Interaktivní konference praktiků v předvečer WONCA
Jarní interaktivní konference, kterou letos (12. až 14. dubna) již posedmé uspořádala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, je v České republice ojedinělým vzdělávacím projektem určeným pro praktické lékaře. Jeho přitažlivost je dána hlavně tím, že přednášky významných českých odborníků jsou doplněny o interaktivní část, při níž mohou účastníci pomocí hlasovacího zařízení vyjádřit svůj názor na odborná témata, spolupráci se specialisty či preskripční zvyklosti. Podobně jako v minulých letech mohli i v letošním roce účastníci konference využívat konferenčního zázemí Slovanského domu v Praze.
Atraktivita letošního ročníku byla umocněna lehce „předstartovní“ atmosférou, protože Jarní interaktivní konference se konala prakticky v předvečer nejvýznamnější akce praktických lékařů v letošním roce, a to Světové konference praktických lékařů WONCA 2013, kterou Kongresové centrum Praha hostí 25. až 29. června. Na rozdíl od světového kongresu, který se zaměřuje na „celosvětová“ témata rozvoje praktického lékařství, se Jarní interaktivní konference zabývala „domácími“ tématy a problémy léčebně preventivní péče. Podle doc. MUDr. Svatopluka Býmy, CSc., je takovým příkladem pokračující omezování možností léčebně preventivní péče ze strany SÚKL. Představitelé SVL se však podle jeho slov při jednáních na SÚKL i MZ snaží tyto snahy mírnit tak, aby praktičtí lékaři mohli svým pacientům poskytovat co nejširší péči. Určitých pokroků bylo naopak dosaženo ve specializačním vzdělávání, kdy se podařilo prosadit navýšení počtu rezidenčních míst a zvýšení dotace.
Odborný program konference byl v letošním roce zaměřený zejména na polymorbidní pacienty a jejich kombinovanou terapii. Z tohoto pohledu byla pozornost upřena hlavně na revmatologii, hypertenzi, deprese, onemocnění GIT, chronické plicní infekce, asthma bronchiale a CHOPN.
Na programu byly také interaktivní přednášky týkající se problematiky očkování, ICHS, obezity a změn sexuálního života v naší populaci. Odborný program se věnoval rovněž novinkám v antikoagulační léčbě, ale i softwarové problematice zejména ve vztahu k e‑preskripci.
Diabetes v ordinaci praktického lékaře
Chybět nemohl ani blok věnovaný komplexní terapii diabetu v primární péči. V únoru 2013 totiž vyšel aktualizovaný doporučený postup péče o pacienty s diabetes mellitus pro všeobecné praktické lékaře, a proto se MUDr. Igor Karen ve své přednášce soustředil na připomenutí toho, co by nově mělo být obsahem dispenzární prohlídky. Připomněl, že problematiku diabetu nelze zúžit jen na posuzování glykémií a glykovaného hemoglobinu, ale že je nutné pátrat po dalších přidružených onemocněních, jež je nutné souběžně léčit. Týká se to zejména arteriální hypertenze, dyslipidémie, obezity, ale eliminovat by se měly i další rizikové faktory, popř. nezapomínat na možnost bariatrického řešení obezity bandáží žaludku.
Vlastní cíle léčby diabetu musejí být vždy stanoveny individuálně se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených nemocí. Podle výše individuálního rizika (sklon k hypoglykémiím a přítomnost dalších komplikací) by měly být přizpůsobeny i cílové hodnoty. Diabetiky s nízkým rizikem je možné podle MUDr. Karena vést k těsnější kompenzaci (HbA1c do 45 mmol/mol), kdežto diabetici s vyšším rizikem mohou mít cílové hodnoty HbA1c v pásmu mezi 55 až 65 mmol/mol dle klasifikace IFCC.
