ITAREPS už není malý, vyrostl a má talent
O programu prevence relapsu psychotického onemocnění ITAREPS se ví a píše od jeho zavedení do praxe v roce 2005. A právě to je důvod, proč o něm psát znovu. Pod poklopem informací o jeho fungování totiž zaniká, že během let dospěl a prokázal vlohy, které jdou daleko za hranice pouhé psychiatrie. Jejich naplnění je ovšem spojeno s podmínkou, že se jako čerstvá součást seznamu výkonů stane předmětem smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli péče.
Máme‑li zmapovat, čím vším ITAREPS byl, je a může v budoucnosti být, můžeme vyjít ze slov prof. Cyrila Höschla, která zhruba před dvěma lety na jeho adresu vyřkl v rozhovoru pro MT (32/2009): „Jde o program související jaksi až se sociální stránkou věci, kdy se schizofrenní pacienti velmi jednoduše pomocí mobilů propojují s centrálou, která informuje lékaře, a propojením horšících se pacientů s lékaři udržuje jejich onemocnění pod kontrolou (…) Z porovnání vychází, že u těch, kteří stoprocentně spolupracují, klesla hospitalizace, její délka i počet, o sto procent; průměr je sedmdesát, když se započítají i ti, co občas vynechají. To je téměř zázrak, jemuž se ani nechce věřit, vždyť jde o celkem jednoduché opatření na bázi nástrojů, jež vlastní každý; esemesky si posílají i psychiatričtí pacienti, tak proč té technologie k něčemu dalšímu nevyužít.“
Věty přední psychiatrické autority explicitně vypovídají o existenci nesmírně elegantního, jednoduchého a extrémně účinného prostředku, jímž lze dramaticky zlepšit terapii dosud jemně řečeno nekomplexně léčených psychóz. Implicitně naznačují po čertech reálnou možnost, že se program, který péči o pacienty také obrovsky zlevňuje, stane jakýmsi katalyzátorem dlouho očekávaných a stejně dlouho odkládaných změn v systému psychiatrické péče v ČR; stejně tak se může dokonce odpoutat od svého psychiatrického původu a stát se podkladem nového paradigmatu účinné ambulantní péče o pacienty s chronickými multifaktoriálními onemocněními, jako jsou diabetes 2. typu či astma. Pokud se významně rozšíří, jak už zaznělo. Vezměme to jedno po druhém.
Sociální stránka věci aneb funguju!
„Pořádně nevíme, zda u ITAREPS funguje pouze fakt, že lékař zvyšuje v pravou chvíli dávky léků. Já bych kacířsky vsadil i na skutečnost, že pacient může mít věci pod kontrolou. Nejhorší je stav, jejž nijak ovlivnit nemohu, a jsem tváří v tvář vystaven osudu, který mne drží pod krkem. Naším programem možná i otevíráme dveře tam, kde jsou nemocní advokáty sebe samých, umožníme jim, aby se mohli sami vzít za svůj osud. Možná, že tohle samo o sobě léčí, což je pro mne neuvěřitelný výsledek. Když jsme do projektu vstupovali, nevěřili jsme, že to takhle funguje,“ uvedl v rozhovoru pro společenský týdeník Re‑ flex (17/2008) tvůrce ITAREPS MUDr. Filip Španiel, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha.
Ve zmíněném textu Filip Španiel také zmínil, že sto dvacet českých a několik desítek slovenských psychiatrů, kteří do programu po roce 2005 vstoupili, začalo zakrátko pozorovat, že se mění jejich role vůči pacientům. „Lékaři jsou tady aktivní, volají, když je zle, a začínají se chovat jako rodinný lékař, pro nějž bývalo typické, že se při cestě okolo domu svých klientů zastavil a poptal, jak se má dědeček se svými křečovými žilami a zda se babičce už dobře dýchá.“ Proměna paternalistického na kooperativní přístup se odehrává prostým fungováním v systému, bez teoretizování, nabádání či jiného mentálního tlaku zvnějšku či na sebe samé a nese s sebou příslušné kladné vedlejší efekty typu zvýšené compliance. Právě v generování původně nezamýšlených pozitivních efektů prostým fungováním je, jak se ještě dále ukáže, největší kouzlo programu ITAREPS.
