Jak by se měly změnit preventivní prohlídky u praktiků?
Vyhláška volá po novelizaci
Preventivních prohlídek se u nás účastní v předepsaných intervalech jen asi pouhá třetina dospělé populace. Je to málo a je potřeba hledat cesty, jak zvýšit zájem o tato vyšetření. Aby mohla prevence dobře fungovat, jsou zapotřebí tři subjekty: pojištěnec, lékař a zdravotní pojišťovna. Pojištěnec by měl být zainteresován na pravidelné účasti na preventivních prohlídkách ekonomicky, např. metodou bonus-malus při placení pojistného. Měla by mu být také poskytnuta maximální informační podpora jak ze strany registrujícího praktického lékaře, tak ze strany zdravotní pojišťovny, která na systematicky a široce prováděné prevenci šetří náklady. Motivovaný lékař by sám měl být přesvědčen o smysluplnosti a výtěžnosti jednotlivých vyšetření.
Co se týká rozsahu vyšetření, je dán vyhláškou, pacient však může některá vyšetření, jež jsou součástí náplně preventivní prohlídky, odmítnout. Záleží tedy na domluvě pacienta s ošetřujícím lékařem, v jakém rozsahu je vyšetření provedeno. Díky týmové spolupráci, která je podmínkou dobře fungujícího zdravotnictví, je možné, že některá vyšetření byla provedena jiným lékařem, např. gynekologem či urologem. Nicméně v převážné většině vše probíhá tak, jak stanoví vyhláška.
Diskutovaným problémem je, že část vyšetření ve vyhlášce obsažených je u některých věkových skupin překonaná a některá naopak chybějí. Bohužel se nám zatím nepodařilo přesvědčit MZ, ZP a příslušné odborné společnosti o potřebě novelizace vyhlášky, aby byla na úrovni doby, třeba i s využitím širšího komplementu. Jako nesporně přínosná se například ukázala screeningová vyšetření zaměřená na včasný záchyt kolorektálního karcinomu a nádorů prsu. Rádi bychom je rozšířili o vyšetření zaměřené na včasný záchyt karcinomu prostaty, což je onemocnění, v jehož incidenci se řadíme na vrcholy světových žebříčků. Zde je naše zdravotnictví velkým dlužníkem celé mužské populace.
MUDr. Václav Šmatlák,1
doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,2
'1 předseda Sdružení praktických lékařů ČR,
2 předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP
Osvěta není na lékaři, ale na ministerstvu
V současné době bych náplň preventivních prohlídek příliš neměnil. Nechával bych její konkrétní podobu spíše na lékaři. Když se zmiňuji o odpovědnosti lékaře, myslím tím, že každý věk má svá rizika a vše není možno dát do zákona. Existují i jiná hlediska, podle nichž je třeba postupovat. Určitě by se však měla zlepšit informovanost obyvatelstva. Pověstný míček je na polovině hřiště patřící ministerstvu zdravotnictví, neboť lékař sám nemůže zastat osvětu a veřejnost je spíše dezinformována reklamou výrobců než informována státem, garantem zdravotní péče. Lidé si velmi často pletou prevenci s profesní prohlídkou. Mnozí jsou také přesvědčeni, že když jsou v péči specialisty, není potřeba chodit k praktikovi.
Per rectum vyšetření nemá podle mne smysl provádět u mužů mladších padesáti nebo čtyřiceti pěti let. Vyšetření souvisí s incidencí zhoubného novotvaru prostaty. Veřejnost je často informována, že onemocněním číslo 1 je benigní hyperplazie prostaty a praktik často musí lámat nedůvěru pacienta, který "přece žádné potíže nemá", kdyby měl, tak by šel k urologovi. Pokud jde o sekundární prevenci karcinomu prsu, vycházím z toho, že malignity se vyskytují už v mladším věku a vyšetření prsů nemusí být doménou gynekologů.
Opakovaně jsem se setkal s tím, že gynekolog tuto část těla neprohlíží, někdy i v případě, kdy předepisuje hormonální léčbu.
