Interna vstává jako Fénix z popela

Internisté aktivně vystupují proti tomu, aby jejich obor byl postupně rozebrán jednotlivými subspecializacemi, které z interny vzešly. Z tohoto úsilí by měli profitovat především ti nemocní, již potřebují zkušeného lékaře, který dokáže najednou vyhodnotit několik zdravotních problémů a najít optimální postup.

Česká internistická společnost v polovině května seznámila veřejnost s Národním komplexním programem internistické péče. Jeho cíl je jednoduchý: „Od této iniciativy si slibujeme, že se zlepší péče o české pacienty, především o ty polymorbidní, kteří potřebují skutečně komplexní přístup. Je to takový souhrn, jak by interna mohla a měla vypadat v budoucnosti,“ říká předseda výboru společnosti prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

Program vychází ze stručné analýzy zdravotních a demografických trendů v ČR a určuje místo interny jako oboru. Vlastní část je věnována lůžkové interně, od příjmového oddělení přes standardní lůžka až k jednotkám intenzivní péče. Ambulantní interna pak podle programu slouží především pro polymorbidní komplikované nemocné. Zvláštní část programu je věnována mezioborové spolupráci, vzdělávání a dalšímu rozvoji interny.

„Zatímco v první polovině minulého století interna medicíně kralovala, ke konci 20. století vrcholila snaha o rozebrání oboru osamostatňujícími se specializacemi. Tento vývoj gradoval v devadesátých letech. K pozitivní změně došlo až kolem přelomu tisíciletí. Sice stále vidíme posílení specializací, ale potřeba integrační role interny se naplno projevuje a jsme svědky její renesance.

Tato potřeba roste mimo jiné s tím, jak se prodlužuje střední délka dožití. Polovina osob nad 65 let má tři onemocnění a pětina pět a více onemocnění současně. Zatímco superspecializace se zaměřují na orgán, na konkrétní nemoc, interna se stále zabývá člověkem, celým pacientem,“ uvedl prof. Češka.

Zbytečná démonizace společného lůžkového fondu

Slavnostního vyhlášení programu se zúčastnil i ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. „Na ministerstvu se k podpoře tohoto dokumentu hlásíme, především k té části, která se týká vzdělávání. Klíčové je zachovat společný kmen pro všechny obory z interny vzešlé,“ řekl a dodal: „Druhá věc, asi složitější, je oddémonizování a uvedení do praxe společného lůžkového fondu, tak jak je to všude ve světě. Zejména menší nemocnice by mohly mít společné stanice, kde by leželi například neurologičtí pacienti stejně jako internističtí. Internista by chodil za svými nemocnými a neurolog za svými. Kladlo by to vyšší požadavky na sestry, které musejí být schopné ošetřovat všechny pacienty a dělat dobré zázemí pro lékaře jednotlivých specializací.“ Internisté se v zásadě takovému řešení nebrání, samozřejmě pokud budou zachovány určité podmínky.

„Pozitivum společného lůžkového fondu vidím mimo jiné v tom, že by se jednotlivé odbornosti více potkávaly a žily spolu. Výměna znalostí, a to jak o jednotlivých pacientech, tak o oborech, by byla mnohem méně formální, než když každý pracuje na jiném pavilonu. Striktním oddělením interny od ostatních oborů všichni ztrácíme,“ říká vědecký sekretář České internistické společnosti MUDr. Luboš Kotík, CSc.

Pacientů je dost pro všechny

Pevné postavení interny je podle prof. Češky dáno už pouhým počtem pacientů. „Představa, že všechny nemocné se srdečním selháním budou léčit kardiologové, je lichá. Stejně tak se 400 diabetologů nepostará o bezmála milion českých diabetiků. A to se ještě neptáme, kdo by se měl starat o nemocné s prediabetem, kterých je také několik set tisíc a kteří jsou v téměř srovnatelném kardiovaskulárním riziku jako pacienti s již rozvinutým diabetem.“

Každý obor má podle něj přirozenou tendenci se hlásit ke všemu, je ale dobré si přitom představit, jak bude deklarovaná komplexní péče fungovat v praxi. „Snadno by se mohlo stát, že pacienti budou většinu života trávit objížděním specialistů. Odborná doporučení většinou vydáváme my, kteří pracujeme ve fakultních nemocnicích, a aniž si to vždy uvědomujeme, vycházíme přitom z našich podmínek. Kolegy jiných oborů máme přes chodbu, zobrazovací metody maximálně přes ulici. Bohužel ne vždy máme na paměti, že dobrá polovina pacientů žije v menších městech, kde je dostupnost specializované péče horší. Právě tam ale internista může do značné míry zastoupit– tedy když je rozumný a pozná, kdy je čas poslat pacienta ke specialistovi.“

