Internistické aspekty onkologické paliativní péče
Nedílnou součástí Brněnských onkologických dnů se v posledních letech stala tematika paliativní péče. V rámci tradičních edukačních seminářů se letos odborníci mohli dozvědět více o internistických aspektech, s nimiž se v rámci onkologické paliativní péče u pacientů setkávají nejčastěji.
Interní onemocnění onkologických pacientů jsou často stejně základní jako ta onkologická. Proto je důležité vědět, co v pokročilých stadiích nemoci pacienta nejvíce ohrožuje a jaké by měly být priority ve snaze, aby nemocný žil v přijatelné kvalitě života.
Kardiologická léčba u pacientů s onkologickým onemocněním
Onkologická léčba srdci neprospívá a zároveň platí, že onemocnění srdce může zásadním způsobem ovlivnit prognózu onkologického onemocnění. Pokud jde o mortalitu, KVO přes veškerou moderní dostupnou péči stojí stále na prvním místě. Paliativní medicína je v kardiologii na samém počátku, a i proto je velmi důležité pohled kardiologa přiblížit paliativcům i dalším lékařům.
Jak uvedla kardioložka a členka paliativního týmu MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN Brno, léčba onemocnění srdce a onkologických chorob od sebe nejsou daleko vzdáleny. I když aktuálně v ČR klesají formy akutních IM, dramaticky narůstá počet pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) a různými formami arytmií. Tito pacienti mají výrazně ovlivněnu kvalitu života a jejich osud je poměrně vážný. Často dochází k rehospitalizaci, kdy pokaždé asi deset procent z nich zemře.
„Kardiologie a onkologie mají v poslední době hodně společného. Minimálně jsou to společná odborná doporučení (ESC 2022) týkající se pacientů, u kterých očekáváme z onkologického pohledu plnou úzdravu, z kardiologického dlouhodobou stabilitu, a nechceme, aby naše onemocnění vedla ke vzájemnému zhoršení. Musíme si uvědomit, že onkologická léčba srdci neprospívá, chemoterapie i radioterapie negativně ovlivní celou řadu KV faktorů,“ uvedla MUDr. Vysočanová s tím, že přítomnost KV onemocnění může zásadně ovlivnit prognózu onkologického onemocnění již například proto, že pacient nebude z kardiálních důvodů schopen plánovanou onkologickou léčbu absolvovat. Nepříznivá je prognóza u pacientů se srdečním selháním, u nichž je potřeba terapii individualizovat např. podle typu srdečního selhání.
Jen to, že pacient má CHSS, zkracuje jeho prognózu o deset let v porovnání s pacientem bez CHSS. Obecně je prognóza pacientů s KV a současně s nádorovým onemocněním velmi vážná. I bez toho, že by pacient onkologické onemocnění měl, je prognóza např. v případě NYHA III–IV srovnatelná s těmi nejobtížněji léčitelnými malignitami, jako je karcinom plic a pankreatu. Problémem u CHSS je odhad prognózy. Data ukazují, že 81 procent pacientů po srdečním selhání přežije rok, 52 procent pět let a jen 30 procent žije déle než deset let. U pacienta s pokročilým srdečním selháním je potřeba onkologickou léčbu pečlivě zvážit.
„Jako kardiologové si stále více uvědomujeme, že nejsme vítěznou medicínou a že naši pacienti jednoho dne své léčebné možnosti vyčerpají. I když se konečně paliativní péče objevila i v odborných doporučeních, přesto je v kardiologii stále popelkou. Potěšující však je, že zájem o ni v posledních letech narůstá,“ uvedla MUDr. Vysočanová.
Léčba CHSS v závěru života
Normální léčba začíná na základní čtyřkombinaci (ARNI/ACEI, betablokátory, MRA, inhibitory SGLT‑2) plus diuretika. Jde tedy o pět léků jen na CHSS, přitom tito pacienti často mají DM2T, renální onemocnění a další komorbidity. V odborných doporučeních již nyní v případě, kdy jsou vyčerpány všechny léky a možnosti přístrojových podpor, figuruje potřeba zahájení paliativní péče, s níž souvisí i potřeba revidovat/vysazovat KV medikaci.