Co uvedené skutečnosti znamenají pro pacienty vystavené tuzemské praxi přeplněných psychiatrických ordinací, kde je lékař nevnímá jako trpící lidi, ale jako pojišťovenský kód, a psychiatrických léčeben vesměs z 19. století, je nabíledni. Pacienti se schizofrenií, u nichž do jednoho roku od první epizody dochází k opětovnému vzplanutí u 30 %, do dvou let u 40 až 60 % a do pěti let až u 80 %, se dostávají ze spárů relapsů, a tím také léčeben. Tato skutečnost je o to důležitější, že zmnožené relapsy s největší pravděpodobností prohlubují patofyziologické procesy v CNS, vedoucí ke zhoršení celkového klinického stavu, přičemž změny prohlubují defi‑ cit v sociální oblasti a vyúsťují ve sníženou odpověď na léčbu. Hovoří‑li se v souvislosti s úbytkem šedé hmoty v mozkové kůře nemocných o toxicitě psychotických relapsů, nezapomínejme, že schizofrenie velmi často propuká u mladých lidí mezi třináctým a devatenáctým rokem. Lze dále nečinně přihlížet, jak psychózy a dosavadní způsob jejich léčení devastují jejich křehké zrání a kognitivní kondici, bez níž nemohou efektivně studovat a posléze začít vydělávat peníze?
Finanční stránka věci aneb lékem na krizi jsou investice
Nechme chvíli mluvit čísla. Roční klinické sledování 45 pacientů zařazených v programu ITAREPS a jejich rodinných příslušníků v letech 2005 a 2006 ve 14 psychiatrických ambulancích prokázalo u schizofrenie a schizoafektivní poruchy snížení počtu relapsů a následných psychiatrických hospitalizací o 60 procent. Spolupracující pacienti se však dostali na hodnotu 100 procent. V roce 2007 proběhla analýza u 73 pacientů s jejich rodinnými příslušníky zahrnutými do projektu, po dvou letech sledování. V porovnání se zrcadlovým obdobím před vstupem do projektu došlo k 77% redukci počtu psychiatrických hospitalizací pro relaps psychózy (ze 60 na 14), což souhrnně vedlo k 58% redukci celkového počtu hospitalizačních dnů (z 2 365 před vstupem do programu na 991 v době účasti). U vysoce spolupracujících pacientů byla redukce počtu hospitalizací opět stoprocentní. Ze sledování v roce 2010 se 134 pacienty mj. vyplynulo, že k dosažení zmíněných efektů nedojde bez motivování lékaře a kontroly provedené intervence.
Léčba schizofrenie v lůžkových zařízeních trvá u nás druhou nejdelší průměrnou ošetřovací dobu v celé medicíně; vykazuje hodnotu více než 100 dnů s tím, že v posledních letech mírně stoupá. Při průměrném nákladu 1 333 korun dosahuje u nás cena jedné hospitalizace pro psychotická onemocnění (bez lékového paušálu) výše 152 000 korun. Celkový roční počet psychiatrických případů ve skupině dg. F20 až F29 se pohybuje okolo 11 000, celou českou populaci nemocných s psychózami tvoří asi 100 000 lidí. Další násobení a dělení je jednoduché. Při masovém rozšíření ITAREPS by teoretické roční úspory na zmíněných nákladech činily 800 milionů korun. Analýza nákladů a přínosů ukazuje, že každá koruna vložená do provozu programu přinesla úsporu 18 korun na hospitalizačních nákladech.
Nyní zkusme čísla selským rozumem domyslet. Program ITAREPS prokazatelně „odsává“ psychotiky z léčeben, při dnešním rozšíření stovky, při masovém rozšíření by to byly desetitisíce. Co se v onom druhém případě stane? Systém psychiatrické péče bude muset jako celek zareagovat, přičemž jediným možným směrem a modelem změny může být přesun péče z léčeben na psychiatrická oddělení nemocnic, která se postarají o akutní případy, „zbytek“ zachytí komunitní péče, pro jejíž vznik se tak otevírá prostor. Jinými slovy, uvádění programu do života je v nejvlastnějším zájmu zdravotních pojišťoven, pro něž je nemalou ekonomickou příležitostí. Úspor a s nimi peněz by se totiž nedobíraly jen prostřednictvím škrtů, ale v daném případě také výrazným zvyšováním efektivity prostřednictvím programem „narušovaného“ systému psychiatrické péče.