Prof. Češka zdůraznil, že interna je skutečným základem především nemocniční péče. Má deset tisíc lůžek na 150 pracovištích, ročně je na nich hospitalizováno 400 000 pacientů. „Tady prostě musejí pracovat všeobecně vzdělaní internisté. Má to i své provozní dopady. Není jasné, jak se současná organizace postgraduálního vzdělávání, kde se se specializačním vzděláním začíná hned po promoci, odrazí na možnosti specialistů v jednotlivých oborech interního lékařství vykonávat pohotovostní služby na interním oddělení nebo všeobecná interní konzilia. Řada lékařů například nemůže chodit na interní konzilia, protože mají atestaci rovnou z kardiologie nebo diabetologie. Něco jiného je model, kterému říkám internista plus. Když si všeobecný internista najde nějakou užší oblast, ve které se profiluje, je to jen dobře.“

Neopakujme chyby jiných

Pevná pozice interny je důležitá i z hlediska organizace zdravotnických zařízení. Zde prof. Češka zmínil zkušenost z univerzitní nemocnice v Bernu. Tam na přelomu tisíciletí byla všeobecná interní lůžka postupně nahrazena specializovanými odděleními – kardiologií, gastroenterologií nebo onkologií. Postupně šli cestou specificky zaměřených center – kardiocentrum integrovalo kardiologii a kardiochirurgii, neurocentrum neurologii a neurochirurgii, břišní chirurgie byla úzce propojená s gastroenterologií. „Pak ale zjistili, že jim chybí jediné – pacienti. Lékaři v terénu nevěděli, kam jejich typičtí polymorbidní pacienti v takto uspořádané nemocnici patří, a tak je referovali jinam. Prestižní nemocnice najednou měla obložnost menší než třicet procent. Dopadlo to tak, že všeobecná interna v Bernu opět posílila a kolem ní jsou navázány další obory. Je otázkou, zda bychom měli sami projít všechny cesty, kterými před námi prošli jiní, a opakovat stejné chyby.“

Interna má obrovský prostor u těch nejčastějších nemocí, ale i na druhé straně spektra – u vzácných onemocnění. „Zde je úloha internisty především v diagnostice. Když přichází pacient s nespecifickými příznaky, diferenciální diagnózu může udělat široce zaměřený internista, který není specializován na orgán nebo konkrétní chorobu. Interna je páteřním oborem každého zdravotnického systému, když se jako internisté budeme něčemu soustředěně věnovat, máme sílu reálně věci posunout dopředu. Vzácných onemocnění je šest až osm tisíc – a u většiny z nich je interní lékařství nějakým způsobem dotčeno,“ vysvětluje prof. Češka.

Primárním cílem programu podle internistů není získat nějaké dodatečné peníze. Může ale prostředky ušetřit. „Pokud pacient navštíví pět superspecialistů, péče může být také dražší, než když o něj pečuje jen jeden lékař internista. Nehledě na to, že mnohdy lékaři o sobě navzájem nevědí a pacient pak přichází s třemi přípravky se stejnou účinnou látkou,“ popisuje prof. Češka.

Přesto by internisté stáli o narovnání některých úhradových mechanismů, které jejich obor znevýhodňují. Interna patří mezi levnější obory, to je však dáno především hlubokým podceněním kvalifikované odborné práce. „Interna až na výjimky nemá žádné dobře hrazené instrumentální výkony. Z hlediska toho, jak je nastaven současný systém plateb, je v nevýhodě. Jiné obory a specializace se snaží vyhradit si konkrétní výkony, aby je směli dělat jenom oni. Takto nastavený sazebník vede k tomu, že lékaři indikují spoustu pomocných vyšetření i tam, kde by jim mohl stačit klinický úsudek a zkušenost. Internista si dost často vystačí jen se svou hlavou, potřebovali bychom, aby se ta hlava lépe platila,“ vysvětluje MUDr. Kotík.

To, co internistům dále vadí, je tzv. časová unifikace, kterou přinesla nová úhradová vyhláška. Podle ní mají všechny na obory na vyšetření, ať už cílené, nebo komplexní, stejnou dobu. „My argumentujeme tím, že interna by měla mít čas delší – většinou vyhodnocujeme několik onemocnění najednou, naši pacienti jsou až na výjimky starší, potřebují tedy delší prostor na to, aby popsali své obtíže. Pokoušeli jsme se komisi pro kultivaci sazebníku výkonů, ve které bohužel nesedí žádný internista, přesvědčit, aby zjednala zpětnou nápravu. Zatím se nám to nepodařilo, budeme se však snažit prosadit jinou formu kompenzace tohoto časového zkrácení. Předběžně nám byla dána určitá naděje, že by se k našim argumentům mělo přihlédnout,“ dodává MUDr. Kotík.