Jak MUDr. Vysočanová uvedla, snadno se vysazují léky způsobující NÚ a léky, které jsou v závěru života pro pacienta nepřínosné. Souhrnně lze říci, že vysadit lze léky, které mají jen efekt na délku života (statiny, antihypertenziva, antikoagulace, vitaminy). U některých léků je potřeba zvážit risk a benefit jejich podávání (antikoagulace, ACEI/ARB, spironolakton, betablokátory, thyreoid. hormony), ale rozhodně pokračujeme u těch, které zlepšují symptomy (diuretika, amiodaron, antianginózní léky, inhibitory SGLT‑2).
Diuretika musejí být kardiologickým pacientům ponechána, ale jen v dávce odpovídající symptomům, ponechány mají být i inhibitory SGLT‑2, případně inotropika, vedou‑li ke snížení symptomů. „Inhibitory SGLT‑2 mnohem víc než diabetes zlepšují kardiovaskulární osud pacientů. Za posledních pět let se staly naším lékem číslo jedna. Výrazně zlepšují funkci srdeční svaloviny, renální funkce atd., přitom mají minimum nežádoucích KV účinků, tím hlavním je, že nesnižují tlak. Pro nás je to často úplně poslední lék, který pacientům mimo diuretika necháváme. Všechny ostatní musíme zejména z důvodu hypotenze vesměs vysadit,“ vysvětlila lékařka. Velmi brzy u pacientů v pokročilých fázích onemocnění jak onkologického, tak kardiologického, natož při kombinaci obou je potřeba postupně snižovat dávky betablokátorů (mají dlouhodobý profit, který zde již nezvažujeme) a zvážit redukci dávky u ARNI, ACEI, ARB a MRA (zejména z důvodu hypotenze). Vysadit vždy je doporučeno statiny, téměř vždy antiagregační léčbu (kromě pacientů čerstvě po PCI) a antikoagulační léčbu (neprodělal‑li pacient v blízké minulosti CMP nebo není‑li např. ve vysokém riziku TEN). Při vysazování především antiagregační terapie je potřebná spolupráce s kardiologem, který zhodnotí reálné riziko nemocného, přičemž je vždy nutný individualizovaný přístup.
Statiny je možné ponechat u pacienta s recentním AIM nebo CMP. Důvodem vysazení ve všech ostatních případech jsou svalové bolesti, bolesti DKK, únava, dyspepsie. Statiny nemají vliv na kvalitu života, jejich efekt je při minimálně dvouletém podávání a zvyšují riziko lékových interakcí. Vysadit by se vždy měly při prognóze kratší než šest měsíců.
Pro vysazování antihypertenziv existuje řada doporučení, v časné paliativní péči je potřeba se řídit pokyny pro seniory (demence, geriatrická křehkost). „V závěru života vysazujeme prakticky vše, ponecháváme jen nízkou dávku betablokátorů. V této fázi platí, že čím vyšší tlak, tím lepší kvalita života, hypotenze pacientům určitě neprospívá,“ dodala.
Pokud jde o blokátory RAAS, je apel, aby pacienti v onkologické léčbě jimi léčeni byli, protože jsou pro ně prospěšné z hlediska rozvoje kardiovaskulární toxicity a dalších komplikací. U pacienta s očekávanou délkou života v týdnech nebo málo měsících je ale tato léčba, která nemůže ovlivnit jeho prognózu ani řešit symptomy, sporná.
Synonymem paliativní medicíny v kardiologii by se rozhodně neměla stát deaktivace ICD (implantabilní kardioverter‑defibrilátor). V ČR zatím není, byť počet lidí s ICD narůstá, možnost deaktivace ICD právně ošetřena a podle MUDr. Vysočanové nejde o problém etický, ale právní, přičemž výklady různých právníků se liší. Neexistuje shoda na tom, zda ukončení či limitace přístrojové podpory životních funkcí toliko na základě vůle pacienta je v souladu s českým právním řádem. Jediná nekonfliktní situace je odmítnutí reimplantace ICD při vyčerpání zdroje. Jak lékařka upozornila, důležité je na tuto možnost myslet včas, avšak data ukazují, že jen cca 10 procent pacientů v USA učiní rozhodnutí o deaktivaci, v ČR se jedná o jednotlivce. Situaci navíc znesnadňuje to, že více než 40 procent pacientů s CHSS má kognitivní deficit, takže jejich rozhodovací schopnosti nejsou ideální a pro pacienty to navíc není příjemné téma.