Naznačená systémová změna v současnosti existuje pouze v podobě průběžně aktualizovaných, leč zatím nenaplňovaných dokumentů Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Skutečnost, že jedním ze spouštěčů žádoucí změny psychiatrické péče by mohl být i ITAREPS, jako nositel technického a medicínského pokroku, a nikoli ministerstvo či některá zájmová skupina, také rozhodně není nepodstatná. Last but not least nelze nezmínit bazální a banální hospodářskou pravdu, že žádnou ekonomickou tíseň se nepodařilo vyřešit pouze úsporami, ale jen tak, že byly doprovázeny novými investicemi do produktivnějších technologií.
Technická stránka věci aneb ITAREPS a zdravotnictví jako celek
ITAREPS spatřil světlo světa v první polovině desátých let jako ryze akademický, originální český projekt. Byl vyvinut na půdě Psychiatrického centra Praha (PCP) ve spolupráci s Academia Medica Pragensis s. r. o., která se posléze stala jeho provozovatelem. Filip Španiel, duchovní otec projektu, prvního svého druhu na světě, za něj v roce 2008 obdržel Národní psychiatrickou cenu prof. Vladimíra Vondráčka.
Dnes je ITAREPS v provozu u nás, na Slovensku a v Japonsku, kde se programu chopilo univerzitní psychiatrické pracoviště v milionovém městě Čiba poté, co byla ve městě zavřena nemocnice s velkým psychiatrickým oddělením. Rázem tak vyvstal problém, co dělat s pacienty, které bylo nutno z důvodu relapsů opakovaně hospitalizovat. Vozit je někam do vzdálenějších zařízení bylo zjevně nesmyslné, v zemi je relativně málo ambulantních psychiatrů. Nemocní byli tudíž integrováni do místní podoby komunitní péče, mobilních terapeutických týmů, v nichž působí sociální sestry, které nemocným pomáhají s vyplňováním dotazníků a komunikují s lékaři, když nastane problém. ITAREPS, respektive jeho verze 2.0, což je tady vlastně internet v mobilu, se velice osvědčil a rychle se šíří zemí vycházejícího slunce dál.
Po dlouhých letech tuzemského života z donací a sponzorských darů nesporné a ve studiích prokázané odborné parametry programu ITAREPS došly sluchu i u odborníků ministerstva zdravotnictví, jehož vyhláškou byl zařazen do seznamu výkonů. Je rozdělen do tří kódů: zařazení, provoz a po roce by lékař měl hlásit medikaci a počet hospitalizací, aby měly pojišťovny jasně doloženy výše zmiňované terapeutické a systémové parametry. Že „nekoupily zajíce v pytli“, však brzy zjistí ještě z něčeho jiného.
Na programu ITAREPS od jeho počátků participovali také matematičtí odborníci z katedry kybernetiky ČVUT a katedry informatiky VŠE. Na základě dat v podobě desítek tisíc SMS zpráv sledovali cíl zlepšit predikci, a podařilo se jim tak vytvořit samoučící kybernetický systém. Výsledkem obrovsky komplexních výpočtů je algoritmus schopný předpovídat relapsy se sedmitýdenním předstihem, tedy s přibližně stejnou přesností, s jakou EKG diagnostikuje infarkt myokardu. Touto dobou tým dolaďuje další „vedlejší produkt“ ITAREPS, schopnost vytvořeného kybernetického systému optimalizovat dlouhodobou léčbu. Z dnes pěti‑ šestiletých sledování zhruba dvou stovek nemocných lze v podobě grafů a tabulek vyčíst přehled o jejich stabilitě, z něhož vysvítá, že primárním faktorem nestability jsou léky, respektive jejich dávka. Systém bude zanedlouho „umět“ definovat na základě klinických a demografických charakteristik jednotlivé skupiny pacientů a jejich exaktně podložené terapeutické okno, čímž zmizí problémy s poddávkováváním, spojeným s nestabilitou, i předávkováváním, jež přináší velké množství nežádoucích účinků.