ŘEKLI O INTERNĚ

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

ministr zdravotnictví

Způsob, jakým je v některých aspektech strukturováno české zdravotnictví, se dá přiblížit jedním starým vtipem: Jak se dělí klobouky? Na plstěné, zelené a čepice. Podobnou logiku někdy má vymezení pole působnosti mezi jednotlivými odbornostmi. Interna, a kromě ní snad ještě praktické lékařství a všeobecná chirurgie, naopak hrají integrační roli. Já jako radiolog kolegy internisty dokážu pochopit, také jsme zažívali situaci, kdy lékař má pocit, že mu jeho obor někdo „bere“ – my jsme to viděli třeba na tom, jak ostatní odbornosti absorbovaly sonografické vyšetřování. Je přirozené, že od určité velikosti má každá organizace tendenci začít se dělit. Zdravotnictví je obrovskou organizací, a tak není výjimkou. Jednotlivé vydělené části pak začínají žít vlastním životem a ohraničovat se. Úkolem managementu je pečovat o průchodnost těchto hranic – jinak se systém rozpadne. Jedním z nejdůležitějších spojů je vzdělávání – a to je také prostor, kde ministerstvo zdravotnictví může zasáhnout. Jednotlivé obory mají obrovskou přirozenou sílu se ze základu vytrhávat a své lidi příliš úzce a příliš brzy specializovat. A právě vzdělávání je nástrojem, díky kterému můžeme udržet pole subspecializací v rozumné míře.

MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Můj postoj k interně je dán už tím, že sám jsem internistou – podle mě je její postavení naprosto nezastupitelné. Jsem tedy mimo jiné citlivý na zásahy do úhrad interní péče. Dopad poslední úhradové vyhlášky je hlavně u položky cílené vyšetření internistou, kde dochází ke zkrácení času ze čtyřiceti minut na třicet, tím pádem je zkrácena i cena výkonu o 25 %. Jde tedy o snížení jednotkové ceny práce internisty. Takto si podporu interny nepředstavuji. Při štěpení oborů, ke kterému dochází, se vždy musíme dívat, zda je to skutečně v zájmu pacientů, anebo někoho jiného – nejčastěji úzké skupiny odborníků, kteří si jednoduše kolíkují své teritorium. Vymezí si tak výkony, které mohou provádět jen oni, léky, které mohou předepisovat jen oni. Z jejich pohledu je to legitimní, z pohledu pacienta je to špatně. Z mého pohledu bylo zásadní chybou, kterou jen pomalu napravujeme, rozbití fungujícího dvouatestačního systému postgraduálního vzdělávání. Tento krok jsme udělali úplně zbytečně, aniž by to po nás Evropská unie chtěla. Postihlo to nejen internu, ale na druhé straně i řadu vysoce specializovaných oborů, které jsou nyní na vyhynutí. Absolventi mají dost zdravého rozumu, aby svou kariéru od samého začátku nespojovali jen s úzce využitelnou specializací. Nechtějí být fachidioty, chtějí být lékaři. Já osobně si nedovedu představit kvalitního diabetologa, nefrologa, ale i kardiologa nebo angiologa, pokud by zároveň nebyl kvalitním internistou. Žádný kardiak, snad až na výjimky, není nemocný jedné nemoci. Základem lůžkové péče je interní oddělení okresní nemocnice. Tam se zjistí, co pacientovi je, zda jej mohou léčit tam, anebo zda potřebuje specializovanou péči. Pokud si necháme internu rozebrat, tak se do ní nebude nikdo hlásit a nebude mít kdo na interním oddělení sloužit. Už nyní je nedostatek lékařů, kteří by mohli legálně pracovat jako primáři interních oddělení. Všichni si udělali další specializace a chybí jim praxe v základním interním oboru. Ze všech těchto a mnoha dalších důvodů jsem velmi rád, že Česká internistická společnost začala aktivně svůj obor bránit. Česká lékařská komora ji v tom samozřejmě podporuje.

MUDr. Luboš Kotík, CSc.,

vědecký sekretář České internistické společnosti

Někdy je těžké pacientům vůbec vysvětlit, kdo to internista je a co od něj mohou očekávat – u kardiologů nebo diabetologů tento problém není. Pomáhám si přirovnáním k atletickému desetiboji. Od desetibojaře nikdo neočekává světový rekord, ale musí velmi slušně zvládnout všech deset disciplín. Internista je v podobné roli. A pokud v některé situaci nestačí skočit do výšky 215 cm, ale z nějakého důvodu je zapotřebí skočit 235 cm, je žádoucí, aby nastoupil specialista výškař – v našem případě třeba intervenční kardiolog. Nejsme vidět v televizi, nemáme prioritní výkony, kdy nějaký katetr použijeme poprvé v Evropě nebo na světě. Umíme ale všechny disciplíny do určité, velmi solidní úrovně, a co je důležitější – umíme je propojit. Já osobně mám možnost přímého srovnání, jsem internista a zároveň jsem kardiolog, dělal jsem i invazivní kardiologii. Mám ambulanci kardiologickou a interní. Jednoznačně vidím rozdíl mezi těmito dvěma oblastmi mé činnosti. Když přijde kardiologický pacient, většinou si vystačím s relativně jednoduchým algoritmem. Vyšetření typického interního pacienta proti tomu bývá úplná detektivka. Přijde s tím, že je unavený, a je na mně, abych zjistil proč. Podle mě je interna mnohem přemýšlivější obor, je však také méně agresivní při svém prosazování. Ne nadarmo se říká, že internista jde po chodbě při zdi, kdežto kardiolog středem. Jsme prostě jiná mentalita.

Zdroj: Medical Tribune