„Naši pacienti by si zasloužili komplexní, nejen onkologický ale i kardiologický přístup. Na prvním místě by to mělo být zjišťování hodnot, cílů a preferencí pacienta. Zde stojíme na úplném začátku. Velká část kardiologických pacientů žije, i přes špatnou prognózu, ve stigmatu vlastní nekonečnosti a nesmrtelnosti a obecně i veřejnost přestala vnímat kardiální onemocnění jako onemocnění smrtící. Nechceme to zvrátit, je dobře, že se našich nemocí pacienti nebojí a netraumatizují je, ale zároveň je to pro nás mnohem větší komunikační výzva, abychom situaci řešili, zhodnotili klinický stav, odhadli prognózu, na jejím základě zrevidovali terapii a následně s pacientem společně péči naplánovali,“ uzavřela MUDr. Vysočanová.
Antikoagulační léčba u pacientů v pokročilých a konečných fázích nádorového onemocnění
Jednou z oblastí, s níž se onkologové často setkávají, je antikoagulační léčba. Tomuto tématu se ve své přednášce věnoval MUDr. Michal Kouba z Kliniky paliativní medicíny 1. LF UK a VFN a domácího hospice Cesta domů. Jak upozornil, pro prevenci i léčbu tromboembolické nemoci (VTE) jsou k dispozici pečlivá doporučení založená na EBM. Studie, které jsou podkladem EBM pro VTE v onkologii, však vylučovaly účast pacientů s pokročilým onemocněním, proto je obtížné je extrapolovat pro velmi nemocnou populaci. Právě tam, kde je málo EBM, se otevírá větší prostor pro sdílené rozhodování s pacientem.
Profil rizik a profitů z léčby u pokročile nemocných je odlišný – jsou více křehcí, více krvácejí, mají častější trombózy atd. U onkologických pacientů, zejména v pozdním stadiu onemocnění, je obtížné určit, jaké příznaky jsou způsobeny VTE, časté jsou totiž symptomy působené nádorem, léčbou a komorbiditami. Jak MUDr. Kouba upozornil, cíle péče na konci života mohou být specifické a je třeba si uvědomit, že antikoagulace, zejména profylaktická, v paliativním kontextu je život prodlužující léčba, která však může vést k prodloužení symptomatického umírání.
To, že jde o častý klinický stav, dokládají i recentní epidemiologická data ukazující, že 15 procent onkologických pacientů s pokročilým onemocněním vyvine symptomatickou trombózu a 28 procent pacientů s paliativní péčí mělo ultrazvukem diagnostikovánu hlubokou žilní trombózu (DVT). Zároveň pacienti s metastatickým postižením mají 20× vyšší riziko VTE a více než polovina nemocných je postižena trombózou spojenou s onkologickým onemocněním (CAT) tři měsíce po diagnóze nádorového onemocnění. K nejvíce trombogenním malignitám patří karcinom pankreatu, ovaria, nádory mozku, myeloproliferativní onemocnění, leukémie a lymfomy.
Není‑li kontraindikace, je podle MUDr. Kouby prevence VTE indikována u akutně hospitalizovaných interních pacientů včetně onkologických. V paliativní péči je doporučeno řídit se rizikovým profilem, prognózou a preferencí pacienta a denně znovu hodnotit použití LMWH. Není doporučeno používat profylaxi v posledních dnech života, kdy lze symptomy VTE zvládat paliativní medikací.
K cílům terapie DVT v časné fázi onkologického onemocnění patří úleva od akutních symptomů, prevence šíření trombu, prevence plicní embolie, prevence časné rekurence a snížení mortality. V delším časovém horizontu také zabránit rekurenci a snížit riziko rozvoje posttrombotického syndromu. Zároveň je ale potřeba dlouhodobou antikoagulační léčbu vážit oproti riziku krvácení, což by se mělo promítat do volby délky antikoagulační terapie. V kontextu paliativní péče může být správným postupem i nevyšetřování a neléčení trombózy.
LMWH je u onkologických pacientů první volbou
Volbou číslo jedna v léčbě VTE u onkologických pacientů je LMWH. V akutní fázi (prvních 10 dnů) to kromě LMWH může v určitých případech být i UFH, fondaparinux, rivaroxaban nebo apixaban. V následné fázi do šesti měsíců je doporučeno upřednostňovat LMWH před NOAC, přičemž LMWH je preferován i při riziku GI krvácení. V léčbě delší než šest měsíců by se mělo pokračovat jen v případě neremisního stavu. Riziko rekurence trombózy zůstává pětkrát vyšší než riziko krvácení po 12 měsících, což je častým argumentem pro dlouhodobé pokračování antikoagulace. Frekvence úmrtí na rekurentní trombózu je ve studiích vyšší než na krvácení, ale ve velmi širokém rozptylu. Jako minimum při léčbě CAT a plicní embolie je doporučena půlroční terapie. Zejména u křehkých pacientů v paliativním kontextu vyžaduje rozhodnutí o tom, zda v antikoagulační léčbě dále pokračovat, pečlivé zvážení rizika. V pokročilých stadiích jde o komplexní individuální rozhodnutí. Obecně se doporučuje zvážit ukončení antikoagulace u pacientů na konci života. Nezbytná je pečlivá volba přípravku, přičemž LMWH lze považovat za bezpečnější volbu. Základem pro rozhodnutí by měly být preference pacienta.
Pacienti považují CAT, vzniklé často krátce po diagnóze nádorového onemocnění, za velmi stresující komplikaci. Udávají, že na ni nebyli předem upozorněni, nevěděli, že kombinace otoku dolní končetiny a dušnosti může znamenat plicní embolii. Podle získaných dat se ale nezdá, že by měli výhrady k aplikaci LMWH, naopak ti, kteří již tromboembolii zažili, považují podávání LMWH za bezpečné a dobře snášené. Pokud jde o volbu terapie CAT, pacienti preferují na prvním místě takovou, která bude znamenat nejmenší interference s protinádorovou léčbou, dále pak léčbu s co nejmenším rizikem rekurence trombózy, takovou, která má nejmenší riziko krvácení, a až na posledním místě je pro ně rozhodující aplikační forma.
Podle výsledků britské studie většina pacientů s generalizovaným onemocněním dostává LMWH až do konce života. V terminálním stavu je však významné riziko krvácení. Ačkoli se nelze opřít o EBM, zdá se rozumné v kontextu EOL léčbu LMWH ukončit. „Profylaxe v pokročilých stadiích a na konci života je otázkou, spíše je nedoporučovaná. Terapie tromboembolické nemoci spočívá v užití LMWH, eventuálně UFH, fondaparinuxu a NOAC. Volba přípravku má svá pravidla, přičemž v případě nejistoty, se doporučuje volit LMWH. Zásadní je individuální přístup, sdílené rozhodování a pravidelné přehodnocování,“ shrnul MUDr. Kouba.
Management diabetu u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním
K dalším komorbiditám, s nimiž se onkologové u svých pacientů setkávají velice často, patří diabetes. Jak přistupovat k léčbě diabetu u pacientů v pokročilých stadiích onkologického onemocnění, vysvětlila MUDr. Lucie Sobotková, diabetoložka v Nemocnici Jihlava a zároveň lékařka domácího hospice v Telči.
Diabetiky v tomto kontextu rozdělila do dvou skupin, které je potřeba vnímat odlišně. DM1T a pankreatogenní DM jsou typické absolutním nedostatkem inzulinu a glukagonu. I proto podávání inzulinu ani u pacientů v terminální fázi života nikdy zcela nepřerušujeme, pouze dávky redukujeme. Oproti tomu druhá skupina zahrnující DM2T nebo steroidní DM se projevuje relativním nedostatkem inzulinu, který je dodáván formou perorálních antidiabetik (PAD) a/nebo inzulinoterapie. Hypoglykémie jsou zde méně časté a léčba se v závěru života u těchto pacientů výrazně redukuje, často i zcela vysazuje.
Cíle léčby a přístup k pacientům se u nemocných s různou délkou životní prognózy liší, přičemž přístup je vždy individuální.
Je‑li prognóza v měsících až letech, intervenujeme nejen glykémii, ale věnujeme se i primární a sekundární prevenci mikro‑ a makrovaskulárních komplikací. Součástí každé návštěvy u diabetologa je trvalý důraz na úpravu životního stylu, tedy nekouřit, racionálně se stravovat, udržovat optimální hmotnost a pravidelně se hýbat.