Opět musím konstatovat, že ani zde veřejnost není dobře informována. Sám mám negativní zkušenost z nechvalně známých internetových stránek, kdy praktika za odvedenou práci negativně ohodnotí neinformovaný laik. Taková "reklama" pak vede k vynechání této prohlídky. Totéž se samozřejmě může týkat i vyšetřování prostaty či varlat u mužů, kdy mohou mít strach spíše kolegyně.
A pak je tady přetížení praktických lékařů. Pokud máte za sebou padesát pacientů a čtyřicet telefonátů, dělejte zodpovědně preventivní prohlídky. Nedostatek praktiků a jejich věková struktura má logicky vliv na prevenci a výhledově na zdravotní stav celé populace.
MUDr. Igor Mazoch,
praktický lékař, Olomouc
Nejslabším článkem je primární prevence
Nejprve je třeba ujasnit si, proč se vůbec preventivní prohlídky dělají. Z názvu se dá usoudit, že účelem bude prevence nemocí. Ve skutečnosti rozlišujeme dva její základní typy. Primární prevence je snaha zabránit vzniku onemocnění - včasným odhalením rizikových faktorů a jejich změnou. Sekundární prevence je časné zjištění již vzniklého onemocnění, čímž se zvyšuje úspěšnost léčby. Pokud se prevence reálně provádí, potom jde v naprosté většině případů pouze o prevenci sekundární. I ve vyhlášce je obsah příslušné části stanoven velmi nedostatečně jako "doplnění anamnézy se zaměřením na změny, rizikové faktory a profesní rizika". Přitom víme, že 80 až 90 % případů karcinomů je způsobeno vnějšími, ovlivnitelnými riziky a podobně je tomu u kardiovaskulárních onemocnění.
Kdo zjišťuje podrobněji výživu, pohybovou aktivitu, konzumaci alkoholu, kouření a další rizikové faktory? Avšak kdo třeba upozorní pacienta nejen na obezitu (BMI > 30), ale i na nadváhu (BMI > 25) jako na významný rizikový faktor a řeší ji? Jistěže např. hodnocení výživy není snadné. Nicméně třeba i naše pracoviště nabízí zdarma PC program, pomocí něhož lze orientační vyhodnocení provést během 10 minut. Také v sekundární prevenci se nedělá všechno, co by se mělo a mohlo dělat, a mohu se k tomu vyjádřit. Nicméně skutečně největší mezery vidím v nedostatečném zjišťování nikoliv již vzniklých nemocí, ale rizik, jež k nim teprve vedou.
Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc.,
Ústav preventivního lékařství LF MU Brno
Nezdravé návyky lze pacientovi ukázat na datech
Současná úprava mi víceméně vyhovuje, či spíše bych řekl, že mi v mém úsilí příliš nebrání. Prevenci dělám poměrně agresivně, vidím v ní hlavní náplň své práce a její hlavní smysl. Pokud se již potýkám s nemocí nebo s nějakým akutním stavem včetně úrazů, je to mé selhání.
Během preventivní činnosti se soustřeďujeme na screeningové programy. U screeningu na kolorektální karcinom vyšetřujeme stolici na skryté krvácení, dnes už však považujeme za vhodnější doporučovat kolonoskopii. Toto úsilí se vyplácí, máme vysoký záchyt. Několik pacientů je již po operaci a další léčbě. Podobně postupujeme v urologické problematice, kde se soustřeďuji na PSA a další laboratorní testy, včetně odběrů histologie. Palpační vyšetření považuji jen za velice hrubé vodítko, per rectum vyšetřuji při konkrétních potížích.
Prsy se snažím vyšetřovat u každé pacientky, každé se dopředu ptám, zda vyšetření chce, avšak přesvědčuji je a zároveň učím samovyšetření. Dbáme opět na absolvování mamografie. Již několik žen jsem odeslal k dispenzarizaci k onkologovi, kde j sou nadále kontrolovány. Pokaždé aktualizuji anamnézu. Pacienty s konkrétní diagnózou pak zařazuji do dispenzarizačních skupin. Nad vším je ale klinický obraz, anamnéza a stesky jedinečného člověka.