Novinkou v aktualizovaných doporučeních je podrobnější vyšetření ledvinových funkcí u všech pacientů, dokonce u některých je vhodné zvážit provést toto vyšetření (eGFR) dvakrát ročně, zejména u pacientů nad 65 let věku či u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 60 ml/min, neboť při snížené eGFR a současném podávání metforminu hrozí laktátová acidóza. Z dalších vyšetření krve jsou zde rozšířeny biochemické parametry o vyšetření urey a dále AST, GMT. Provádění monitoringu jaterních testů je z více důvodů, a to zejména pro zjištění ev. jaterního poškození například při alkoholismu či při jaterní fibróze, cirhóze nebo dalších jaterních onemocněních, kdy je metformin kontraindikován.
Naopak v dispenzární prohlídce byla upravena povinnost monitoringu lipidového spektra u léčených pacientů s dyslipidémií z dvakrát ročně na jednou ročně, a rovněž byla vypuštěna povinnost kultivačního vyšetření moči.
Základem dg. u postižení kloubů – anamnéza a fyzikální vyšetření
Se zájmem se setkal také blok věnovaný spolupráci praktického lékaře a revmatologa. O významu včasné diagnostiky revmatických onemocnění v něm hovořili doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., a MUDr. Šárka Forejtová z Revmatologického ústavu Praha. Bolest zad je problém, který musejí praktičtí lékaři ve svých ordinacích často řešit. Její příčiny mohou být různé, ale na zánětlivou etiologii by měli lékaři podle doc. Seiferta pomýšlet vždy, pokud se začátek bolestí vyskytuje v mládí a bolest je spíše stálá, progredující a převážně noční. Také tehdy, pokud má pacient omezení hybnosti páteře a celkové příznaky, jako jsou únava, nechutenství a teploty. V tom případě je třeba vyloučit přítomnost ankylozující spondylartritidy (Bechtěrevovy choroby). Dalším významným systémovým revmatologickým onemocněním je revmatoidní artritida (RA), která je charakterizovaná zánětem kloubů, jenž může být doprovázen dalšími mimokloubními projevy. Neléčená RA vede nejen k výraznému funkčnímu omezení nemocných a snížení jejich kvality života, ale i vyšší mortalitě v důsledku kardiovaskulárních komplikací. „Urgentní vyšetření revmatologem je indikováno u nemocných s otokem alespoň tří kloubů s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarsofalangeálních kloubů (lze ověřit testem příčného stisku) a ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut. Při suspektní diagnóze laboratorní ani RTG vyšetření před konzultací s revmatologem není nutné. Před vyšetřením specialistou se nedoporučuje zahajovat léčbu DMARDs ani glukokortikoidy. K symptomatické úlevě je možné podávat NSA,“ doplňuje doc. Seifert.
Jak se orientovat v etiologii pacientových kloubních potíží? U pacienta s bolestí kloubu je třeba určit, zda se jedná o bolest zánětlivou nebo nezánětlivou. „Při zánětlivém charakteru bolesti je maximum potíží ráno, zduřené jsou měkké tkáně, někdy může být zarudnutí či proteplení a ranní ztuhlost je výrazná. Taková bolest je typická u revmatoidní artritidy či dny. Při nezánětlivém původu potíží, typicky u osteoartrózy, mají pacienti větší bolesti večer, bývá zduřena kost, nikoli měkké tkáně, není přítomno zarudnutí ani proteplení a ranní ztuhlost je krátkodobá,“ říká MUDr. Forejtová a dodává, že je také nutné rozlišovat, zda se jedná o postižení kloubní či mimokloubní. V prvním případě je podle MUDr. Forejtové bolest typicky difuzní a hluboká, projevuje se při aktivním i pasivním pohybu ve všech rovinách a často bývá doprovázena otokem. Naproti tomu u mimokloubního postižení má bolest spíše bodový charakter, projevuje se při aktivním pohybu jen v některých rovinách a málokdy je doprovázena otokem. Dalším dělením je délka trvání potíží. Příčinou akutních potíží (do šesti týdnů) může být virová či septická artritida, dna, úraz, relaxující polychondritida. Chronické (více než šest týdnů trvající) potíže jsou naopak typické pro revmatoidní artritidu, osteoartrózu, systémový lupus erythematodes, fibromyalgii a hemochromatózu.
Zdroj: Medical Tribune