Jinak je tomu v případě prognózy v týdnech až krátkých měsících. „Zde ustupujeme od primární prevence KV komplikací, což může být někdy komunikačně obtížné – pacienti bývají např. fixováni na statiny. Obvykle nadále pokračujeme v sekundární prevenci. Cíle kompenzace glykémie rozvolňujeme, méně nás zajímá glykovaný hemoglobin, který je odrazem toho, co se v těle dělo za poslední tři měsíce. Naší snahou je volnější rozmezí glykémie, 5–15 mmol/l, přičemž trvá požadavek minimalizace hypoglykémií, naopak krátké peaky v hyperglykémii (15–20 mmol/l) pacienta nepoškozují. Inzulinoterapii nastavujeme tak, aby frekvence monitorace glykémie mohla být max. 1–2× denně, abychom pacienta měřením co nejméně obtěžovali,“ vysvětlila MUDr. Sobotková.
V tomto období dochází k úpravě léčby PAD, a to z řady důvodů. U pacientů se objevují potíže s polykáním (metformin) a nežádoucí účinky PAD, které dříve nevadily, mohou být nyní na škodu. Při úpravě antidiabetik lze při vysazování PAD postupovat následovně:
Nejprve je nutné vysadit deriváty sulfonylurey a repaglinid, které zvyšují riziko hypoglykémie. Dalším v řadě je pioglitazon, zvyšující riziko akutního srdečního selhání při retenci tekutin, obdobně metformin, u něhož je všeobecně známé riziko laktátové acidózy při retenci tekutin nebo při dušnosti NYHA III. Tento lék je potřeba vysazovat postupně a nemusí být vysazen úplně. Dále se jedná o injekční/p.o. inkretinová mimetika (semaglutid, dulaglutid), která jsou velmi účinnými antidiabetiky a současně zpomalují kinetiku žaludku, působí anorexii a váhový úbytek, což u pacientů v terminálním stadiu onemocnění není žádoucí. U gliflozinů, které indikují nejen diabetologové a nefrologové, ale stále častěji i kardiologové na léčbu srdečního selhání, je potřeba brát v úvahu, že působí váhový úbytek a je zde i určité riziko ketoacidózy. Z medikace je obvykle snadné je vyřadit. Poslední skupinou jsou gliptiny, které jsou dobře tolerovány, nezpůsobují hypoglykémie a jsou váhově neutrální. Při vysazování stojí na posledním místě, protože vadí nejméně. Užívá‑li pacient i bazální inzulin, doporučuje se nejprve vysadit PAD a až poté redukovat inzulin. Pořadí vysazování se mění v případě vzniku kontraindikací jednotlivých přípravků.
U prognózy ve dnech – u terminálních pacientů je snahou kompenzace bez hyperglykemické a hypoglykemické symptomatologie, pacient může dobře snášet i glykémii mezi 15–20 mmol/l. Cílem je co největší komfort pacienta, proto je vhodné omezit frekvenci kontrol glykémie, obvykle stačí 1× denně až 2× týdně. Pokud je vůbec nějaká léčba potřeba, obvykle se podává bazální inzulinový analog.
Zvláštní situace nastává při léčbě kortikoidy. Ta zvedá glykémie poměrně razantně, ke zvýšení dochází cca po pěti hodinách po podání kortikoidů, zvýšení přetrvává cca 12 hodin a dobíhá i po jejich vysazení ještě zhruba dva dny. Principem je zhoršená citlivost na endogenní i exogenní inzulin. Pokud se rozhodneme pro léčbu, tedy u pacienta s delší životní prognózou, volíme podle MUDr. Sobotkové metformin, třeba i v kombinaci s bazálním inzulinem, eventuálně i prandiálním inzulinem. U pacientů s krátkou životní prognózou zasahujeme pouze symptomaticky.
Jak MUDr. Sobotková shrnula, při léčbě pacientů v závěru života obvykle zjednodušujeme léčbu. Antidiabetika, která omezují chuť k jídlu nebo působí redukci hmotnosti nebo jsou kontraindikována, vysazujeme. U metforminu je potřeba sledovat renální funkce. V případě inzulinoterapie je nejjednodušší podávat bazální inzulin 1× denně v monoterapii. Obecně by kompenzace glykémie měla být taková, aby pacient nebyl symptomatický a zároveň se u něho podařilo omezit diskomfort z měření glykémií.