ITAREPS má tedy zjevně ohromný potenciál růstu. „Umožňuje nahlédnout pod kapotu ambulantní léčby nejen v psychiatrii, ale v medicíně obecně, a to úplně novým způsobem. Takovéto informace u chronických multifaktoriálních onemocnění velmi chybějí. U diabetu mohou k danému účelu sloužit ještě tak glykemické profily, u astmatu však nic takového není. Když však lékař mění léky či dávky a listuje dokumentací, aby se o něco faktického opřel, aby si řekl: ‚Ano, na tomhle kortikoidu, na téhle dávce byl pacient nejstabilnější,‘ nic podobného k dispozici nemá,“ říká Filip Španiel. Dnes se tedy tým, který se okolo ITAREPS a PCP shromáždil, ocitl u něčeho, o čem všichni snili na začátku a co lze nazvat jako počítačem podporované rozhodnutí či expertní systém nebo ještě jinými slovy naprosto nový konceptuální rámec pro ambulantní vedení pacienta. V době, kdy víme, že se patnáct let neobjeví nové antipsychotikum, jde o naprosto zásadní informaci. Stejně tak je zásadní informací skutečnost, že Česko by se mohlo stát první zemí, kde se všechny zmíněné možnosti uskuteční a odkud by se šířil dál. Takové příležitosti se nazývají historické a nenabízejí se každý den.
Bytí a nemoc
Chronická multifaktoriální onemocnění mají, jak známo, svoji medicínskou a sociální stránku. Ta první je dána specificky organicky podmíněnou vyšší zranitelností vůči chorobě. Sociální příčiny schizofrenii nevyvolávají, mohou ale výrazně zhoršit průběh ‚ u deprese z nemožnosti uniknout ze stresující zátěže, u diabetu z neschopnosti zavčas se vymanit z pout nezdravého životního stylu, u astmatu mají environmentální povahu.
ITAREPS v podobě, do jaké se dnes rozvinul, umí všechny zmíněné sociální faktory detekovat, vyhodnocovat, a tak na ně posléze do určité míry různými kanály působit, čehož dosud žádný medicínský prostředek nebyl v takové míře schopen. V situaci, kdy je jasné, že právě chronické multifaktoriální choroby budou nejvíce zatěžovat, a tudíž modelovat zdravotnické systémy vyspělých zemí v 21. století, není taková schopnost vůbec k zahození. Můžeme si jej dovolit typicky po česku „zazdít“ jen proto, že se žádnému z velkých hráčů zdravotnického systému momentálně nehodí do krámu?
Jak ITAREPS funguje
Každý týden ve čtvrtek vyplní pacient a jeho rodinný příslušník zahrnutý do projektu desetibodový Dotazník časných varovných příznaků, sestávající z verze pro pacienta a pro rodinného příslušníka. Výsledkem je deset čísel, která oba v podobě SMS zprávy odešlou ze svých mobilů na číslo itarepS. Systém se vyplnění dožaduje sám automaticky odesílanou esemeskou. pokud skóre v dotazníku u daného pacienta překročí arbitrární hodnotu, oznamovací služba jako nejdůležitější součást systému lékaři automaticky odešle e‑mailovou zprávu, tzv. alert. Zpráva obsahuje kód pacienta a upozornění na jeho zhoršený zdravotní stav, je signálem pro okamžitou telefonickou kontrolu a zvýšení medikace o 20 procent.
Jestliže v následujících čtyřech týdnech lékař neobdrží další alert, je o tom opět e‑mailem informován. S touto zprávou mu zároveň přichází doporučení k postupnému snižování dávky antipsychotika na prealertní úroveň, a to v souladu s klinickými algoritmy. celý program lékař obsluhuje po internetu, zadávání pacienta probíhá na chráněných stránkách www.itareps.com. Zde rovněž autorizovaný lékař nalezne slovní popis stavu svých pacientů za poslední měsíc, což umožňuje trvalý přehled o aktuálním zdravotním stavu klienta.
autor: Pavel Taněv
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune