poškození mozku hypoglykémií je relativně vzácné, ale může se vyskytnout, zvláště pak u starších lidí.“ Přibývají také důkazy o tom, že časté hypoglykémie jednoznačně zvyšují mortalitu, i když ustoupí zdánlivě bez následků.
„Často jsme vyjížděli k hypoglykemickým pacientům v noci před kontrolou, protože chtěli udělat svému lékaři radost. To již sledování glykovaného hemoglobinu odstranilo, nemocní vědí, že lékař má přehled o delším časovém období,“ řekl MUDr. Pokorný a zdůraznil, že při diferenciální diagnóze se musí na hypoglykémii pomyslet při poruchách chování a také hybnosti. „Stává se, že pacient je přivezen na neurologii s podezřením na cévní mozkovou příhodu. Při vstupním vyšetření se zjistí hypoglykémie, ta se poměrně jednoduše zaléčí a porucha hybnosti mizí.“
Dokud je pacient při vědomí, je první pomoc poměrně jednoduchá – dát napít sladkého roztoku a pak podat jídlo bohaté na komplexní cukry. „ V bezvědomí již pochopitelně nelze perorální aplikaci využít, tedy platí: žádné kostky cukru mezi zuby,“ upozornil MUDr. Pokorný.
V takové situaci má v algoritmu postupu své místo i glukagon. „Za mimořádných okolností mimo nemocnici vykazuje glukagon velké výhody oproti aplikaci glukózy. Je to dáno mimo jiné tím, že jej lze podat i intramuskulárně nebo subkutánně, určitou nevýhodou je jeho relativně vysoká cena.“
Riziko prudce stoupá už u prediabetu
Na současné trendy v epidemiologii a léčbě diabetu se zaměřil prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. „Prevalence diabetu se celosvětově zvyšuje. Diabetes již byl diagnostikován u osmi procent české populace, ve více než devíti případech z deseti jde přitom o diabetes druhého typu. Další statisíce pacientů diabetes již mají, ale ještě nebyl odhalen. K tomu je nutné připočíst ty, kteří se nacházejí ve fázi prediabetu. Můžeme kvalifikovaně odhadovat, že v průběhu života dostane diabetes každý třetí obyvatel České republiky. Pokud má někdo oba rodiče diabetiky, je u něj pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění skoro sto procent. To se týká diabetu druhého typu, u diabetu prvního typu tak silnou závislost na dědičnosti nevidíme – tam jde o typické multifaktoriální polygenní onemocnění, které je důsledkem dlouhotrvajícího autoimunitního poškození beta‑buněk pankreatu.“
Neexistuje přitom nic takového jako lehký diabetes. „Dnes víme, že už prediabetes je výrazně aterogenním stavem. Kardiovaskulární riziko se zvyšuje už v této fázi nemoci, zejména u porušené glukózové tolerance, a toto riziko je skoro stejné jako u diabetu. Dává tedy smysl, že již u prediabetu můžeme dávat metformin, tento postup se dostal do doporučených postupů. Podobný potenciál mají i inhibitory ACE či sartany.“
Možnosti prevence rozvoje diabetu jsou přitom známé. „Všichni ale víme, jak obtížné je motivovat pacienty, aby je využili, ať už jde o přiměřenou fyzickou aktivitu nebo o redukci hmotnosti. Největší potenciál má snížení hmotnosti o prvních deset procent,“ upozornil prof. Svačina a zmínil v této souvislosti snad nejcitovanější studii z oblasti prevence diabetu – DPP Study. Byli do ní zařazeni nemocní s prediabetem a vysokým BMI. Ukázala, že intenzivní programy zaměřené na modifikaci životního stylu skutečně mají potenciál snížit počet pacientů, u kterých se rozvine diabetes. „Personální náklady na individuálně řízenou intervenci byly ale neúměrně vysoké.“
Se zahájením farmakoterapie se už nečeká tak dlouho jako dříve, nicméně dietní opatření stále zůstávají základním pilířem léčby. „Obvykle se pacienti soustřeďují na omezení konzumace cukru, hlavní diabetogenní potravinou je ale druhotně zpracované maso. U diabetu druhého typu stačí tři až čtyři jídla denně, zpravidla není nutné pacientům doporučovat druhou večeři. U diabetu prvního typu se pořád doporučuje šest jídel denně, i když s novými inzuliny důvod pro časté jídlo ustupuje do pozadí.“
Cíle léčby diabetu nejsou striktně dané, ale volí se individuálně. Zvláště u diabetiků s krátkým trváním diabetu, určitě po prvních pět let, je cílem udržet normoglykémii. Naopak u pacientů s velmi krátkou životní prognózou může být cílem jen odstranění symptomů. „Uspokojivým výsledkem tak může být glykovaný hemoglobin 10 mmol/l, pokud nemocný nebude mít žízeň a nebude hubnout.“
Nastupují glifloziny – léky, které působí řízenou glykosurii
V závěru své přednášky prof. Svačina zmínil některé nové terapeutické možnosti, které se diabetologii v nejbližší době objeví. „Zdá se, že velmi brzy bychom měli mít k dispozici degludek, inzulinový analog s velmi dlouhou délkou působení. Na trh vstupují nové varianty inkretinových analog, které bude možné podávat jednou týdně či dokonce v delším časovém rozestupu. Nastoupí také léková skupina gliflozinů. Tyto léky snižují zpětnou resorpci glukózy v ledvinách a tím způsobují řízenou glykosurii. To mimo jiné ústí v redukci hmotnosti. Na obzoru jsou také antidiabetika působící hepatálním mechanismem,“ shrnul perspektivní trendy v diabetologii prof. Svačina.
Již konkrétněji na práci lékárníků se zaměřila doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z Diabetologického centra FN Hradec Králové. „Lékárník může odhadnout, že pacient je diabetik, už jen z toho, pro jaké léky přišel. Nemusí jít jen o antidiabetika, to je samozřejmé, ale také hypolipidemika a antihypertenziva – až 70 procent diabetiků má zároveň hypertenzi. Na riziko diabetu ale může upozornit i to, co si pacient objednává bez receptu – může chtít oční kapky, urologický čaj, antimykotika, může si stěžovat na svědění. Příbuzní mohou přijít pro volně prodejný Geriavit, protože u jejich blízkého došlo ke zhoršení zmatenosti. Zde je odhad rizika diabetu o to cennější, protože pacient o své nemoci ještě nemusí vědět a lékárník jej může správně nasměrovat,“ uvedla doc. Šmahelová.
Každý lékárník by podle ní měl znát základní typy inzulinů. „V současnosti jednoznačně preferujeme inzulinová analoga, jimiž lze lépe napodobit fyziologickou situaci než humánními inzuliny, také s sebou nesou nižší riziko hypoglykémie. Úprava dávkování inzulinu je v rukou lékaře, lékárník ale má velký prostor pro edukaci nemocných, např. o vazbě jídla a fyzické aktivity na potřebu inzulinu. Jistě je v pořádku, když zdůrazní důležitost selfmonitoringu glykémie – prakticky všichni diabetici mají nebo by měli mít glukometr. Měl by také mít přehled o základních aplikačních technologiích, aby mohl pacientovi upřesnit případné nejasnosti i po edukaci v ordinaci lékaře.“
Doc. Šmahelová také zdůraznila nejdůležitější zásady zacházení s inzulinem, které by si diabetici měli osvojit. „Inzulin by měl být uchováván v lednici v teplotním rozmezí od 2 do 18 °C. Nesmí zmrznout, ale ani by neměl být vystaven teplotě nad 40 °C. Stříkačky se dnes využívají jen za hospitalizace, většina pacientů má inzulinová pera. Pero s již jednou použitou náplní inzulinu nepatří do lednice, je možné je používat až dva měsíce při běžné teplotě bez ztráty účinku. Nyní se stále více využívají jednorázová pera, ve kterých se cartridge nemění, po vypotřebování se celá vyhazují. Určitě není jedno, jaký inzulin si pacient aplikuje, byť mají podobnou dobu účinku. Bazální inzulin a krátkodobě působící inzulin lze kombinovat bez ohledu na výrobce, většinou ale diabetologové kombinují přípravky jedné společnosti.“
Ani v lékárně by se nemělo zapomínat na prevenci diabetické nohy
Lékárna je podle doc. Šmahelové také místem, kde by diabetik měl být motivován ke starostlivé péči o nohy, včetně pravidelné pedikúry, promašťování kůže a k preventivnímu zakoupení diabetické obuvi.
Součástí týmu pečujícího o diabetika jsou i kvalifikované sestry vzdělané v diabetologii. Na sympoziu vystoupily dvě z nich, Šárka Šimková a Lea Voráčková, obě z Diabetologického centra FN Hradec Králové. Podrobněji hovořily o podiatrické péči v prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy a také o zásadách správné aplikace inzulinu a nových aplikačních technologiích včetně inzulinových pump. Závěr sympozia pak už patřil jiným tématům než diabetologii. Moderní přístup k léčbě alergií velmi výstižně shrnul MUDr. Jiří Nevrlka z Ambulance pro alergologii a klinickou imunologii v brněnské Poliklinice Zahradníkova. Setkání pak zakončila přednáška sexuologa MUDr. Radima Uzla, CSc., o sexualitě ve třetím věku.
Zdroj: Medical Tribune