Každého se také snažím motivovat ke zdravému způsobu života. Všem odebíráme laboratoř, kterou mám uloženou v počítačovém programu. Mohu tak sledovat, jak se mění měřitelné parametry, např. váha, BMI či hodnoty lipidového spektra. Vývoj těchto dat v čase lze pacientům ukázat, a tak je více vést k zodpovědnosti za jejich zdraví.
Preventivní prohlídku ve dvouletém intervalu považuji za přínosnou. Kontinuitu této smysluplné práce však někdy narušuje závodní prevence, která mi mnohdy připadá bezúčelná, samozřejmě pokud nejde o rizikové pracovní zařazení.
MUDr. Kamil Běrský,
praktický lékař, Kobeřice
Je snadné říci: "Ať to praktici raději dělají"
Preventivní prohlídka je dobrá značka a vyhodnocování kardiovaskulárního a onkologického rizika je její nejatraktivnější součástí. Efektivita prevence je přímo úměrná účasti populace a do vysoké míry to platí i naopak. Aby byla preventivní prohlídka smysluplná, v praxi průchodná, pro pacienty i lékaře přijatelná a atraktivní, je třeba přizpůsobit její náplň věkově přiměřenému riziku a zařazovat intervence, které jsou podpořeny důkazy.
Vyhláška tuto perspektivu nezohledňuje. Nezpochybňuji hodnotu klinicky indikovaného vyšetření konečníku, varlat nebo prsu v kterémkoliv věku.
Ale vyšetření per rectum u 30letého bezpříznakového muže nebo vyšetření prsu u ženy v tomto věku nemá s onkologickou prevencí nic společného. Umím si představit stůl, okolo něj sedící úředníky nebo i vážené profesory, kterak vydávají bodré doporučení: "Ať to ti praktičtí lékaři raději dělají..." Pak je ovšem obtížné seriózně prosazovat programy sekundární prevence, když jiné činnosti jsou na praktické lékaře nakládány setrvačně a bez řádného zdůvodnění.
Fyzikální vyšetření jako součást onkologické prevence by ve vyhlášce mělo být popsáno obecněji, aby dávalo lékaři prostor k individualizovanému přístupu, nebo by mělo být věkově specifikováno, jako je tomu u prevence kardiovaskulární.
Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
Ústav všeobecného lékařství 1.LFUK
Dokončení na str. A3
Pro stromy není vidět les
Pokud jde o obsah preventivních prohlídek našich automobilů, systém již dobře funguje a je smysluplný. Vzor tedy máme. Zdravotnictví, které řeší témata vedlejší, se nemůže zabývat tématy hlavními. S opuštěním "šrotovného" a zavedením "očkovného" pro jednorázovou záchrannou injekci se více zabýváme jednotlivci, na jejichž konci se kromě jiného spolupodílel i módní virus, méně počítáme mrtvé a raněné na silnicích a zvykli jsme si už na těch 28 000 ročně mrtvých na nádorová onemocnění jako zdánlivou nevyhnutelnost. Relativizují se priority, rozpouštějí proporce.
Laik je zmaten, zdravotník také. Především však musejí za preventivní prohlídkou vidět stejný cíl lékař, pacient i pojišťovák. Nebylo dosud vyřčeno, co všechno má prevence odhalit, v jakých cílových skupinách a jak nejsnáze, bez zbytečné zátěže, bez duplicit. Není-li jasná nabídka, vázne i poptávka. Je ovšem nutná i revize tzv. technikálií, tedy metod vyšetření použitelných v prevenci. Nicméně palpací břicha časné nádory v obézní populaci nenajdeme, ohřátím prstu v nevyprázdněném konečníku nezjistíme ani časný tumor rekta, natožpak výše.
Laboratoře, ultrazvuk, endoskopie - to vše je nyní zde a jiné než v dobách, kdy se vyhlášky o prevenci tvořily a pak už jen opisovaly. Zcela mimořádně bych však z nepokroku nevinil ministerstvo. Prevence je věcí cílevědomé spolupráce odborných společností a zdravotních pojišťoven a poté vhodně do hry vtažené veřejnosti. O leccos se snažíme, mnohé však dosud ani nezačalo. Pozitivní je, že jsme také v preventivních prohlídkách teprve "zemí budoucích příležitostí".
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,
Masarykův onkologický ústav, Brno
Zdroj: Medical Tribune